血液保护 课件.ppt

围术期血液保护 郑州市妇幼保健翟连臣 输血的历史 1 1665年英国解剖学家理查 罗维尔完成了首次动物 狗 间输血 2 1667年法国御医丹尼斯成功将羊血输入人体 3 1818年法国产科医生詹姆士 布伦德首次成功完成人与人之间输血 4 1900年奥地利病理学家兰德斯坦纳发现了ABO血型 因此获得1930年的诺贝尔生理学奖 血荒 我国有限的血液资源需求量不断增长宗教信仰 全国2000万例手术 年 每年10 增长 手术病人用血2000吨需1000万人次献血 尽量不输他人血液 风险 血源性疾病传播输血反应免疫反应 TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害 患者面临的风险 血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示 尽管随着疫苗接种率的提高 乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7 18 的人口携带乙肝病毒 约9300万人 中国网健康 2008年4月21日 特殊人群中丙肝病毒携带者达70 输血后丙肝发病率有90 输血后丙肝发病率高达10 20 患者面临的风险 血源传播性疾病 ZhangFeng ChinaDaily Dec1st 2005 由于 窗口期 的存在 已经造成多例输血感染丙肝 艾滋病的发生 患者面临的风险 免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植 可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率Chest2001 119 1461 1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008 109 951 3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006 46 1478 1483 1998年10月1日 献血法 2000年卫生部 临床输血技术规范 WHO等每年6月14日定为 世界献血日 2005年提出血液保护概念 其是通过各种方法 保护和保存血液 防止丢失 破坏和污染 并有计划的管理好用好这一资源 血液保护的方法 自体输血 减少出血 成分输血 自身输血的历史 1917年LockWoodCD在Americanliterature首次报告自身输血 1966年Symbas做了系列的临床和实验研究 1966年 1978年400例以上创伤性血胸病人实施了自体血液回输技术 1970年第一台血液回收设备问世 1974年HaemoneticsCorporation引入一种在回输前采集 洗涤 浓缩红细胞的系统 成为CellSaver 案例分析 患者 男 38岁 系 体检发现右肾上腺占位四天余 入院 术前诊断 右肾上腺巨大占位 嗜铬细胞瘤可能 拟行经腹右肾上腺占位切除术 术前访视 患者神清 精神可 自诉身体状况良好 BP 120 75mmHg HR 70次 min 血常规 肝肾功能 电解质 ACTH VMA 立卧位醛固酮值未见明显异常 腹部B超示 右肾上腺巨大占位6 8cm 考虑嗜铬细胞瘤可能 2012 11 2 11 30Am入手术室 开放上肢静脉 行有创动静脉压力 心电图 SpO2监测 麻醉诱导前即刻 BP 140 88mmHg CVP 8cmH2O HR 75次 min Sp02 100 术前 麻醉诱导 11 45Am行麻醉诱导 依次静脉注射咪达唑仑 依托咪酯 舒芬太尼 维库溴铵 5min后行气管插管 插管顺利 听诊双肺呼吸音对称后行机械通气 麻醉维持 异丙酚280mg h 瑞芬太尼800ug h泵注 七氟烷1 吸入 12 05手术开始 13 00游离右侧肾上腺瘤体 血流动力学无明显波动 BP115 68mmHg CVP6cmH2O HR65次 min SpO2100 术中 13 25瘤体摘除后大出血 5min 失血约1000ml 13 30BP70 45mmHgCVP2cmH2OHR105次 min 迅速扩容 麻黄素6mg 14 30Ph7 4 Hb53g lBP90 60mmHgHR110次 min 14 50BP79 49mmHgHR115次 min 15 10BP70 42mmHgHR110次 min 15 50血管外科 肝脏外科协同上台止血 浓缩RBC600mL 继续输液扩容 去氧肾上腺素80 g多巴胺10 g kg min 氯化钙2g浓缩RBC700mL 去氧肾上腺素120 g血气分析示 PH7 3 HB未测出予以SB250m静脉输注 自体血液回收机体温保护冰帽脑保护 鱼精蛋白100mg肾上腺素0 2 g kg min 16 20第一肝门阻断BP50 40mmHgHR130次 min 18 00BP70 40mmHgHR135次 min 19 00有效止血BP90 55mmHgHR120次 min 19 40停用自体血回输 去甲肾上腺素和多巴胺 去氧肾上腺素120 g 肾上腺素100 g第一肝门开放去甲肾上腺素0 6 g kg min 浓缩红细胞800mL 白蛋白5g凝血酶原复合物600IU 血气分析 酸中毒低钾 低钙 纠酸 维持电解质平衡 21 10手术结束BP99 60mmHgHR90次 minSp02 100 21 20ICU生命体征平稳 晶体液4000ml 胶体3000ml 浓缩红细胞3800ml 血浆1250ml 血小板200ml 冷沉淀30u 合计输注总量12250ml总计尿量 2450ml 患者输注液体统计 术后第六天 术后第三天 术后第二天 术后当晚 目前该患者在病房进行输血 营养等支持对症治疗 神清 精神可 对答切题 患者对手术当天发生的情况无明显记忆 无明显不适主诉 生命体征平稳引流量正常 机控呼吸 清晨6 00清醒 拔管 镇静 吸氧生命体征平稳 患者清醒意识清楚 生命体征平稳 转回病房意识清楚 对答切题 多脏器功能保护围术期对患者进行的心 脑 肝 肾等多器官的保护 多科室协作麻醉科 泌尿外科血管外科 肝脏外科共同参与抢救 抢救成功 自体输血措施 术前自体血液储备 PreoperativeAutologousblooddonation PABD 术中自体血液回收 IntraoperativecellssalvageICS 血液稀释 Hemodilution 贮存式自身输血 28 分类 全血PABD 血液成分PABD 红细胞PABD血浆PABD血小板PABD外周造血干细胞PABD 观察15 20分钟 采血 采血秤校验 采血前准备 贮存式自身输血工作流程示意图 术中自体血液回收 根据收集血液的处理方式分为 1 清洗式血液回收2 过滤式血液回收 血细胞无洗涤回收系统 抗凝剂 过滤池 聚合微孔滤器 回输病人 吸引器 过滤 离心 洗涤 细胞碎片 微粒 血浆游离血红素 红细胞悬液 术中失血 血细胞洗涤回收系统 稀释性自身输血 急性等容性血液稀释 acutenormovolemichemodilution ANH 急性高容性血液稀释 acute AHH 急性超高容血液稀释 acutesuperovolemichemodilition ASH 最常用的晶体液是平衡液输入量应3倍于失血量 且在血管内停留时间很短暂 胶体液右旋糖酐琥珀酸明胶注射液 佳乐施中分子羟乙基淀粉 贺斯 万汶 血液稀释常用液体 急性等容性血液稀释 ANH 手术前即刻从大静脉将患者的血液放出 输入晶体液或者胶体液维持正常血容量 ANH在麻醉诱导前或者诱导后均可进行 血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋床旁6h ANH目标Hct 25 30 急性等容性血液稀释示意图 急性高容量性血液稀释 AHH 在麻醉诱导后 手术前即刻颈内静脉输入20 30 血容量的晶体液或者胶体液 使得血管内血容量高于基础血容量提高病人对失血耐受性或避免异体输血可配合使用血管扩张剂 不存在经血液传播疾病的风险 避免了同种异体免疫 无异体输血所致的溶血 发热 过敏反应 还可改善微循环 血液稀释 红细胞解聚 有利于氧的释放 储备式自身输血PABD优点 储备式自身输血PABD适应症 全身状况良好 ASAI II级 准备择期手术 而预期术中出血量 600ml及要求自体输血并能配合采血的择期手术患者 已对同种输血产生免疫抗体的手术患者和既往有严重输血反应者 稀有血型或曾经配血发生困难者 因宗教信仰不接受同种输血的患者 PABD常用于全髋关节置换术 血管外科手术 心脏外科手术或胸外科手术 其中以全髋关节置换术最为适合 52 储备式自身输血PABD禁忌症 一 有细菌感染或正在使用抗生素 因为血液在贮存期内细菌会增殖 将其回输会导致菌血症 不能耐受放血的严重主动脉狭窄症 室性心律失常 新近的心肌梗死症 不稳定型心绞痛 严重的高血压 充血性心力衰竭 癫痫频繁发作者未明确需要外科手术的严重心肺疾病者 重度冠状动脉左总干病变者紫绀型心脏病者有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者有遗传缺陷造成红细胞膜异常 血红蛋白异常或红细胞酶缺乏 使自体血液在贮存期间易溶血的患者 储备式自身输血PABD禁忌症 二 库血与自体血的比较 自体血液回收的适应症 一 急症手术 如肝 脾破裂 异位妊娠 颅脑外伤 心脏及大血管损伤等体外循环择期手术 术前备红细胞 2u以上 无回收式自体输血禁忌症 如创伤比较大的骨科手术 4 稀有血型或曾经配血发生困难者5 因宗教信仰而拒绝异体输血者6 术中 意外大出血7 术后 无污染的引流血 如纵隔引流 估计出血量较多的创口引流血 自体血液回收的适应症 二 自体血液回收的禁忌症 一 被污染的血液 1 腹部空腔脏器破裂 2 感染伤口 菌血症 败血症等 3 开放性创伤超过4h的积血 4 术中其他污染 创面洗涤液如安尔碘 乙醇 高渗糖 过氧化氢等 创面有外用止血药物 如胶原 纤维素 凝血酶等 2 恶性肿瘤手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者 经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞 但不能完全消除 辐照可抑制增殖活性 但不能将其杀死 濒临生命危急状态除外 3 大量溶血红细胞大量破坏 无回收价值 4 镰状细胞性贫血 5 血液流出血管外超过6小时 自体血液回收的禁忌症 二 急性等容性血液稀释 ANH 的优点 急性等容性血液稀释 ANH 注意事项 加强血流动力学 Hct Sp02等监测采血量一般为10 15ml kg稀释通常是晶液和胶体液 比例是2 1 储备式自体输血 PABD 的并发症和注意事项 静脉穿刺相关损伤急性失血导致严重血管神经性反应 心绞痛储存的自身血液因细菌污染 过期等而浪费 防止术毕回输全部自身血可能引起体液负荷过重 可根据当时血压 静脉压和尿量 先使用适量的利尿剂 减少过多的血浆量 再输入全部自身血 注意事项 自体血液回收并发症 主要有以下几方面 出血倾向血红蛋白血症 低蛋白血症血栓 脂肪栓塞细菌污染 洗涤式自体血回收的血为悬浮红细胞或浓缩红细胞 血小板及凝血因子极少 故自体血回输在1500 2000ml以上 要认真监测凝血指标 需要适当补充新鲜冰冻血浆 如果超过3500ml 要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆 体腔血在回收 回输的过程中 因负压吸引 离心等原因红细胞不可避免的受到破坏 引起不同程度的溶血 血浆游离血红蛋白升高 李高基等认为发生血红蛋白尿 无需特殊处理 3h后可以自行缓解 二 血红蛋白血症 三 低蛋白血症 由于回收过程中的大量清洗 回收血中血浆蛋白大量丢失 故大量输注身体回收血时 可导致低蛋白血症 使血浆胶体渗透压降低 因此 输注过程中 必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量 四 血栓 脂肪栓塞 某些手术如人工关节置换术后引流血液回输 非洗涤式回收 其主要缺点是回输给患者的是未洗过的全血 因而可能会产生由于碎屑 冲洗液 激活的凝血因子 或游离的血红蛋白等引起的副用 五 细菌污染 回收的血液已被污染 手术时间较长 血液在空气中暴露时间过长 清洗量不足等可能引起细菌污染 1 严格把握适应证 一般回收术中出血及术后6h以内的引流血2 注意手术 回输时无菌操作3 避开骨水泥4 吸引器头或管道的更换 5 使用大量生理盐水清洗 确保洗涤质量FDA推荐 回收血液与清洗液的比例 1 6 1 7 6 大量失血的病人 应同时补充血小板或凝血因子7 严密观察患者的病情变化 检测生命体征 引流量 尿液颜色 皮肤黏膜出血点等 是否发生输血反应并做好详细记录 如发现血压仍然不平稳 应立即输入同种异体同型新鲜血 自体血液回收的注意事项 二 大量资料证明 自体输血是一种安全有效的方法 但血液回收也有一定的缺陷 由于在回收中血小板的丢失和纤维蛋白血源的降低 大量经清洗后的血液回输也可能造成凝血功能障碍和低蛋白血症 故应对大量输血病人术后适当补充血小板 白蛋白及适量新鲜血 同时术后常规应用广谱抗菌素 总结 1 再经过4 5年努力 把血液保护的观念和知识普及到医学生和全国医务