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新生儿换血术在高胆红素血症中的应用 湖南省长沙 前言 新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病 严重时可引起胆红素脑病 造成不可逆的神经系统损害 换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法 是目前唯一的有效抢救手段 换血目的 换出抗体和致敏红细胞 减轻溶血降低血清胆红素浓度 防止核黄疸纠正贫血 防止心力衰竭 案例1 患儿 男 早产 双胎之大出生于当地某医院 生后人工喂养 第3天出现皮肤黄染 一直住当地医院治疗 每天测TCB高 未查血清胆红素 黄疸未处理 12月时诊断脑瘫 智力低下 营养不良 有医疗纠纷 其双胎之小 因出生体比大毛轻 皮肤黄疸重 出生不久即转我院新生儿1科综合治疗 换血1次 16个月时生长发育 运动 智力等均正常 案例2 患儿 女 5天 皮肤黄染3天入院出生于常德某医院 否认羊膜早破 窒息缺氧史生后母乳喂养 第2天出现皮肤黄染 第3天出院 出院后黄疸渐加重 即到出生医院就诊 查皮肤重度黄染 即转我院新生儿科我院换血2次 最后全愈出院 无医疗纠纷 换血指征 新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g L 伴水肿 肝脾肿大 心力衰竭者血清胆红素值超过换血标准且主要是未结合胆红素者凡有早期核黄疸症状者 不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血 换血 换血标准列线图表 换血指征 早产儿及前一胎有死胎 全身水肿 严重贫血等病史者 此胎往往也严重 光疗失败 是指光疗4 6h后 血清胆红素仍上升8 6 mol L h 0 5mg dl h 可视为光疗失败 准备换血 凡符合以上任何一条 并经家属同意者均可考虑 换血术的意义 是降低血胆红素最快速的方法 可以纠正贫血 对于母子血型不合溶血病患儿 可降低血中特异性抗体滴度而缩短病程 减轻病情 对于脓毒症患儿 可换出血中炎性介质以及内毒素等有害物质 血液的选择 血液应选用新鲜血 现配 现采 现用最好 先置室内预热 使与体温相接近库血储存时间不要超过3天 若保存较久 游离钾离子增高 可以引起致命的高钾血症在新鲜血来源困难不能满足急需时 可用深低温 80 保存的冷冻血 解冻后即可使用 血型选择次序 换血步骤 环境准备 新生儿换血室室温维持在24 26 辐射抢救台温度设置肤温36 5 局部紫外线照射消毒 用物准备 血液 血库取回新鲜 先置室内预热 使与体温相接近 特别是冬季注意血液温度仪器 辐射台 监护仪 输血泵 吸痰器 抢救用物 喉镜 复苏囊 气管导管等 微量血糖测定仪 无菌物品 输血器 注射器 留置针 针头 治疗巾 手术衣 试管 推注式输液泵 废血瓶 三通管等 药品 10 葡萄糖 10 葡萄糖酸钙 5 NaHCO3 盐酸肾上腺素 地塞米松 肝素 硫酸鱼精蛋白 生理盐水 人员准备 换血护士两名 操作一人 巡回一人 医生一名 观察记录者 必须了解病史 严格掌握换血指征 操作前洗手戴口罩 穿手术衣 戴手套 患儿准备 换血前双面蓝光照射 静脉输入白蛋白换血前禁食6h 或抽出胃内容物水合氯醛镇静 使其入睡患儿应放置辐射台上 取仰卧位 必要时用夹板 棉垫 绷带固定四肢心电监护 血氧饱和度监测 血压监测开通3条换血通路 动脉通路1条 静脉通路2条 其中1条通路泵血用 另一条通路泵入常规液体 家长准备 医生和护士与其谈话 心理护理告知换血的目的 方法 风险签署换血同意书互助献血 换血 换血通道的连接静脉端的连接顺序 血液 浓缩红 血浆 输血泵 静脉留置针动脉端的连接顺序 动脉留置针 换血管 三通管 输血器 输血泵 血瓶 空输液瓶 红细胞 血浆 换血通道的建立 输血泵泵 换血通道的建立 ml h 无菌瓶 12 5u ml肝稀释液素 30ml h 换血 换血量的估算通常为新生儿血容量的2倍新生儿血容量为85ml kg 换血量为150ml 180ml kg 换血 输液器必须用50u ml的肝素稀释液预冲每换100ml血可缓慢注射10 葡萄糖酸钙1 2ml以防低血钙换血同时静脉补液速度应尽量减慢 否则会干扰静脉压控制 以致输液量过度导致心力衰竭 换血 换血速度换血换血时间一般为2 3小时 如使用输液泵 一般以2 5ml kg min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血 同时静脉补钙 双倍血容量换血可换出约85 90 的致敏红细胞及降低循环中60 的胆红素和抗体 注意事项 严格执行三查八对制度 特别是核对血型动 静脉同步进行换血 强调同步 以保持内环境的稳定换血前中后各采集血标本一次 检测胆红素 血红蛋白 红细胞 血糖 血钙等 精确记录输出 输入量及时间 注意事项 严格无菌操作 严防空气栓塞 保持血管通路的畅通 防止输入血液温度太低同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色 警惕低体温 酸中毒严密观察病情变化 每30min记录一次T HR BP SPO2和尿量 皮肤颜色等注意防止并发症的发生 并发症 酸中毒低体温心功能障碍空气栓塞低血容量性休克可防可控 生命体征平稳 体内环境稳定才能换血 严密观察病情 及时处理 术后密切观察 术后护理 患儿送新生儿室重点护理 继续蓝光光疗 按医嘱正确使用白蛋白保持呼吸道通畅 平卧位 头侧向一边 禁食2 4h密切观察体温 心率 呼吸 血压 尿量 神志 肌张力等的改变 观察有无胆红素脑病的早期症状术后每1 3天检验一次血常规 血清胆红素 术后护理 警惕 一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆 加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡 可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度 应按换血指征再次换血 文件书写 换血知情同意书 家长签字 专人记录换血过程的生命体征 血液量 速度等双人核对血液 双人签名 方可用血 案例3 患儿 女 17小时 皮肤黄染3小时 由省内一三甲医院转入我科母孕育史 人工流产2次 第三胎出生后9小时不明原因死亡体查 全身可见散在青紫及瘀斑 危急值 血红蛋白 HGB 106g L 贫血 血小板极低 总胆红素397 76umol L 达换血水平 案例4 患儿 女 4天 因皮肤染4天 15 00入院父母未发现黄疸 由当地医生发现重度黄疸 转我院体查 TCB22 5mg dl 全身皮肤重度黄染 四肢抽搐 尖叫 角弓反张立即约血 查血气酸中毒 高血糖纠酸 降糖后换血 案例4 换血时T36 8 心率150次 分 呼吸不规则40 60次 分 BP90 52mmHg喉鸣 肺出血 插管转重症监护室酸中毒 低体温 高血糖纠酸 复温 降糖思考 危重复杂病人我们应该怎么办 案例5 患儿A 男 3天 重度黄疸 需换血治疗患儿B 女 6天 重度黄疸 需换血治疗两台换血术同时进行患儿B 换血即将结束时出现反应差 血压下降 皮肤苍白 急查血常规 Hb70g L思考 患儿B病情变化可能是什么原因 我院换血术创新点 社会效益 扩大了我院在省内外的影响换血病人逐年增加 换血人次居全国之首 缩短了换血前准备时间 减少了脑损伤的可能采用单倍剂量换血 节约了血资源 我院换血术创新点 首家对换血前准备时间进行环节质量控制 换血台次在国内最多重度高胆伴多器官功能衰竭患儿实施换血治疗并取得成功 总结 胆红素脑病易防难治 重在防 国内外的发病状况英国十年不到10例 美国 0报告 问责制 我国 全国33家三甲医院参加 调查时间2009 1月至2009 12月共报告胆红素脑病或核黄疸348例 总结 通过及时积极光疗 换血术等在很大程度上