肾病综合征血栓栓塞ppt课件.ppt

肾病综合征血栓栓塞并发症的防治 武汉大学人民医院肾内科武汉大学泌尿系疾病研究所丁国华 内容提要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治 肾综是常见肾脏疾病 成人年发病率在3 100 000临床特点 大量蛋白尿 超过3 5g d低蛋白血症 血浆白蛋白低于30g L水肿高脂血症病因 原发与继发并发症 感染 血栓栓塞 急性肾损伤 代谢紊乱等 概述 NS血栓的发生率 Rayer首先报道NS肾静脉血栓形成 1840年 NS合并血栓发生率10 40 NS合并肾静脉血栓 RVT 为21 4 肺栓塞为14 0 膜性肾病并发RVT 30 45 是NS 难治 或患者致死致残的原因 CuyRostoker etal Nephron1995 69 20 28 Kerlinetal ClinJAmSocNephrol 7 513 520 2012 NS并发肾静脉血栓的发生率 国外研究 NS并发血栓的发生率 国内研究 膜性肾病VTE发生率 中国 100例MN伴NS CT血管成像36例 36 并发VTE D 二聚体 94 4 平均每例2 2处血栓 李世军 肾脏病与透析肾移植杂志 2012 21 1 29 34 肺动脉栓塞多合并静脉血栓 李世军 肾脏病与透析肾移植杂志 2012 21 1 29 34 根据常规尸体解剖 医院死亡者10 25 与肺栓塞 PE 有关住院患者大约1 死于PE2 3死亡在1 2小时内发生90 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例 30 VTE 沉寂的 杀手 肾静脉血栓 RVT 肢体深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 其他部位静脉血栓形成 CuyRostoker etal Nephron1995 69 20 28 NS血栓形成的常见部位 NS血栓栓塞并发症风险显著高于非NS TheAmericanJournalofMedicine 2008 121 226 230 内容提要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治 肾病综合征血栓形成的机制 一 NEnglJMed 368 10 956 958 2013 肾病综合征血栓形成的机制 二 肾病综合征 血栓形成常见病因 原发性膜性肾病 MN 50 膜增殖性肾炎 MPGN 微小病变 MCD 局灶节段肾小球硬化 FSGS IgA肾病 IgAN 继发性系统性红斑狼疮 SLE 7 糖尿病肾脏 DN 肾脏淀粉样变75 溶血尿毒症综合征抗心肌磷酯抗体综合100 坏死性血管炎 TheriskofVTEovertimebytypeofGN KidneyInt 2012Jan 81 2 190 5 血栓形成 危险因素评估 永久性危险因素年龄 41 60岁 1分 61 70岁 2分 70岁 3分 以前有DVT PE病史 3分 静脉曲张肥胖 20 理想体重 肾病综合症以前的制动史 72小时 糖尿病盆腔或长骨骨折病史下肢水肿 下肢溃疡 静脉瘀血恶性肿瘤严重感染 激素治疗高凝状态 加重因素预计卧床 72小时MI CHF卒中晶体输液 24小时 5升 创伤住院前卧床休息 72小时 长期限制活动的旅行 飞机或汽车 住院前1周内这种旅行 4小时 妊娠期或刚生产之后 1个月 炎性肠道疾病 内容提要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治 NS肾静脉血栓临床表现 突然出现剧烈腰痛难以解释的血尿增多难以解释的尿蛋白增加难以解释的肾功能急剧下降肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞 重大栓塞 肺循环50 以上 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难 胸痛 咯血小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者 仅24 2 有临床症状肾区胀痛14 7 肉眼血尿5 9 AKI1例17例PE 9例有症状 5例 29 4 胸闷 呼吸困难4例 23 5 胸痛 咯血 李世军 肾脏病与透析肾移植杂志 2012 21 1 29 34 一侧肾脏明显增大 腰痛 血尿 Scr升高 RVT 双侧肢体周径不对称 深静脉血栓 不能解释的胸闷 胸痛和昏厥 呼吸困难 心动过速 低血压 休克 咯血等 PE 动脉缺血症状 NS伴以下症状应高度考虑血栓 NS血栓的诊断 提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者 超过8周NS不缓解 尤其原发病为MN严重NS Alb16g dl 纤维蛋白原和血小板升高 高脂血症NS复发 尤其复发初期 并伴有超大量蛋白尿 10g d 血浆ATIII低下 0 5mg L NS血栓的确诊 影像学检查 彩色多谱勒检查 DVT或RVTCTA MRA RNV 血管造影肺通气灌注显像 内容提要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究肾病综合征血栓栓塞的机制肾病综合征血栓栓塞的诊断肾病综合征血栓栓塞的防治 血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗 疑诊VTE 即应给予抗凝对于急性DVT或PE 推荐肠外抗凝剂 1B 低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉 2C 或皮下注射 2B 普通肝素治疗对于近端DVT或PE患者 推荐抗凝治疗持续3个月 1B 长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂去除诱因及原发病的治疗 ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS 9THED ACCPGUIDELINES GordonH Guyatt etal CHEST2012 141 2 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素 速碧林 每次86U Kg或达肝素钠 法安明 100U kg 每日2次 皮下注射 可在药物注射4h后行抗Xa因子检测手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令 肝素抗凝方案 肝素静脉注射 80U Kg 或5000UIV 后续以18U Kg h或1300U h速度持续静脉泵入 使APTT的国际标准化比值 INR 延长1 5 2 5倍 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症 HIT 长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时 抗凝疗效降低 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg 但国内一般从3mg开始 视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天 在国际标准化比值 INR 稳定并大于2 0后 连续2天 可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗 华法林的局限性 治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物 食物干扰起效慢 5d 出血风险增加需频繁监测INR患者依从性差 Anselletal Chest 2004Sep 126 3Suppl 204S 233SHirshetal Chest2004Sep 126 3Suppl 188S 203S 华法林治疗 凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR 连续2天INR稳定在2 3后 每周监测2 3次持续1 2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定 监测次数可减少到1次 4周 如果需要调节剂量时 仍需重新密切监测INR 新型抗凝药物的作用靶点 NatureReviewsDrugDiscovery8 353 May2009 利伐沙班治疗VTE的临床应用 利伐沙班 拜瑞妥 治疗急性DVT 早晚各15mg 连续3周后减为每天20mg 疗程3 6 12月 疗效不劣于传统抗凝治疗 低分子肝素 华法令疗法固定剂量 不需监测凝血指标VTE抗凝 利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6 12m 后利伐沙班继续治疗 预防血栓再发的疗效显著优于对照 VTE溶栓指征和方法 PE急性大面积PE 出现休克与低血压者 且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法 r tPA50mg 链激酶150万u持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状 14d 一般情况良好 预计生存期 1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧 伴ARF 伴腔静脉血栓 KDIGO指南 IMN预防性抗凝 IMN合并肾综预防性抗凝治疗目前缺乏RCTs临床研究KDIGO建议IMN肾综病人其血清白蛋白 25g L且伴有血栓形成或其它危险因素时应考虑预防性抗凝治疗预防性抗凝可用华法林 KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 2012 NS预防性抗凝指征 NS出现以下一项或多项高危因素 应常规抗凝治疗 NS 8周不缓解 血清白蛋白 20g L 胆固醇 12 mol L纤维蛋白原 600mg dl 血小板 300 109 L Hb 160g L抗凝血酶III0 5mg l抗磷脂抗体 或狼疮抗凝物质阳性者有中心静脉导管者长期卧床或有血栓栓塞病史者 李世军 CNDT 2012 NS预防性抗凝治疗方案 低分子肝素 80 100u kg 1 2次 d 皮下注射华法林 小剂量开始 INR在2 0 3 0利伐沙班 10 20mg d 预防肾综静脉血栓栓塞