现代安全管理理论.ppt

第三章现代安全管理理论第一节安全与事故的关系第二节系统安全管理理论第三节事故致因理论第四节事故的预防原则 第一节安全与事故的关系安全的自然属性和社会属性自然属性 它是人类生存和发展的基本需求 是人的生理 心理需要 它与自然科学 人体科学 思维科学 系统科学 社会科学有关 社会属性 人类有组织的活动 目的是实现社会的稳定 进步 而这一目标实现的重要标志就是安全 人类活动对安全有积极的促进作用 也有直接的破坏作用 例如 人类的一些经济活动 化学品致灾 核事故隐患 航空事故等 事故的特征事故的特征包括 事故的因果性 事故的偶然性 必然性和规律性 事故的潜在性 再现性和预测性 事故的因果性因果 即原因和结果 因果性即事物之间 一个事物是另一事物发生的根据 这是一种关联性 事故是一系列因素互为因果 连续发生的结果 事故的偶然性 必然性 规律性偶然性 1 事故是随机事件 其发生的时间 地点 状况等均无法预测 2 事故是否产生后果 以及后果的大小 都是难以预测的 必然性 必然性来自因果性 了解事故因果关系 就可以发现事故的规律 为防止事故提供依据 规律性 事故的必然性中包含着规律性 因为即是必然 就必有规律 联系 三者是有联系的 可以从偶然性中找必然性 认识事故发生的规律性 变不安全条件为安全条件 把事故消除在萌芽状态 防患于未然 事故的潜在性 再现性 和预测性潜在性 导致事故发生的因素 即 隐患或潜在的危险 是早就存在的 只是未被发现或未被重视而已 一旦条件成熟 就会显现酿成事故 再现性 如果没有真正了解事故发生的原因 并采取有效预防措施的话 类似事故就会再次出现 预测性 事故是可以预测的 可以在掌握事故规律的基础上 分析危害因素及其因果关系 推断可能产生的后果 加以预防 安全与事故的关系安全与事故具有对立统一 相互依存的关系 安全与事故的关系存在以下特征 安全的极向性这一属性有三层含义 1 事故或危害是一种 0 事件 或 稀少事件 2 互补性 描述安全特征的两个参数 安全性和危害性具有互补关系 即 安全性 1 危害性 3 人类从事的安全活动总是希望以最小的投入 获得最大的安全 避免事故或危害的有限性这一属性有两层含义 1 各种生产和生活活动过程中事故或危害事件是可以避免的 但难以完全避免 2 各种事故或危害事件的不良作用 后果及影响可能避免 但难以完全避免 第二节系统安全管理理论 系统安全理论的提出人们在研制 开发 使用和维护大规模复杂系统的过程中 逐渐萌发了系统安全的基本思想 于是 在20世纪50年年代到60年代美国研制洲际导弹的过程中 系统安全理论应运而生 系统安全 SystemSafety 是 在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理 识别危险源并使其危险性减至最小 从而使系统在规定的性能 时间和成本范围内达到最佳的安全程度 系统安全的基本原则是 在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性的问题 制定并开始执行安全工作规划 系统安全活动 并且把系统安全活动贯穿于系统寿命周期 直到系统报废为止 系统安全理论的主要观点1 在事故致因理论方面 改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因中作用的传统观念 开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性 从而避免事故 2 危险源是一些可能出问题的事物或环境因素 而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会 可以用概率来计算 3 不可能根除一切危险源和危险 可以减少来自现有危险源的危险性 宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险 4 安全工作的目标就是控制危险源 努力把事故发生概率降到最低 即使发生事故时 也可把伤害和损失控制在较轻的程度上 系统安全中的人失误 HumanError 里格比 Rigby 认为 人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的程度 即 人失误是人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差 其结果可能以某种形式给系统带来不良影响 人失误产生的原因包括两方面 一是由于工作条件设计不当 即可接受的限度不合理引起人为失误 二是由于人员的不恰当行为造成人失误 20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故 印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故的调查表明 人失误 特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首 系统安全理论的推广应用由美国空军开发研究的系统安全理论在空军应用之后 又推广到美国陆军和海军 此后 系统安全进入航天 航空及核电站等领域 系统安全理论主要用于新开发的系统 对于即将建设的系统进行危害分析 HazardAnalysis 概率危险评价等一系列的系统安全工作 对于已经建成并正在运行的生产系统 管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因 约翰逊等人创建了管理疏忽和危险树理论MORT ManagementOversightandRiskTree 把美国工业安全中许多行之有效的管理方法 如事故判定技术 标准化作业及职业安全分析 JobSafetyAnalysis 以及人的因素分析等融入了管理疏忽与危险树理论中 同时又提出了许多新的安全概念 约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论 把变化的观点引进到安全管理中 第三节事故致因理论事故的分类根据事故造成后果的情况分为两类 1 生产事故 1 设备事故 损坏事故 2 人身伤亡事故 伤害事故 又叫工伤事故 从事故统计的角度讲 把造成损失工作日达 到或超过l天的人身伤害或急性中毒事故称作伤害事故 其中 在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故 或虽不在生产岗位上 但由于环境 设备 劳动条件的原因 致使人员受到伤害 称作工伤事故 3 险肇事故 未遂事故 2 非生产事故 工伤事故构成要素 三个 1 伤害部位 头 脸 眼 脚 躯干 皮肤 血液2 伤害种类 挫伤 创伤 刺伤 骨折 烧伤 电伤 中毒 窒息等3 伤害程度 国标GB6441 86中 把伤害分成三类 1 轻伤 损失工作日1 105个 2 重伤 损失工作日105 6000个 3 死亡 损失工作日大于6000个 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况 把伤害分成四类 1 暂时性失能伤害 2 永久性部分失能伤害 3 永久性全失能伤害 4 死亡 工伤事故类别按伤害程度 轻伤事故 重伤事故 死亡事故 按致伤原因 分为20类 全国工业生产中的各种事故 工伤事故的主要影响因素自然界的 如 地震 山崩 海啸 台风非自然界的 人为的 人 物 环 管 事故处置这五个因素 1 人的原因包括 操作工 管理人员 现场人员等 如 违章操作 冒险作业 使用不安全设备等 原因 缺乏安全知识 有生理缺陷或忧伤 过度疲劳 体力不足 睡眠不足 注意力不集中等 与人的素质 训练 教育有关 2 物的原因包括 原料 燃料 动力 设备 工具 成品等形式 设备和装置的结构不良 材料强度不够 零部件磨损老化 工作场所面积狭小或有缺陷 安全防护装置失灵 缺乏防护用品或防护用品有缺陷等物的不安全状态是构成事故的物质基础 它构成了生产中的隐患和危险源 当满足一定条件时 就会转化为事故 3 管理的原因即管理的缺陷 主要有 技术缺陷 指设备 仪表等的设计 选材 安装 维护有缺陷 或工艺流程有缺陷 劳动组织不合理 对现场工人缺乏检查指导 没有安全操作规程或不健全 教育培训不够 人员选用不当4 环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础 它是事故的直接原因 如 环境的异常 生产环境的不良 照明 温度 湿度 通风等存在缺陷 5 事故处置情况事故前 能否对异常征兆做出判断和反映 事故后 能否迅速采取有效措施 防止事态扩大 抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当 事故致因理论事故致因理论的形成事故致因理论 阐明事故发生机理 以及如何预防事故发生的理论 或事故发生及预防理论 它经历了三个历史时期 1 早期的工业安全理论 20世纪初 事故频发倾向 AccidentProneness 理论指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向 事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因 如果企业中减少了事故频发倾向者 就可以减少工业事故 工业安全公理 1 工业生产过程中人员伤亡往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果 而事故常常起因于人的不安全行为或 和 机械 物质 统称物 的不安全状态 2 人的不安全行为是大多数工业事故产生的原因 3 由于不安全行为而受到伤害的人 几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故 换言之 人员在受到伤害之前 已经数百次面临来自物的方面的危险 4 在工业事故中 人员受到伤害的严重程度具有随机性质 大多数情况下 人员在事故发生时可以免遭伤害 5 人员产生不安全行为的主要原因有 不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳 物的不安全状态及物理的不良环境 这些原因是制定预防不安全行为的措施的依据 6 纺织工业事故的4种有效的方法是 工程技术方面的改进 对人员的说服教育 人员调整 惩戒 7 防止事故的方法与企业生产管理 成本管理与质量管理的方法类似 8 企业领导者有进行安全工作的能力 并且能把握进行安全工作的时机 因而应该承担预防事故工作的责任 9 专业安全人员及车间干部 班组长是预防事故的关键 他们工作的好坏对能否做好预防事故工作有重要影响 10 除了人道主义之外 下面两种强有力的经济因素也是促进企业安全工作的动力 安全的企业生产效率高 不安全的企业生产效率低 事故后用于赔尝及医疗费用的直接经济损失 仅占事故总经济损失的五分之一 2 二次大战后的安全理论 人机工程学的兴起 对事故频发倾向提出新的见解 对事故发生物理本质的认识 提出能量意外释放理论 3 系统安全 20世纪50年代后 系统安全是人们为预防复杂巨系统事故而开发 研究出来的安全理论 方法体系 它是在系统寿命期间内 应用系统安全工程和管理方法 辨识系统中的危险源 并采取控制措施 使系统在规定的性能 时间和成本范围内达到最佳安全程度 危险源 可能导致事故 造成人员伤害 财务损坏或环境污染的潜在的不安全因素 绝对的安全不存在 系统安全的目标不是事故为零 而是最佳的安全程度 事故致因理论类型它是描述事故成因 经过和后果的理论 是研究人 物 环境 管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故的 目前世界上有代表性的理论有十多种 我国常采用以下几种 1 事故因果类型连锁型 一个因素促成下一个因素 下一个又促成再下一个 彼此互为因果 互为连锁 导致事故 多因致果型 集中型 很多独立的因素同一时间共同导致事故的发生 复合型 某些因素连锁 某些因素集中 互相交叉 复合 造成事故 例如 某港口的一个装卸作业区在落驳作业装载白版纸时 A驳船装载完毕移靠在待装的B驳船外档 由于A驳船装载的舱面货 其高度超过了舱深高度 安全配载应是18 造成驳船重心偏深 稳性不足 当一艘高速客轮从江中驶过时 掀起的波浪使A驳船剧烈颠簸 A驳船朝里档晃动倾斜时 又恰巧被因空载而船舷高于A驳船的B驳船压住 没能及时回复 此时 A驳船上没有捆扎的舱面货物就势倾倒江中 加速了船舶倾覆 最终造成A船沉没江中的沉船事故 就是一起多因致果型事故 可由下图表示出来 A驳船靠在空载的B驳船且B的船舷较高 又如 某港装卸区在卸一艘远洋货轮的捆扎盘元时 装卸司机拖关作业将一关盘元自舱口围内高处拖吊出来 当这关盘元被起吊后悠荡至舱口中间落脚时 砸倒舱口中间待卸的两个高的盘元 高处的盘元滚落在一根垫木上 垫木弹起击倒在舱内操作的装卸工 造成其腿部骨折的重伤事故 这起工伤事故为典型的连锁型事故 可由下图表示 盘元落脚时砸到待卸的高处盘元 高处盘元滚落在垫木上 垫木弹起击倒装卸工人 工人腿部受伤 2 人的缺点先天 鲁莽 固执 过激 神经质 轻率等性格上的缺点 后天 缺乏安全生产知识和技能等 3 人的不安全行为或物的不安全状态它们是造成事故的直接原因 人的不安全行为 可能引起或曾经引起过事故的人的行为 例如 在起重机的吊荷下停留 不发信号就启动机器 工作时间打闹 或拆除安全防护装置等 物的不安全状态 是指那些可能引起或曾经引起过事故的机械 物质的状态 如 没有防护的传动齿轮 裸露的带电体 或照明不良等 4 事故 5 伤害 对五因素的描述 1 人员伤亡的发生是事故的结果 2 事故的发生是由于 人的不安全行为或物的不安全状态 3 人的不安全行为或物的不安全状态是由于 人的缺点造成的 也可用概率理论作进一步分析 A0代表伤亡事故 A0 A1 A2 A3 A4 A5则 P A0 P A1 P A2 P A3 P A4 P A5 P A1 P A5 1 P A0 1说明伤亡事故发生的概率很小 如果抽取其中任何一块骨牌 如P A1 0 则P A0 0 伤亡事故就不会发生了 多米诺骨牌理论的不足 它把事故致因的事件链过于绝对化了 事实上 骨牌之间的连锁不是绝对的 而是随机的 前面的倒下 后面的未必倒下 这一理论对于全面地解释事故致因过于简单化了 启示 按照多米诺骨牌理论 抽去任一块骨牌 事故链就会中断 就可以防止事故的发生 而人的不安全行为和物的不安全状态又是事故的直接原因 因此 安全工作的核心 就是防止人的不安全行为 消除物的不安全状态 3 博德的事故因果连锁 现代因果连锁理论 博德在海的基础上 提出了现代安全观点的事故因果连锁论 见框图 1 控制不足 管理缺陷 根本原因 控制是管理机能 计划 组织 指导 协调及控制 中的一种机能 安全管理中的控制是指损失控制 包括对人的或物的不安全状态的控制 它是安全管理工作的核心 如 安全的目标 责任的划分 人员配备 训练 设备 器材的采购 维修及设计 正 常时及异常时的操作规程 设备的维修保养等 管理上的缺陷 造成基本原因出现 2 基本原因 起源论所谓起源论 是在于找出问题的基本的 背后的原因 而不 仅停留在表面的现象上 只有这样 才能实现有效地控制 3 直接原因 征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因 但是 直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆 是一种表面的现象 还要追究其背后隐藏的深层的原因 另外 安全管理人员应该能够预测及发现这些征兆 采取恰当的改善措施 4 事故 接触 从能量的观点 把事故看作是人或构筑物 设备与 超过其阈值的能量的接触 于是 防止事故就是防止接触 通过改进材料及设施防止能量释放 训练 提高工人识别危 险的能力 佩戴个人保护用品等来实现 5 伤害 损坏 损失包括工伤 职业病 以及对人员精神方面 神经方面或全身性的不利影响 人员伤害及财物损坏统称为损失 博德认为 在许多情况下 可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少 例如 对受伤人员的迅速抢救 对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等 它与海因里希理论的区别 区别在于事故发生的根本因素不同 在海的理论中 把遗传和社会环境因素看作根本原因 而博德理论认为 管理是重要的因素 因为在企业中 如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能 则能够有效地控制人的不安全行为或物的不安全状态 也就能防止事故的发生 4 轨迹交叉论在事故发展过程中 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点 就是事故发生的时间和空间 人的不安全行为和物的不安全状态是工业伤害事故的直接原因 二者共同起作用 导致事故 人的运动轨迹 遗传 社会环境 人的缺点 不安全行为 事故 伤害物的运动轨迹 设计制造缺陷 故障 毛病 不安全状态 事故 伤害启示 1 消除人的不安全行为可以避免事故 控制人的行为 2 消除物的不安全状态也可以避免事故 通过改进生产工艺 设置安全防护装置 根除危险因素 本质安全 机械设备 物理环境等生产条件的安全 3 人和物的因素互为因果 在事故致因中同样重要 通过避免人与物的因素的轨迹交叉 来预防事故的发生 4 在人和物的原因背后 还有更深层次的管理原因 管理缺陷 它是间接原因 也是本质原因 5 能量意外释放理论 1 能量在事故致因中的地位人类利用能量做功进行生产 能量受到人们的约束 限制 按照人类的意志流动 转换和做功 但在流动 转换 做功过程中都有可能失去控制 而发生事故 如机械能 电能 热能 化学能 声能和 生物能 电离和非电离辐射等形式的能量 失去控制 都可能导致人员伤害 动能 物体打击势能 坠落电能 触电热能 火灾 烫伤或灼伤化学能 中毒 当人体与某种形式的能量接触时 能否产生伤害及伤害的严重程度如何 主要取决于 作用于人体的 能量的大小能量集中度人体接触能量的部位能量作用的时间和频率 2 能量观点的事故因果连锁 管理缺陷 安全政策决策 个人因素 环境因素 不安全行为和不安全状态 能量或危险物质意外释放 伤害 屏蔽 我们把约束 限制能量 防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽 有以下几种屏蔽措施 用安全能源代替不安全能源例如 在容易发生触电的作业场所 用压缩空气代替电力 可以防止触电事故 还有用水力采煤代替火药爆破等 限制能量如利用低电压设备防止电击 限制设备运转速度以防止机械伤害 限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等 防止能量积蓄如应用低高度位能 控制爆炸性气体浓度 通过接地消除静电蓄积 利用避雷针放电保护重要措施等 缓慢地释放能量如采用安全阀 逸出阀控制高压气体 采用全面崩落法管理煤巷顶板 控制地压 用各种减振装置吸收冲击能量 防止人员受到伤害等 设置屏蔽措施例如安装在机械转动部分外面的防护罩 或安全围栏 在时间与空间上把能量与人隔离考虑设置两组屏蔽设施 一组设置于两种能量之间 防止能量间的相互作用 一组设置于能量与人之间 防止能量到达人体 如防火门 防火密闭等 6 管理失误论该事故致因模型 侧重研究管理上的责任 强调管理失误是构成事故的主要原因 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态 但是 造成这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷 后者虽是间接原因 但它却是背景因素 而又常是发生事故的根本原因 人的不安全行为可以促成物的不安全状态 而物的不安全状态又会在客观上造成人所以有不安全行为的环境条件 如下图所示间断线 生产过程中的不安全因素 隐患 物的不安全状态 管理失误 人的不安全行为 环境 社会因素 事故 7 扰动起源理论任何事故处于萌芽状态时就有某种非正常的 扰动 此扰动为起源事件 事故形成过程是一组自觉或不自觉地指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链 这种事故形成发展过程包括外界条件及其变化的影响 相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的 如果行为者行为得当或受力适中 即可维持能流稳定而不偏离 从而达到安全生产的目的 否则 则对上述平衡产生扰动 就会破坏和结束自动动态平衡而进入事故进程 一事件继发另一事件 最终导致 终了事件 即事故和伤害 这种事故和伤害或损坏又会依次引起能量释放或其他变化 8 事故遭遇倾向理论 AccidentLiability 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向 许多研究结果表明 事故频发倾向者并不存在 主要论点 1 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时 一定时期内发生事故次数服从泊松分布 2 许多研究结果表明 近一段时间里发生事故次数多的人 在以后的时间里往往发生事故次数不一定多了 该人并非永远是事故频发倾向者 3 根据事故频发倾向理论 防止事故的重要措施是人员选择 但是许多研究表明 把事故发生次数多的工人调离后 企业的事故发生率并没有降低 9 两类危险源理论把生产过程中存在的 可能发生意外释放的能量 能源或能量载体 或危险物质称第一类危险源 导致能量或危险物质约束或限制措施失效的各种因素称为第二类危险源 该理论从系统的观点来考察能量或危险物质的约束或措施破坏的原因 认为第二类危险源包括人 物 环境三方面的问题 主要包括人的失误 物的故障和环境因素 1995年陈宝智教授在对系统安全理论进行系统研究的基础上 提出了事故致因的两类危险源理论 该理论认为 一起伤亡事故的发生往往是两类危险源共同作用的结果 第一类危险源是伤亡事故发生的能量主体 是第二类危险源出现的前提 并决定事故后果的严重程度 第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件 决定事故发生的可能性 两类危险源相互关联 相互依存 根据该理论 第一类危险源是一些物理实体 第二类危险源是围绕着第一类危险源而出现的一些异常现象或状态 因此 危险源辨识的首要任务是辨识第一类危险源 然后围绕第一类危险源来辨识第二类危险源 由这一理论而产生的新的事故因果连锁 见后图 新事故因果连锁 第四节事故的预防原则事故的发展经历三个阶段 孕育阶段 事故的最初阶段 事故处于无形阶段 人们可以感觉到它的存在 但不能指出事故的存在形式 生长阶段 事故处于萌芽状态 由于基础原因的存在 出现管理缺陷 产生人的不安全行为和物的不安全状态 构成了隐患 人们可以指出事故的存在形式 损失阶段 生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故 造成人员伤亡经济损失 因此 安全工作就是要将事故消灭在孕育阶段和生长阶段 避免事故发生造成的损失 1 重伤事故29 轻伤事故300 无伤害事故事故法则定义事故法则就是事故的统计规律 又称1 29 300法则 海因里希通过调查55万起工业伤害事故 分析研究事故发生频率与事故严重度之间关系 得出结论 在同一个人发生的330起同类事故中 重 轻 无 1 29 300 又称事故三角形 事故法则的启示1 阐明事故发生频率与严重度的普遍规律 即重伤事故较少 轻伤事故稍多 无伤害事故是大量的 某人在受到伤害之前已经经历了数百次没有带来伤害的事故 在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态 2 防止轻伤害 无伤害事故和防止重伤事故一样重要 因为 在轻伤害和无伤害背后隐藏着与