经皮主动脉内气囊反搏治疗-心血管课件ppt课件.ppt

经皮主动脉内气囊反搏治疗 山东大学齐鲁医院心内科李大庆 概述适应症操作监测并发症脱机 IABP 经皮主动脉内气囊反搏 Intra aorticBalloonPump 简称IABP 是在主动脉内放置一条特制的气囊导管 通过电子及气源系统控制 令气囊在心脏舒张期充气 收缩期排气 使主动脉内舒张压升高 收缩压下降 从而达到增加冠状动脉供血和减轻心脏后负荷的目的 是目前临床最常用的左室机械辅助设备 气囊反搏和临时起搏是AMI及PCI治疗最有效的两项辅助技术 1953年Kantrowitz等发现 适当降低收缩压力 增加舒张压 可使冠脉血流量增加22 53 1962年Mouloponlns研制并完善了主动脉内气囊 1968年Kantrowitz首先报道临床成功应用IABP抢救一例心源性休克患者 引起医学界关注 1973年Buckley报道26例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外循环机患者应用IABP后22例安全撤机 1978年国际心血管外科会议对IABP在抢救危重病人的价值予以肯定 开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出量综合征 及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助 一些医学中心已把它作为手术室 复苏室及冠心病监护室的常规设备 IABP历史 气囊充气发生在舒张早期 主动脉瓣刚刚关闭的时刻 使主动脉内舒张压增高 提高了冠状动脉的灌注压 改善了脑和肾脏的血供 气囊充气 气囊排空发生在舒张末期 主动脉瓣开放前的瞬间 减低了心脏的氧耗 使左室的每博排血量和射血分数增高 气囊放气 反搏治疗产生的生理效应 LV压力收缩压舒张末压 左心室容积每搏工作壁张力 血流冠脉血流心排肾动脉血流 动脉血压心脏收缩期心脏舒张期 Maccioli GA etal JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June 2 3 365 373 心脏后负荷前负荷 反搏治疗的基本效果 MVO2 供给 需求 球囊充气 球囊放气 概述适应症操作监测并发症脱机 IABP IABP临床应用指征 心脏指数 CI 2 0L m min 动脉收缩压 12kPa 90mmHg 左房压 LAP 2 67kPa 20mmHg 右房压 RAP 或中心静脉压 CVP 2kPa 15mmHg 尿量 0 5ml kg h 末梢循环差 体循环阻力 SVR 1800达因 s cm 3 联合应用两种以上升压药且效果不佳者 严重的心肌缺血 顽固性心律失常 心脏手术后心肌收缩无力 不能脱离CPB者 急性心肌梗死后心源性休克经常规药物治疗无效的病人中约75 用IABP治疗后血流动力学得到明显改善 有作者认为IABP可限制梗死范围的扩展 顽固性心绞痛不稳定顽固性心绞痛在24小时内不能缓解者 或考虑心肌梗死范围继续扩展者缺血性心律失常药物难以纠正的顽固性室性心律失常 如频发室性早搏 室性心动过速等 IABP可降低心律失常的发生 顽固性心力衰竭严重左室功能不全的病人 左室舒张末亚 20mmHg 如反复出现左心衰竭 可应用IABP辅助使之改善 心肌梗死后严重并发症如室间隔穿孔 乳头肌或腱索断裂之二尖瓣重度返流 较大的室壁瘤等 均可造成血流动力学不稳定 IABP辅助可稳定左心功能 高风险冠心病患者PCI术前术后提供心脏支持 IABP适应症 IABP适应症 高危心脏病人行其他外科手术时的支持心脏手术围手术期的应用 1 心功能IV级 NYHA 的瓣膜手术 LVEF 0 3的CABG病人术前心功能的支持 2 心脏手术后左心衰竭不能脱离体外循环者 CPB 3 术中术后急性心肌梗死 心内膜下心肌缺血 严重心律失常 4 术后重度心排出量综合症 lcos 用药物治疗不佳者左心辅助或心脏移植的病人辅助前 后的过渡性支持感染性休克 烧伤休克及其他低心排出量的情况 绝对禁忌症显著的主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层或主动脉窦瘤破裂 相对禁忌症脑出血 严重的出血倾向者 心脏畸形矫正不满意者 无手术指征的晚期心脏病患者 恶性肿瘤 重要脏器的晚期疾病 周围动脉的疾病 动脉导管未闭 心率超过120次 分或期前收缩频发者 最好先纠正心律 血压过高 170 120mmHg者应先控制血压 然后反搏 IABP 禁忌症 IABP临床研究 AMI伴心源性休克 Stomel R etal Chest1994 105 4 997 1002 IABP临床研究 AMI伴心源性休克 Stomel R etal Chest1994 105 4 997 1002 IABP临床研究 高危患者冠脉旁路术前使用 52名病人被随机分为3组GroupI n 13 在外科手术前1天使用IABPGroupII n 19 在外科手术前1 2小时使用IABPGroupIII n 20 在外科手术前不使用IABP Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP临床研究 高危患者冠脉旁路术前使用 Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP临床研究 高危患者冠脉旁路术前使用 平均在ICU停留时间 天 p 0 004 第一组 IABP 第二组无IABP Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP临床研究 高危患者PTCA术前使用 20 1 15 IABP临床研究 用于心源性休克的治疗 Hudson MP etal PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions November1999 ACC AHARecommendationsforIntra aorticBalloonCounterpulsation Invirtuallyallshock managementstrategiesinwhichcounterpulsationisusedtoday itactsasastabilizingdeviceorbridgetofacilitatediagnosticangiographyandrevascularization ACC AHAGuidelines JACCVol 28 No 51996 1328 428 概述适应症操作监测并发症脱机 IABP 打开电源 气瓶连接心电图 血压 充气管道 并确认机器工作正常选择合适的球囊股动脉穿刺并置入球囊 连至反搏机器按ASIST STANDBY键开始自动充气和反搏工作微调充放气时相使波形满意 打开电源 气瓶 Pressuremonitoringthroughthecentrallumen Y fitting Infusionbag Pressuremaintainedat300mmHg ContinuousflushingDevice PressureTubing240cmmax ToluerconnectiononBalloonPump 连接充气管道 确认机器工作正常 随着材料和工艺的不断改进 IABP导管越来越小型化 目前临床上已经可以通过8F鞘管置入IABP 多数情况下还可以不经鞘管而直接置入IABP 多数球囊导管具有两个腔 即中央腔和外围腔 中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全置入 并在IABP置入后连续监测动脉压 外周腔是氦气进出球囊的通道 气囊导管的选择要求气囊充气后阻塞主动脉管腔的90 一95 气囊容积等于或稍高于心脏每搏量的50 如气囊太小 充气时主动脉根部的压力上升不足 会减低辅助效果 气囊太大 充气时扩张不足 或对主动脉壁压力太大造成损饬 亦会影响反搏效果 选择合适的球囊 50 cc 40 34 25 cc cc cc 183cm 163 183cm 152 163cm 152cm 在X线透视下或床边完成 选取股动脉搏动明显侧下肢作为置入侧 腹股沟区皮肤消毒铺巾 局部麻醉 在距腹股沟韧带下约2 3cm处作为穿刺点 穿刺针穿入股动脉 回血满意后 送入引导钢丝 退出穿刺针 采用包装内提供的扩张装置进行预扩张 不选用刀片对皮肤创口进行扩展 以免IABP置入后局部渗血严重 然后沿钢丝置入鞘管或者不用鞘管直接沿钢丝送入IABP球囊 股动脉穿刺及IABP置入 在X线下 使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右 鞘管在体内宜保留约12cm以免阻碍气囊张开 在无X线情况下 在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度 方法是从胸壁上的胸骨角测至脐 再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤 二者距离之和便是球囊置入深度 应在手术后立即拍床旁胸片 确保球囊位置满意 固定鞘管和气囊导管 以三通接头将导管体外端与反搏仪安全盘连接 便可开始气囊充气和反搏 股动脉穿刺及IABP置入 A 尽量使用一个小角度穿刺 小于450 B 只能使用Datascope提供的0 020 导丝 IABP置入注意事项 C 小步推进球囊导管 小于3cm D 如怀疑导管扭折 可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置 IABP置入注意事项 E 球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处 第二 三肋骨之间 球囊尾端应在肾动脉之上F 大多数情况下提倡无鞘穿刺 这样可有效地减少病人下肢缺血并发症的机率 当无鞘穿刺无法成功 可以再改用有鞘穿刺 IABP置入注意事项 气囊充排气时间 适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作 充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后 主动脉压力曲线重博波部位 排气应控制在主动脉瓣开放前 主动脉舒张压的波谷 IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相 但治疗过程中仍需进行手工细调 IABP治疗时反搏参数的调节 心电图及血压波形 心室除极 等容收缩 左室压超过主动脉压 反搏治疗时动脉波形变化 时相错位 充气过早 时相错位 充气过晚 时相错位 放气过早 时相错位 放气过晚 概述适应症操作监测并发症脱机 IABP 气囊导管位置监测观察屏幕记录数据管道冲洗及抗凝故障报警排除病人体位及穿刺肢体护理反搏期间的其他综合治疗 气囊导管位置监测 气囊应位于左锁骨下动脉与肾动脉之间 胸部X线照片可见导管尖端位于主动脉结上方 约第四后肋间 气囊位置过高 可阻塞左锁骨下动脉开口 影响左上肢供血 气囊位置过低 可阻塞肾动脉 影响肾灌注造成急性肾功能衰竭 发现气囊位置不正确 应立即予以调整 患者宜取平卧位 床头不宜高于30度 以避免导管扭曲或脱出 观察屏幕记录数据 触发方式的选择 IABP时 最常用的触发方式是选取心电触发 因R波电压较高 易于触发 且心电触发时气囊的工作由R波触发 使其工作时相与心脏收缩和舒张同步 避免与心搏相抵触 如心电波形显示不清晰或R波电压太低不能触发时 可选用压力触发方式 根据病人的情况 还可选择起搏触发或内触发的方式 但临床较少使用 反搏过程心电的监测 应选取R波高 T波低的导联以便于反搏的触发 保证信号稳定 避免误触发 IABP时心率维持在60一130次 分为宜 心率太快时反搏效果可受影响 血压监测 血压的高低可直接反映IABP的治疗效果 可用桡动脉穿刺测压或通过双腔气囊导管的中心腔将压力波形由换能器转到反搏仪的显示屏上监测 监测 触发方式及心电图 血压 血流动力学 血流动力学的监测 主要监测的项目有LAP RAP CVP 心输出量CO CI 肺毛细血管楔压 PCWP 等 可通过留置在病人左 右房及肺动脉的Swan Ganz导管进行监测 以评估心功能的恢复 了解IABP效果及指导调整IABP治疗 调整恰当的反搏时相调整正确的反搏时相是使IABP获得最佳辅助效果的重要因素 调整充气放气时相最佳显示是1 2反搏频率时 在进行反搏时可先将频率调至1 2 调好充气放气时相后再调回预期的辅助频率进行工作 监测 触发方式及心电图 血压 血流动力学 为了预防导管或气囊表面形成血栓 并使血流能较顺利通过置入导管的股动脉 防止肢体缺血 应给予适当的抗凝治疗 插管之前未用肝素的患者通过静脉 动脉注射肝素1mg kg 以后每隔4 6小时补充肝素0 5mg kg 或者持续静脉泵入肝素2 4mg h 插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素 目前低分子肝素普遍用于临床 可代替肝素 如速避凝用量为0 4ml 7500u 皮下或肌肉注射 每日一次 低公斤体重人可用0 3ml d 高凝状态的病人可每日用药两次 中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保证压力监测准确抗凝期间的监测 多以监测全血激活凝血时间 ACT 为标准 要求在IABP期间ACT维持在170 200分或ACT 30 50 术前值 因气囊使用的聚氨酯材料与血液相容性好 不易形成血栓 对外科术后出血较多或未拔除胸腔引流管的病人 亦有作者认为可用低分子右旋糖酐抗凝 其用量为20ml h 静脉持续滴注 管道冲洗与抗凝 常见报警 触发丢失重新布置电极 选择其他导联 导管打折调整导管位置血压波形低平冲洗中央腔 重新调零 患者应保持平卧位或小于30度的半卧位 穿刺侧下肢伸直避免屈膝屈髋 防止导管打折反搏时间较长的患者应该上气垫床预防压疮发生穿刺远端肢体要定时按摩防止静脉血栓形成注意观察穿刺肢体的颜色温度穿刺点每天消毒更换敷料 体位及局部护理 在IABP期间 必须注意对病人的综合治疗 使病人在药物和IABP的联合治疗下得以更快的恢复 补充血容量调整水电解质平衡在IABP时 补足血容量 提高血清蛋白至正常水平 可维持机体正常的渗透压 减少组织水肿 对术后组织间隙水潴留的病人在提高血清蛋白的同时要适当利尿 逐渐消除组织水肿 利尿时要注意电解质平衡 尤其要预防低钾 低镁 低钙的发生 应及时纠正电解质紊乱以免发生心律失常 纠正酸中毒由于病人多数存在低心排出量综合征 组织灌注不良 易发生酸中毒 特别常见于术后早期低体温的病人 应通过血气分析监测病人的呼吸状态及酸碱平衡 调整呼吸机纠正呼吸性酸中毒 补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒 反搏期间的其他综合治疗 纠正心律失常心率过快 心动过缓 心律不齐均可影响反搏效果 应及时使用抗心律失常药物 调整心律及心率在正常范围 可根据病情选用洋地黄类 利多卡因 阻滞剂等 对心动过缓药物不能纠正者可安装心脏起搏器 调整至预期的心率以获得良好的反搏效果 使用正性肌力药物和扩血管药病人心功能不稳定时 应用血管活性药物可帮助维持血压及血管张力 有助于IABP治疗 待血流动力学渐趋稳定 可逐减血管活性药物 IABP的病人均为危重病人 术前就可能已应用血管活性药物 因此在撤离IABP时 应维持少量正性肌力药或扩血管药 待病情稳定后再停用这些药物 以免出现病情反复 反搏期间的其他综合治疗 概述适应症操作监测并发症脱机 IABP IABP为一种有创的介入性辅助治疗措施 其并发症大多与血管有关 Meharwal报道911例CABG病人应用IABP的并发症发生率为11 7 阜外医院报道132例应用IABP病人的血管性并发症发生率为6 8 广东省心血管病研究所报道329例应用IABP病人 与血管相关的并发症为6 1 MarieClaudeMaurice Editorialcomment Cath43 336 337 CostofHospitalization 并发症与预后 LocalComplications MarieClaudeMaurice Editorialcomment Cath43 336 337 气囊大小与并发症 4 3mm4 8mm6 4mm ofNormalFlow8Fr IABcatheter82 89399 69 5Fr IABcatheter37 980 198 4 ASAIOJournalNov Dec1998 Vesselsize 无鞘穿刺 气囊大小 穿刺方法对血流的影响 气囊大小 穿刺方法对血流的影响 下肢缺血出血气囊导管置入困难动脉壁损伤和夹层气囊破裂感染血小板减少神经系统并发症 DatascopeCorp IABP常见并发症 下肢缺血是经股动脉行IABP术最常见的并发症 发生率为5 26 7 原因 动脉硬化 血管痉挛 气囊导管太粗 股动脉细小 血栓形成 或粥样硬化斑块脱落等因素致下肢动脉栓塞 低血压引起肢体灌注不良也可发生下肢缺血 严重者可致患侧肢体坏死 1997年Busch随访472例IABP病人 有18 6 插管侧下肢出现间歇性跛行 有作者报道 置入12F气囊导管 下肢缺血发生率可达36 10 5F以下的导管此并发症为8 10 如使用8F以下导管则可避免下肢缺血 使用无鞘气囊导管更可减少下肢缺血的发生 症状 缺血肢体颜色苍白 重者甚至紫绀 变凉 足背动脉搏动微弱或消失 可出现疼痛或肌肉痉挛等症状 IABP的并发症 下肢缺血 防治措施 1 选择搏动好的一侧股动脉 选择大小合适的气囊导管 2 在反搏期间 要密切观察下肢的颜色 温度及足背动脉的搏动 及时了解血供情况 注意肢体保暖 3 要给予恰当抗凝避免血栓形成 4 反搏过程不能让导管静止停留于体内 以免气囊表面血栓形成 使用3 1反搏持续时间要求 30分钟 可转回1 1或2 1反搏10 15分后再予3 1反搏交替 5 撤离IABP时要压迫双侧股动脉并从穿刺口喷出少量血以防止下肢动脉造成栓塞 6 反搏过程或撤离IABP时发现下肢栓塞 应立即行血栓取出术 一般可用5FFogarty气囊导管将栓子拉出 如血栓不能拉出 可行搭桥术以重建患侧下肢的血运 不能停反搏者则应尽快在对侧股动脉重新置入IABP继续反搏 同时将患侧IABP撤离 如下肢因缺血严重肿胀 可行筋膜切开术减压 如下肢已坏死 则需行截肢术以挽救病人生命 下肢缺血 IABP的并发症 轻者如伤口渗血 局部血肿 重者可因为穿破大动脉而发生大出血 甚至危及生命 原因 动脉穿刺时损伤股动脉及其分支 撤离IABP时压迫不足 尤其在抗凝状态下 穿刺或插入气囊时不慎穿破股动脉或腹主动脉 临床表现 局部出血可表现为股动脉切开处渗血或穿刺口周围血肿形成 血肿范围大者可波及会阴部 腹腔内出血往往在出血初期不易发现 待出现失血性休克时 则可有血压下降 心率加快 四肢冷等休克症状 防治措施 切口渗血时更换敷料并稍加压即可 撤离IABP时应局部压迫30分钟 并加压包扎 如穿破腹腔内大血管 须外科开腹止血 出血量多时应适当输血 出血 IABP的并发症 气囊导管置入困难 原因 动脉粥样硬化导致血管腔变窄 动脉扭曲 动脉痉挛等均可造成插入困难 体重轻的女病人 儿童或老年人是高危人群 防治措施股动脉细小的病人应尽量选用小型号的导管 可在X线指引下进管 必要时请外科股动脉切开法借助人造血管置入气囊导管 如股动脉粥样斑块太多 动脉腔内狭窄无法经由股动脉插管者可改行经胸升主动脉插管 适用于开胸手术的外科病人 或腹主动脉插管 IABP的并发症 动脉壁损伤和夹层 原因 包括动脉粥样硬化斑块使动脉腔狭窄或内膜层凹凸不平 动脉扭曲 患者因严重心衰不能平卧造成动脉形成角度 插管时用力不当 Richenbacher报道 IABP置入引起主动脉夹层发生率低于5 但一旦发生 患者多不能存活 症状 气囊导管误入夹层而撕裂不明显者 很少血液进入夹层 气囊仍可进行反搏 临床上亦难以发现 如夹层继续撕裂 血液进入夹层 则反搏时可表现为气囊充气不足 病人可有胸部剧痛感 如动脉瘤压迫重要脏器的动脉开口 可引起缺血 压迫肠系膜动脉可引起腹腔内脏器缺血致腹痛不适 压迫肾动脉可致肾缺血出现急性肾功能衰竭等 防治措施动脉穿刺时要确保穿刺针在动脉腔内才送入引导钢丝 如送入导管遇有阻力可稍稍改变导管尖角度轻轻送入 切忌粗暴用力 可重新穿刺进管 或采取对侧股动脉进管 也可在X线指引下进管 以避免误人夹层 如怀疑导管进入夹层 应尽快动脉造影证实 若置入夹层内则立即撒出导管 如造成重要脏器缺血则要作紧急外科手术处理 IABP的并发症 气囊破裂 原因 动脉粥样硬化斑块划伤是主要原因 另外包括导管位置不当引起曲折 如导管进入锁骨下动脉 气囊部分在鞘管等 Nishida报道2803例IABP病人 气囊破裂发生率为1 7 临床表现 发现导管腔内有血液应考虑 目前的IABP机会自动将气体抽出并停止反搏 防治措施 体重轻者宜选用较小型号气囊导管以降低气囊破裂的发生率 气囊导管应用前切勿接触硬物以防刺破 送入气囊导管至正确位置后鞘管稍退出 在体内保留12cm左右 以保证气囊能完全张开 如发生气囊漏气 应即将病人头位降低30度 以免氦气进入脑部造成气栓 并立即拔出气囊导管 否则由破裂口进入气囊的血液凝固后气囊不能回缩而无法拔出 需行动脉切开取出气囊 IABP的并发症 感染 因置入IABP引起的感染 经皮穿刺法较少发生 股动脉切开置入法因伤口较大及操作较复杂而较易发生 原因 无菌操作不严格 器械用品消毒不彻底或污染 手术过程切口及周围污染 伤口换药不及时及病人情况差 抵抗力弱等因素均可导致感染发生 症状 局部感染时伤口可出现红 肿 热 痛 分泌物增多或呈脓性 造成全身感染则可有全身感染症状包括发热 白细胞升高 患肢局部热 痛感明显 并可能出现肿胀等 防治措施 IABP置入时注意无菌操作 所用器械用品要检查消毒期限 伤口要每天更换敷料 如股动脉切口经久不愈 需考虑取出人造血管重新作清创缝合及股动脉整形缝合 出现全身感染者需按抗感染常规治疗 IABP的并发症 原因 因气囊充气