自发性食管破裂.ppt

自发性食管破裂 程思强 定义 自发性食管破裂 SpontaneousRuptureofEsophagus 是指因管腔内压力骤增 致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂 又称Boerhaave综合征 自发性食管撕裂综合征 食管压力性破裂等 国内外报告其发生率为1 2万 1 1 5万 误诊率高达74 3 100 死亡率在50 左右 本病区别于外伤性或医源性食管破裂穿孔 就诊科室 急诊科 消化内科 胸外科 呼吸内科专业归属 胸心外科 病因 自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚 虽然不是100 的病人都在发病时有呕吐 但大多数病人 70 80 均先有呕吐继有食管破裂 所以呕吐仍为最重要的发病原因 与呕吐相联系的是饮酒 呕吐的病人多数是过食 饮酒之后发生呕吐 其他自发性食管破裂的原因有分娩 车祸 颅脑手术后 癫痫等 发病机理 剧烈呕吐时 腹内压突然剧增 大量胃内容物从胃内涌向食管 而此时环咽肌反射性痉挛至食管内容物不能及时呕出 食管腔内压力急剧升高 与食管外为负压的胸膜腔瞬时间造成很高的压力差 致使食管在肌肉相对薄弱的中下段势如破竹般的纵行撕裂 撕裂口一般长约4 7厘米 破裂部位多发生于食管中下段 与该部位组成成分以纵行肌为主 缺乏环行 肌层相对薄弱有关 因左侧纵隔有主动脉弓的影响 破裂发生于右侧者多于左侧 发病男性多于女性 多见于中老年人 尤其是老年人 考虑与老年人食管肌层萎缩有关 本病多发生在晚餐后 可能于夜间迷走神经兴奋有关 而夜间发病又往往容易延误就诊和治疗 诊断 一般均有恶心与呕吐 尤其是酒后 可以出现上腹痛 胸痛主要在胸骨后 两季肋部 下胸部 有时放射至肩背部 症状严重时可有胸闷 呼吸困难 发热紫绀等 体格检查 多表现有液气胸的相应体征 可以出现上腹压痛 肌紧张 食管 胃内容物进入胸可引起化学性胸膜炎 合并感染即出现腐败性脓胸 并很快出现感染中毒性休克 辅助检查 食管破裂病人为急性胸腔腐败性感染 多伴有血白细胞增高 胸部X线检查 具有重要价值 不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸 而引起注意 X线胸片侧位可见到纵隔气肿 颈部皮下气肿影 后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影 呈三角形 考虑到食管破裂时 应作上消化道泛影葡胺拍片 明确诊断 诊断性胸腔穿刺 简易而且必要 如抽出物消化液性状 或发现食物残渣 则可以确诊 如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示 穿刺液淀粉酶值可以很高 治疗 本病一经确诊应立即给予抗生素控制感染 抢救休克 同时尽早手术治疗 清除刺激性液体和胸腔内食物残渣异物 缝合食管破裂 本病的预后取决于诊断时间 破裂位置 基础疾病 食管基础情况 有无自发性壁层胸膜破裂等 食管壁全层包括粘膜 肌层 一旦破裂 胃液 食物 气体不仅沿纵隔扩散 而且大量涌入胸腔 造成化学性和细菌性纵膈炎和胸膜炎 即腐败性脓胸 引起患侧肺萎陷纵隔移位 胸腔与纵隔严重污染 纵隔皮下气肿 病人在短期时间内出现中毒性休克 呼吸功能衰竭 自发性食管破裂一经确诊 应急症胸腔闭式引流以缓解大量胸液对心肺的压迫 恢复心肺功能 减少胸腔及全身感染中毒 保证手术及麻醉的安全 增加手术的成功率 食管自发性破裂患者食管腔内分泌物及胃液返流 持续污染纵隔和胸膜致炎症难以控制 感染中毒是本病病死率高的重要因素 修补食管裂口 使消化道分泌物不再进入胸腔以阻止感染扩散从而减轻中毒症状 同时廓清胸腔 使肺复张 避免胸内残存死腔 因此确诊后早期行手术修补破裂口具有积极的意义 原则上 发病24h内 尤其是在发病后的6 8小时内得以确诊者应积极考虑急诊手术 一期修补多可满意完成 完善的术中修补是治疗成功的关键之一 黏膜破口有时比肌层长 不要遗漏黏膜破口两端的缝合 确诊时间超过24小时的病人 根据情况做脓胸廓清 如果允许也可以修补食管裂口 但多数不能一期愈合 放好通畅的胸腔引流 另外放胃肠减压管和空肠造瘘管或者鼻肠营养管 这所谓的三管至关重要 我们还常规置入颈内静脉导管以备胃肠外营养 除手术修补破裂食管外 术后的充分胃肠减压 胃肠内外营养 敏感抗生素 抑酸等支持治疗也是必不可少的 早期可以送检胸液做细菌培养及药敏实验 据结果选择敏感抗生素控制胸腔内炎症 胃管可接负压吸引减少胃液反流至下段食管后经缝合口瘘入胸腔的机会 在造瘘2 4天开始加用胃肠内营养 开始量约50ml 如无不适可每2h递增 增至200 300ml 24h总量视具体情况可达2000 3000ml 温度在40 左右 热量维持不少于30 40大卡 公斤体重 正规 合理的胃肠外营养支持在自发性食管破裂治疗中能增加蛋白质合成 明显改善病人营养 增强免疫力 采用胃肠外营养和空肠造瘘胃肠内营养相结合的方法 在术后早期以肠外营养为主 近年来以卡文为主 配合鱼油脂肪乳能明显改善体重减轻 控制胸腔感染 逐渐过渡到肠内营养为主 实践证明只要有了充足的营养作为基础 病人生存下来是有保证的 病人术后尽量取半坐位以利引流通畅 必要时可给予患侧第二肋间放置第二根引流管 温NS500ml经上管冲洗 下管引流 每日2 4次 减少胸腔内残存瘘出物 待胸引量 100ml d时 复查胸部CT明确患侧脓腔大小 如脓腔较小且局限引流管周围 可改为开放引流 临床资料 我院自1990年1月至2009年12月 收治自发性食管破裂病人20