头晕诊治流程PPT课件.ppt

头晕 dizziness 一 头晕的定义及解剖基础 1 头晕的定义 头晕 dizziness 是一种常见的脑部功能性障碍 也是临床常见的症状之一 为头昏 头胀 头重脚轻 脑内摇晃 眼花等的感觉 头晕可单独出现 但常与头痛并发 伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时 患者感到外周环境或自身在旋转 移动或摇晃 头晕常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症 多于行立起坐中或用眼时加重 常见而重要的有 1 脑血管性2 脑实质性3 心源性4 颈椎性5 耳源性6 血源性7 药物中毒8 功能性头晕 2 头晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性头晕的主要病因 平衡系统 生理状况 人体在空间中的自身定向和平衡 主要通过 视觉系统 肌腱关节本体感觉系统 前庭感觉系统 小脑系统 并在大脑皮层的统一协调下共同完成 病理状况 上述四者中的任一系统或 和大脑皮层感觉中枢发生病变时 将导致四者的神经冲动不能在大脑协调一致 从而导致头晕 头晕的病理生理学基础 机体对外界空间定向功能和平衡功能的正常 是在大脑皮质的统一调节下 借视觉 本体觉 前庭系统等功能间的协同作用完成的 即外界各类刺激分别经上述各感受器传入诸前庭神经核 小脑 红核 脑干 丘脑和大脑皮层 再通过其相应的神经通路 促使机体在运动中与外界环境保持协调和平衡 人体维持平衡主要依赖于由前庭系统 视觉 本体感觉组成的平衡三联 三种定位感觉之一受损 发出异常冲动均可引起头晕 是否头晕 是否完全性 是否迅速发作 过程短暂而呈一过性 是否自发 完全性恢复 无后遗症 是否姿势丧失 何种头晕 详尽的病史 非常重要 体检 卧 立位血压必须 病因诊断性检查心脏相关检查 ECG及心电监测 UCG等颈动脉窦按摩 CSM 体位测试 卧立位试验 倾斜试验除外其他 神经系统检查 化验等 病因诊断性检查 一 ECG及其他心血管成像技术 CT MRI等心电监测 住院心电监测Holter体外将来事件记录仪 评价心悸而非晕厥当时体外环式心电记录仪 可数周连续记录并贮存激活前5 15minECG植入式环式心电记录仪 ILR 电池最长3年 远程心电遥测心导管检查 冠脉造影EPS可疑的间歇性窦缓晕厥伴束支阻滞者可疑心动过速致晕厥不推荐用于ECG正常 无器质性心脏病证据且从无心悸者ATP试验 不能作为起搏器植入的依据 病因诊断性检查 二 运动试验用于运动中或运动后很快晕厥者 除外冠脉严重狭窄 体位测试适应症 疑及反射性或OH性晕厥方法 卧 立体位变化测试或直立倾斜试验禁忌 倾斜试验禁用于IHD 未控制的高血压 左室流出道梗阻 主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况 慎用于已知心律失常患者CSM 适应症 疑及颈动脉窦晕厥者注意 一般不用于40岁以下患者禁忌 颈 脑疾病 如TIA史 3月内卒中 可疑颈动脉狭窄等除外非晕厥性T LOC 头部CT 脑电图颈动脉超声 锁骨下动脉超声生化化验等精神心理评估 3 头晕的病因诊断 一 脑血管性头晕 1 椎基动脉供血不足 vertebrobasilarinsufficiency 头晕最常见的病因 这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点 1 正常人大约2 3两侧椎动脉管径不等 甚至单侧缺如 2 两侧椎动脉走行在一个骨性管道中 50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲 3 椎动脉极易发生动脉硬化 临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 一般不伴有耳鸣耳聋 常常合并颈椎病 TCD可查见椎动脉痉挛 2 延髓背外侧综合征 WallenbergSyndrome 病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成 临床主要表现为 1 急性起病 眩晕伴恶心呕吐 眼球震 2 病变同侧 对颅神经损害 声音嘶哑 吞咽困难 喝水呛咳 病变侧咽反射消失 病变侧Horner征 3 交叉性感觉障碍 病变侧共济失调 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又称内听动脉血栓形成 也可由内听动脉痉孪 栓塞或出血所致 急性发作的眩晕 伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 可伴有耳鸣及听力障碍 4 颈性眩晕 cervicalvertigo 也称椎动脉压迫综合征 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血 如颈椎病 颈部肿瘤及畸形等 真正颈性眩晕较少见 临床上以反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 发作与头部突然转动有关 症状持续时间短暂 二 脑神经源性病变 1小脑桥脑角病变2脑干病变3小脑病变4大脑病变 1 2 3 4 4 1小脑桥脑角病变 指小脑桥脑角部位的前庭神经病变 以占位 如听神经瘤 脑膜瘤等 炎症 如脑膜炎 前庭神经元炎等 和外伤等 可有患侧的耳鸣 耳聋及头晕 与内耳迷路病变不同之处在于 眩晕症状持续时间较长 伴有颅神经 脑干 小脑病变体征 前庭神经元炎除外 2脑干病变 主要是指脑干中的前庭神经核病变 眩晕发作与周围性眩晕相似 但以疾病的早期多见 一般无听觉障碍 眼震持续时间较长 且多为垂直性和位置性 并伴有颅神经 锥体束和感觉束等脑实质受损的症状体征 病变性质 炎症 肿瘤 血管性 后循环缺血 小脑后下动脉血栓形成 及变性疾病等 3小脑病变 单纯的小脑半球病变并不出现眩晕 但损伤了前庭小脑间的通路则出现眩晕 小脑眩晕以绒球小结处病变 如占位 血管性病变 炎症等 为多见 眩晕特点一般与前庭核性损害相同 且合并明显的小脑症状和体征 如肌张力低下 腱反射降低和共济失调等 小结 绒球 前庭核 4大脑病变 以颞上回前庭投射区损害为主 除眩晕外尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状和体征 但无听力障碍 眩晕发作可作为癫痫的一种表现形式 先兆 眩晕性癫痫 多见于脑部感染 血管性 中毒 外伤等疾病 三 心源性头晕 1 心室流出道梗阻性疾病 2 心室流入道梗阻性疾病 3 心律失常 4 急性心脏泵功能衰竭 5 急性心包填塞 心源性头晕特点 1 心室流出道梗阻性疾病 重度主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 肺动脉瓣狭窄 原发性或继发性肺动脉高压等 2 心室流入道梗阻性疾病 重度二尖瓣狭窄 心房粘液瘤 心房巨大血栓或感染性心内膜炎的巨大贅生物阻塞房室瓣口等 3 心律失常 严重的快速性心律失常 阵发性心动过速 室上速或室速 极速型房颤或房扑等 过缓性心律失常 SSS 二度II型以上的AVB 双束支传导阻滞 三分支传导阻滞 Q T延长综合征 起搏器功能障碍和心室停搏等 4 急性心脏泵功能衰竭 急性大面积心梗 急性暴发型心肌炎 人工心瓣膜功能异常等 5 急性心包填塞 心脏外伤 心脏肿瘤 急性心肌梗死并发心脏破裂 主动脉夹层破裂 特发性心包炎等 颈椎性头晕 颈椎病变颈椎不稳定颈肌筋膜炎血管病变不良生活习惯 四 颈椎性头晕特点 1 因颈椎病累及颈部肌群 引起颈部肌肉持久痉挛性收缩 导致肌肉的血流循环障碍 可游离出乳酸 5 羟色胺 缓激肤等致病物质而引起头晕 2 颈椎病直接刺激 压迫或牵拉头部头痛敏感组织而引起头晕 3 病变刺激 压迫或损伤第 二 三对颈神经而引起头痛 尤以枕部为重 也可通过延髓或脊髓三叉神经核的反射作用 而使疼痛放射至头部 4 病变可刺激或压迫推动脉周围的交感神经丛或颈部其他交感神经 使椎 基底动脉系统或颅内外动脉舒缩障碍而产生头晕 5 椎动脉型颈椎病患者 因病变直接累及椎动脉 使椎 基底动脉系统供血不足而产生头晕 五 耳性头晕 1 梅尼尔病2 前庭神经元炎3 内耳药物中毒4 迷路炎5 良性位置性眩晕 梅尼尔病 1 反复发作的旋转性眩晕 持续20分钟至数小时 至少发作两次以上 常伴恶心 呕吐 平衡障碍 无意识丧失 可伴水平或水平旋转性眼震 2 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失 早期可有听力波动 随病情进展听力损失逐渐加重 可出现重振现象 3 耳鸣间歇性或持续性 眩晕发作前后多有变化 4 可有耳胀满感 5 排除其他疾病引起的眩晕 如位置性眩晕 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 突发性耳聋伴眩晕 椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变引起的眩晕 前庭神经元炎 1 本病多发于30 50岁 男女无明显差异 2 起病突然 病前有上感或泌尿道感染病史 多为腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 3 临床表现以眩晕最突出 最初是持续性的 而后为阵发性 头部转动时加剧 无耳鸣耳聋 严重者倾倒 恶心呕吐 面色苍白 4 病初有明显的自发性眼震 多为水平性和旋转性 快相向健侧 5 病程数天到6周 可自愈 少数患者可复发 3 内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害 多使耳蜗和前庭神经同时受累 这类药物有链霉素 苯妥英钠 水杨酸制剂 卡那霉素 庆大霉素 酒精和奎宁等 药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性 一般不剧烈 常伴有耳鸣和听力障碍 发生中毒的主要因素是个体的易感性 也与剂量及用药时间长短有关 急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕 恶心 呕吐和平衡障碍 停药后症状缓解 慢性中毒多在用药后2 4周出现眩晕 并在一段时间内逐渐加重 内耳药物中毒 迷路炎 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 表现为 A 发热 B 发作性眩晕 恶心 呕吐 C 进行性耳聋 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病 Meniere病 相鉴别 良性位置性眩晕 良性位置性眩晕 又称内耳耳石症 发病年龄30 60岁 以老年人最常见 内耳耳石由于头部改变重力作用而移位 刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震 当处于某种头位时 突然出现眩晕 历时短暂 数秒至数十秒 眼震呈旋转性或水平性 持续10 20秒 无听力障碍 重复变换头位可诱发 头位或体位试验阳性可能是唯一的体征 本病是一种自限性疾病 预后良好 大多数患者几天或数月后渐愈 一般6 8周缓解 诊断此病需慎重 注意与眩晕常见原因相鉴别 六 血源性晕厥 低血糖性晕厥 疾病性 胰岛细胞瘤 代谢性垂体功能不全 胃大部切除后倾倒综合征等 重度贫血性晕厥 造血不良 红细胞过度破坏 急慢性出血等 血气异常性晕厥 低氧血症 过度换气综合征等 七 药源性晕厥 心血管药物 血管扩张药 抗高血压药 利尿药 抗心律失常药等 抗精神失常药 吩噻嗪类 抗抑郁药 中枢神经抑制药 其他药 长春新碱 乙醇 胰岛素 可卡因等 植物神经功能紊乱 所引起的头晕以女性多见 常有情绪不稳 精神紧张和过劳有关 临床主要表现感觉头晕 可伴有恶心 呕吐 多呈发作性 可持续数小时到数天 常伴有较多的神经官能性症状和主诉 无神经系统器质性体征 八 功能性头晕 五 门诊如何诊断头晕患者 视物旋转 自身晃动确定是头晕还是头昏 头晕 听力损害 及其他特点确定是中枢性还是周围性 若中枢性病因 血管性或后颅窝病变 若周围性头晕 进一步确定周围性病因 内耳头晕病或内耳眩晕征 排除器质性原因 考虑功能性头晕 眩晕应该做哪些检查 前庭功能检查 1 诊室或床旁前庭功能检查 包括直立倾倒试验 原地踏步试验 扭颈试验等 2 眼球震颤 3 眼震电图 4 平衡姿势图听功能检查 影像学检查 头颅CT MRI等以明确有无头部占位 缺血性或出血性疾患 其他内科检查 包括血压 心电图 生化检查等 头晕的治疗 一 发作期的一般治疗 1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 二 发作期的对症治疗 1 抗眩晕 可选服西比灵 氟桂利嗪 5 10mg 1次 日 非那根 25 50mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时 醒后症状多缓解 仍有眩晕 呕吐者 可据病情重复以上药物1 2次 需要时可选用吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 需要时予喜普妙等 进食少 呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡 必要时静脉补液 三 间歇期的治疗 防止复发 避免激动 精神刺激 暴饮暴食 水盐过量和忌烟酒 增强抗病能力等 危险因素的管理 防止血压过高和过低 避免头位剧烈变动等 查找病因和治疗 病因明确者积极根治 四 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 改善血循环类 1 前庭神经镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 抗胆碱能制剂 机制能阻滞胆碱能受体 使乙酰胆碱不与受体结合 能解除平滑肌痉挛 使血管扩张 改善内耳微循环 抑制腺体分泌 适用于自主神经反应严重 胃肠症状明显者 青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 利尿剂 1 乙酰唑胺 Diamox 机制为碳酸酐酶抑制剂 使肾小球