造影剂肾病的风险评估及预防.ppt

造影剂肾病的风险评估及预防 广东省人民医院肾内科史伟 造影剂诱发的肾病 1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿 BartelsEetal ActaMedScand 1954 150 4 297 302 使用造影剂的适应证越来越多 有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多 造影剂肾病 医疗卫生资源的负担越来越重 KalraMKetal JComputAssistTomogr2004 28 S2 S6 造影剂肾病危险因素的趋势 寿命延长 人口老龄化医疗保健的标准更高 包括对诊断服务的需求更多 合并症更多 糖尿病成为流行病 医疗实践中的CIN比临床试验中多见 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 造影剂肾病的定义 用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重 未发现其他原因 SCr升高 25 或者绝对值升高 0 5mg dL 44 2mol L 用造影剂后24 48小时发生 多数情况下5 7天后SCr达到高峰 7 10天内恢复正常 MorcosSK ClinRadiol 2004 59 381 389 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 造影剂肾病的发生率 几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微 短暂的肾功能变化 KatholiRE etal Radiology1995 195 17 22 前瞻性研究发现 无其他危险因素的情况下 发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3 RudnickMR etal SeminNephrol 1997 17 15 26 一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为14 5 McculloughPA etal AmJMed1997 103 368 375 MayoClinicregistry研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访 有3 3 的病人发生了造影剂肾病 其中20人需要行血液透析 22 在住院期间死亡 HizRihalCS etal Circulation 2002 105 19 2259 2264 造影剂肾病的发生率 ParfreyPSetal NEnglJMed1989 既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50 肾功能不全血肌酐 398umol L时 造影剂肾病的发生率可达90 当血肌酐 442umol L时 50 以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害 造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因 Houetal AmJMed1983 Nashetal AmJKidneyDis2002 用LOCM进行CT检查后的造影剂肾病 CIN SCr升高幅度 44 mol L或 25 根据每个研究中的病例数 NymanUetal ActaRadiol 2005 46 830 842 CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 高危因素 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍糖尿病慢性肾病 CKD 充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史 8mg7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg20ml40ml60ml80ml100ml GFR和SCr之间的关系 Scrmg dl GFRml min 肾功能的测量 Cockcroft Gault C G 估计肌酐清除率的公式 mL min 4个变量MDRD估计GFR mL min 1 73m2 186 3xSCr 1 154x年龄 0 203x 0 742 如果是女性 x 1 21 如果是黑人 C G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值 MDRD 肾病的饮食调整CoritsidisGN Availableat http www uhmc sunysb edu internalmed nephro webpages Part A htm LambEJetal JAmGeriatrSoc2003 51 1012 1017 ManjunathGetal Availableat S女士 78岁Cr157 mol L 1 78mg dL S女士 根据MDRD计算其肾小球滤过率 Age Creatinine MDRD mL min 1 73m2 MSPowerPointslide 2003StephenZ Fadem M D andBrianRosenthal Allrightsreserved LeveyASetal AnnInternMed1999 16 461 470 JAmSocNephrol2000 Sep 11 A0828 NKFK DOQIGuidelines ChronicKidneyDisease S女士 eGFR 29mL min 1 73m2 欧洲CKD各期的估计患病率和肾功能水平 根据欧盟人口460 000 000按美国的百分率计算http en wikipedia org wiki European union 高危患者剖析 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全独立高危因素CNX20倍糖尿病慢性肾病 CKD 充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史有多个危险因素时CIN发生率升高 并且随着危险因素的数量增多而升高 CT前的危险性评估 低危患者无肾功能损害病史Cr70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症 GleesonTG BulugahapitiyaS AJRAmJRoentgenol2004 183 1673 1689 外周血管疾病用利尿剂 特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤 GleesonT AJRAmJRoentgenol 2004 调查表中的问题 你是否有过过敏反应 如海鲜活昆虫叮咬过敏 女性 你是否会怀孕 说明上次月经的日期你是否有糖尿病 如果有 你是否服用二甲双胍片 你是否患过肾病 如果有 请注明 你是否有下列情况 心衰高血压高胆固醇痛风肝病多发性骨髓瘤据你所知你目前是否正在用下列药物 抗炎药免疫抑制剂抗生素抗真菌药另有其他请注明 调查的问题 造影剂肾病的定义是什么 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 什么时候要咨询肾脏病医生 造影剂肾病的后果 CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一可导致下列任何一种后果或所有后果 出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高 DangasGetal AmJCardiol2005 95 13 19 CIN相关的并发症 Gleesonetal BrJCardiol AcuteIntervCardiol 2004 11 53 61 肺水肿脓毒症高钾血症代谢性酸中毒高磷血症 造影剂肾病住院死亡率 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 出现急性肾衰 ARF 的患者中 特别是有糖尿病的患者中 住院死亡率大大升高 从这次调查中我们了解了什么 CN是有危险因素的患者做CT时的一个顾虑对危险因素的认识普遍比较好高危 肾功能损害 脱水 糖尿病低危 CHF和对比剂的剂量对CN后果的认识患病率升高 死亡率升高向肾病医生咨询的情况不常见造影检查前的危险性评估有可改进的地方 对比剂进入肾脏 肾小球滤过 对比剂分子在尿中浓缩 用药后4小时达到200 500mg ml 对比剂不经肾小管吸收和分泌 尿的高渗状态增加肾小管内的静水压 肾小球滤过率降低 刺激肾小球 肾小管反馈机制 肾脏小动脉收缩 肾脏总血流量减少 渗透压效应 血流动力学效应 残留的血流从髓质部分流到皮质部 肾小管上皮的代谢需求增加 肾小管的缺血损伤 直接毒性作用肾脏工作效率降低 对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低 化学毒性 对比剂肾病的发生机制 1870 2130 HOCM IOCM 290 290 血液 2000 造影剂的渗透压 HOCM 高渗造影剂 LOCM 低渗造影剂 IOCM 等渗造影剂 0 500 1000 1500 2500 渗透压 mgI mL AdaptedfromSwansonDPetal In PharmaceuticalsinMedicalImaging RadiopaqueContrastMedia Radiopharmaceuticals EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound Macmillan 1990 高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果 对比剂对人体血细胞的渗透压作用 CourtesyofG Nash DepartmentofPhysiology UniversityofBirminghamMedicalSchool 造影剂肾病的预防 造影剂肾病的问题有多大 虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力 但临床试验中得到的最好结果是发生率2 5 很可能临床实践中的发生率要高得多 因为临床实践中没有采取严格的预防措施 RichardSolomon MD ProfessorofMedicineandChiefoftheDivisionofNephrologyUniversityHealthCenter FletcherAllenHealthCare Burlington Vt 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸造影剂的用量 体积 造影剂的选择 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸对比剂的用量 容积 对比剂的选择 盐水静脉补液比无限制口服补液的CN发生率低 TrivediHSetal NephronClinPract 2003 93 c29 c34 P 0 005 平均的基线CrCl 79 6 31 9mL min CIN的定义是48小时内肌酐比基线值升高44 2mmol L 0 9 盐水滴注24h 1mL kg h 从插管前12小时开始 1 27 9 26 预防CN 生理盐水 0 9 与半张盐水 0 45 静脉补液的比较 MuellerCetal ArchInternMed 2002 162 329 336 P 0 04 CIN的定义是在24或48小时内血清肌酐比基线值升高44 2mmol L n 698 n 685 目的 明确静脉补充等张NaHCO3溶液在预防CIN方面是否优于0 9 的盐水设计 前瞻性随机对照试验 119例患者非急性暴露于含碘对比剂患者接受 154mEq LNaHCO3或者0 9 盐水 推注 用造影剂之前1h剂量为3mL kg h 造影检查术后按1mL kg h剂量用6h入选标准 SCr 1 1mg dL排除标准 用多巴胺 FNP NAC或甘露醇的患者主要终点 48小时SCr升高25 MertenGJetal JAMA 2004 291 2328 2334 用NaHCO3补液的患者中CIN发生率降低 MertenGJetal JAMA 2004 291 2328 2334 8 59 1 60 P 0 02 研究的局限性 只有一个研究单位没有对研究者设盲样本量小试验提前停止所有结果取决于1个事件的差别 需要在更大规模的多中心试验中进行验证 小结 给有CIN危险的患者补液 用盐水静脉补液不无限制的口服补液好生理盐水比半张盐水好碳酸氢钠 补液多长时间 之前和之后 在做CT的高危患者中预防CN 静脉补液0 9 的盐水静脉滴注 速度100mL h 在造影检查前4小时滴注 检查后继续滴注24小时 欧洲泌尿生殖放射协会造影剂指南2004 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸对比剂的用量 容积 对比剂的选择 哪些药物是肾毒性药物 肯定要避免的非甾体抗炎药 NSAID 包括COX 1抑制剂和COX 2抑制剂 氨基糖苷类药物环孢素FK 506两性霉素B危险性不明的药物ACE抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂长期用利尿剂 AlamartineEetal EurJInternMed 2003 14 426 431 EvenepoelP BestPractResClinAnaesthesiol 2004 18 37 52 HeymanSNetal InvestRadiol 1999 34 685 691 MorcosSKetal EurRadiol 1999 9 1602 1613 在做CT的高危患者中预防CIN 停用肾毒性药物造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物 如 NSAID 和利尿剂 最好提前2 3天就停用 GleesonTG BulugahapitiyaS AJRAmJRoentgenol 2004Dec 183 6 1673 89 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸对比剂的用量 容积 对比剂的选择 20项随机对照试验 RCT 的荟萃分析未能显示N 乙酰半胱氨酸 NAC 有明确的益处 NallamothuBKetal AmJMed 2004 117 938 947 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸对比剂的用量 容积 对比剂的选择 对比剂用量 72小时内反复注射则CIN的发生率升高 McCulloughetal 1997 Morcosetal 1999 Taliercioetal 1986 对比剂用量 100mL则CN的发生率最低 用量高于这个范围 则CN发生率为15 20 Taliercioetal 1986 McCulloughetal 1997 Grubergetal 2000 Freemanetal 2002 Briguorietal 2002 主要概念 100mL 对比剂用量增加 则CN危险性升高估计GFR很低 30mL min 的患者中 30mL对比剂可导致终末期肾病和透析 Manskeetal 1990 调查的问题 CT检查中降低CIN的策略 补液停用肾毒性药物N 乙酰半胱氨酸对比剂的用量 容积 对比剂的选择 对比剂的化学分子式 Na 对比剂分类 StaculF EurRadiol 2001 11 4 690 7 NephrotoxicityInHigh RiskPatientsADouble Blind Randomized MulticenterStudyofIso OsmolarandLow Osmolar NonionicContrastMediaTheNEPHRICStudy 等渗和低渗 非离子型对比剂对高危患者肾毒性的双盲 随机多中心研究NEPHRIC研究 NEPHRIC 方法 丹麦 法国 德国 西班牙和瑞典的17个中心1999年1月到2001年9月 135例接受冠状动脉或主动脉股动脉血管造影的患者入选患者随机分组接受碘克沙醇或碘海醇入选标准合并糖尿病和肾功能损害的患者SCr 1 5mg dL 133 mol L 男性 SCr 1 3mg dL 115 mol L 女性 或者计算的肌酐清除率 60mL min AspelinPetal NEnglJMed 2003 348 491 499 NEPHRIC 方案人群的人口统计学 基线特征 AspelinPetal NEnglJMed 2003 348 491 499 NEPHRIC 主要终点截止至第3天SCr升高的最大幅度 0 碘克沙醇 n 64 碘海醇 n 65 SCr升高幅度 mg dL P 0 001 0 13 0 55 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 AspelinPetal NEnglJMed 2003 348 491 499 NEPHRIC 次要终点截至第3天SCr最大升高幅度 0 5mg dL和 1mg dL的患者百分率 Fisher精确检验 3 1 26 2 0 5 10 15 20 25 30 碘克沙醇 碘海醇 0 5mg dL 0 15 4