头位难产PPT课件.ppt

头位难产 分娩 delivery 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从临产发动至从母体全部娩出称为分娩 满28周至不满37足周分娩称为早产 prematuredelivery 满37周至不满42足周分娩称为足月产 termdelivery 满42周及其后分娩称为过期产 posttermdelivery 分娩动因 分娩动因 分娩发动原因复杂 公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面 前列腺素 缩宫素 雌激素与孕激素 内皮素胎儿方面 下丘脑 垂体 肾上腺轴及胎盘 羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论 影响分娩的四因素 产力产道胎儿精神心理因素 正常分娩 各因素均正常并能相互适应胎儿能顺利经阴道自然娩出称正常分娩 异常分娩 任何一个或几个因素异常使分娩进程受阻称异常分娩 abnormallabour 俗称难产 dystocia 以胎头为先露的难产 又称头位难产 产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力 包括子宫收缩力 腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力 子宫收缩力 简称宫缩或阵缩 是临产后的主要产力通过子宫肌肉的节律性收缩使子宫下段及宫颈进行性扩张胎先露逐渐下降最后将胎儿及其附属物自产道娩出 临产后正常宫缩的特点 节律性对称性极性缩复作用 节律性 是临产的重要标志 对称性 极性 宫缩以宫底部最强 最持久向下逐渐减弱底部收缩力几乎是下段的2倍 缩复作用 宫体肌肉每次收缩肌纤维不能恢复到原来长度反复收缩肌纤维越来越短为缩复作用 腹肌及膈肌收缩力 统称腹压是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量第三产程时可促使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力 是胎儿娩出的阻力协助胎先露在盆腔内旋转枕骨露出于耻骨弓下缘时协助胎头仰伸及娩出协助胎盘娩出 产道 是胎儿娩出的通道分骨产道和软产道两部分 骨产道 即真骨盆 是产道的重要部分是胎儿娩出的必经之道分娩中变化小大小 形状与分娩关系密切 骨盆的构成 骶尾骨两侧髋骨 包括髂骨 耻骨及坐骨及其相互连接的韧带组成 骨盆的分界 以耻骨联合上缘 髂耻线和骶岬上缘为界线以下为小骨盆 真骨盆 上部为骨盆入口 下部为骨盆出口 中间为骨盆腔 骨盆各平面及其经线 骨盆入口平面 pelvicinletplane 中骨盆平面 midplaneofpelvis 骨盆出口平面 pelvicoutletplane 骨盆入口平面经线 特点为前后径短而横径长前后径 真结合径 横径斜径 两条 中骨盆平面经线 为骨盆腔最狭窄平面特点为前后径长而横径短前后径横径 坐骨棘间径是重要经线 骨盆出口平面经线 由两个不同平面的三角形组成前后径 11 5cm 横径 坐骨结节间径 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8 5cm 骨盆轴 pelvicaxis 为连接骨盆各平面中点的假想曲线上段向下向后 中段向下 下段向下向前分娩时胎儿沿此轴娩出 骨盆倾斜度 inclinationofpelvis 妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度一般为60 骨盆类型 妇女型骨盆男子型骨盆类人猿型骨盆扁平型骨盆 软产道 子宫下段宫颈阴道骨盆底软组织等构成的弯曲管道 胎儿 胎儿大小胎位有无畸形 胎头 胎头是胎体最大部分也是胎儿通过产道最困难的部分胎头颅骨可通过轻度变形以利于娩出 胎位 胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 胎儿大小 是决定分娩难易的重要因素之一胎儿过大 胎头经线过大或胎儿颅骨不易变形易引起头盆不称而至难产 胎儿畸形 使胎头或胎体过大 通过产道常发生困难 如脑积水 联体双胎等 精神心理因素 分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态 被动进行的一连串适应性转动 以其最小径线通过产道的全过程 枕先露分娩机制 衔接 engagement 下降 descent 俯屈 flexion 内旋转 internalrotation 仰伸 extention 复位 restitution 及外旋转 externalrotation 胎儿娩出 先兆临产 出现预示不久将临产的症状假临产 falselabor 胎儿下降感 lightening 见红 show 临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩 持续30秒或以上 间歇5 6分钟同时伴进行性宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降 总产程及产程分期 总产程 totalstageoflabor 即分娩全过程 第一产程 firststageoflabor 宫颈扩张期 初产妇11 12小时 经产妇6 8小时 第二产程 secondstageoflabor 胎儿娩出期 初产妇不超过2小时 经产妇不超过1小时 第三产程 thirdstageoflabor 胎盘娩出期 不超过30分钟 第一产程临床表现 规律宫缩 产程开始时 出现伴有疼痛的子宫收缩 习称 阵痛 宫口扩张 临产后规律宫缩的结果 第一产程临床表现 胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时 前羊水囊胎膜自然破裂 多发生在宫口近开全时 第二产程临床表现 未破膜者人工破膜产妇有排便感 不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头 肩和胎体相继娩出 第三产程临床表现 胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形 宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时 宫体上升而外露的脐带不再回缩 异常分娩 任何一个或几个因素异常使分娩进程受阻称异常分娩 abnormallabour 俗称难产 dystocia 产力异常AbnormalUterineAction 主要是子宫收缩力异常 分为宫缩乏力宫缩过强 宫缩乏力 uterineinertia 协调性 低张性宫缩乏力 不协调性 高张性宫缩乏力 原因 产道和胎儿因素精神因素体质和内分泌因素电解质异常子宫因素药物因素其它因素 协调性宫缩乏力 宫缩具有节律性 对称性 和极性弱而无力持续时间短而间隙时间长多属继发性宫缩乏力易致潜伏期延长 活跃期延长 第二产程延长或滞产 不协调性宫缩乏力 宫缩极性倒置底部不强而下段强宫缩间歇消失 宫壁不能完全放松自觉腹痛剧烈多属原发性宫缩乏力不伴宫口扩张 属无效宫缩 原发性宫缩乏力 产程一开始即出现宫缩乏力往往是不协调性宫缩乏力宫口不能正常扩张需与假临产鉴别 原发宫缩乏力与假临产鉴别 给以强镇静剂 杜冷丁 若可使宫缩停止则为假临产若不能停止则为原发宫缩乏力 继发宫缩乏力 临产早期时宫缩正常进入活跃期或第二产程时减弱往往表现为协调性宫缩乏力 产程异常表现 潜伏期延长 超过16小时活跃期延长 超过8小时活跃期停滞 宫口不扩张达2小时以上第二产程延长 初产妇超过2小时 经产妇超过1小时胎儿尚未娩出第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞滞产 总产程超过24小时 协调性宫缩乏力处理 第一产程处理 消除思想顾虑 纠正水盐平衡必要时予镇静剂充分休息加强宫缩 人工破膜 安定或杜冷丁静推 缩宫素静滴 前列腺素使用等若产程仍无进展或胎儿窘迫应行剖宫产 如何加强宫缩 灌肠 开塞露塞肛 条件 有便秘史 初产妇 宫口 4cm 未破膜 效果 促进肠蠕动 排出粪便和积气 刺激宫缩 不常规推荐 如何加强宫缩 人工破膜 宫口 3cm 产程进展缓慢或停滞而无明显头盆不称或严重的胎位不正者可破膜 作用 有利于胎头下降后直接压迫子宫下段 反射性地加强宫缩和产程进展 注意 防止脐带脱垂 缩宫素静滴注意事项 须专人守侯或胎心电子监护仪连续监护2 5u加入0 9 NS500ml内 从4 5滴 分开始 不宜超过30滴 分 宫缩持续40 60秒 间隔2 3分钟 无明显头盆不称 禁用或慎用缩宫素 明显头盆不称子宫过度膨胀 慎用 严重心肺功能不全疤痕子宫胎儿窘迫 缩宫素并发症 最严重者为过敏羊水栓塞 破膜 宫缩强 羊水粪染 伴有大量补液可致水中毒 第二产程处理 若无头盆不称应加强宫缩促进产程进展当双顶径已过坐骨棘平面 即先露达S 2以下应待其自然分娩必要时阴道手术助产若先露达S 2以上 颅骨重叠明显 有产瘤形成 估计阴道分娩困难或伴胎儿窘迫应剖宫产 第三产程处理 防止产后出血 胎儿前肩娩出后立即给宫缩剂 肌注或静脉给药 种类有缩宫素 卡贝缩宫素 欣母沛 卡孕栓 益母草针等 根据出血情况选择使用 预防感染 不协调性宫缩乏力处理 1 着眼调节宫缩 恢复正常节律性和极性 应予强镇静剂 哌替啶 吗啡 地西泮 使产妇充分休息 多能恢复协调性宫缩 然后按协调性宫缩乏力处理 2 未恢复协调宫缩前禁用缩宫素3 若未能纠正或伴胎儿窘迫或头盆不称均应剖宫产 产道异常AbnormalBirthCanal 骨产道异常 骨盆狭窄 骨盆的一个或几个经线缩短临床常见 临界或相对骨盆狭窄能否难产 与胎儿 产力 处理是否及时等有关 正常骨盆 狭窄骨盆的类型 均小骨盆 generallycontractedpelvis 扁平骨盆 flatpelvis 漏斗骨盆 funnelshapedpelvis 横径狭窄骨盆 transverselycontractedpelvis 畸形骨盆 骨盆狭窄分级 级 临界性狭窄 级 相对性狭窄 级 绝对性狭窄 入口平面狭窄标准 骶耻外径 cm 入口前后径 cm 级1810 级16 5 17 58 5 9 5 级 16 8 中骨盆及出口平面狭窄标准 坐骨棘间径 cm 坐骨结节间径 cm 级107 5 级8 5 9 56 7 级 8 5 5 诊断骨盆狭窄应注意 孕妇身高 步态 腹型估计胎儿大小估计头盆关系判断哪一平面狭窄 检查头盆相称程度 估计头盆关系 胎头跨耻征阴性 头盆相称胎头跨耻征可疑阳性 可疑头盆不称胎头跨耻征阳性 头盆不称 处理 级狭窄 绝大多数可阴道分娩 级狭窄 需试产后才知能否阴道分娩 级狭窄 无阴道分娩可能必须剖宫产 骨盆入口狭窄的处理 明显头盆不称 级 足月活胎不能入盆 应剖宫产轻度头盆不称 级 足月活胎 3000g需试产试产成功可阴道分娩试产失败需行剖宫产 一般认为入口前后径 9 5cm 95 可经阴道分娩8 5 9 5cm 可试产 8 5cm 绝大多数剖宫产 5 5cm 死胎也无法出来 中骨盆狭窄 影响胎头俯屈 内旋转第一产程末完成内旋转形成持续性枕横位 枕后位的主要原因 中骨盆狭窄的处理 如胎头双顶径达坐骨棘以下即S 2以下 可经阴道分娩 必要时需助产 如双顶径未达坐骨棘水平即S 1以上 或有胎儿窘迫应剖宫产 骨盆出口狭窄的处理 不应试产 出口横径 后矢状径 15cm 多数胎儿可经阴道分娩 有时需阴道助产 若两者之和 15cm 足月胎儿不易经阴道分娩 应剖宫产 胎位异常 包括胎产式异常胎先露异常胎方位异常约占足月分娩总数10 其中头先露胎位异常 包括持续性枕后位 枕横位 胎头高直位 前不均倾位 额先露 面先露等 占6 7 臀先露占3 4 持续性枕后 枕横位 定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接经充分试产枕部仍位于母体骨盆后方或侧方不能转向前方致使分娩发生困难者称为持续性枕后位或持续性枕横位 persistentocciputposteriorposition 胎头高直位 定义当胎头矢状缝位于骨盆入口平面前后径上时 称胎头高直位 sincipitalpresentation 前不均倾位 定义当胎头以枕横位入盆 前顶骨先下降时 称前不均倾位 anteriorasynelitism 额先露 定义当胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时 称为额先露 browpresentation 面先露 定义胎头以极度仰伸姿势通过产道 以颜面为先露时 称为面先露 face