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胰头癌的相关知识及胰十二指肠切术的手术配合流程 手术室黄琴 概述 胰十二指肠切除术 是将胆总管下端 壶腹部 胰头部 十二指肠 空肠上段和胃幽门区及这些脏器附近的淋巴结一并切除 胰头十二指肠切除术包括探查 切除和消化道重建3个主要步骤 探查是决定可否切除的必要步骤 切除是将胰头部 胃幽门窦部 十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除 重建是将胆总管 胰管和胃分别与空肠吻合 因该部解剖关系复杂 手术层次多 时间长 创伤和渗血较多 故手术危险性大 解剖概要 胰腺为狭长的腺体 呈棱柱状 质地柔软 灰红色 重80 116g 长约15 20cm 位于腹上部和左季部 紧贴腹后壁 为腹膜外器官 胰腺可分为头 颈 体 尾四个部分 胰头下部有一向左突起 称为钩突 钩突与胰颈之间有肠系膜上动 静脉行径 胰颈部通常较薄 常是外科手术切除的选择部位 体尾部互相联系 临床上常将体尾部做一个单位 胰头部与十二指肠的关系甚为密切 供给胰头部及十二指肠的血液来自同一循环 而在外科角度上常将胰头及十二指肠作为一个整体看待 胰腺的血液供应 胰腺的动脉血液供应主要来源于胃十二指肠动脉 肠系膜上动脉 脾动脉 静脉回流汇入肠系膜上静脉及脾静脉 胰腺的淋巴 胰头部的淋巴注入十二指肠上下淋巴结 再汇入幽门下淋巴结及肠系膜上淋巴结 胰体部的淋巴结分别汇入胰上淋巴结及胰下淋巴结 胰尾部的淋巴结汇入脾淋巴结 上述各淋巴结 最后直接注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结 胰腺受交感和副交感神经的双重支配 胰腺的功能 分为外分泌部和内分泌部 前者分泌胰液 经胰管排入十二指肠 分解消化蛋白质 糖类和脂肪 胰腺分泌的胰液是最主要的消化液之一 含有消化蛋白 脂肪及碳水化合物的各种消化酶 每天分泌量为800 1200ml 其内分泌部称为胰岛 为成团的小细胞 散在于胰腺内 分泌胰岛素 主要调节血糖浓度 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤 是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一 近年来 年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势 而且恶性度更高 预后更差 就胰腺癌的发生部位而言 仍以胰头部位最多见 约占70 左右 胰体次之 胰尾部更次之 有的头体尾部均有 属于弥漫性病变或多中心性病变 胰腺癌包括胰头癌 胰体尾癌和胰腺囊腺癌 诱发胰腺癌的病因饮酒不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同 据观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示 与白人相比 黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率 糖尿病实验研究表明 胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长 高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子 1受体活化 产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应 吸烟大量的研究支持 胰腺癌与吸烟之间有密切联系 吸烟引起胰腺癌的可能机制 吸烟促使致癌物质烟草特异性N 亚硝酸盐分泌到胆管 随后反流入胰管 烟草特异性N 亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺 吸烟增加血脂水平 促发胰腺癌 吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌 幽门螺旋杆菌 Hp 研究显示 胰腺癌患者中有Hp血清阳性结果 与对照组相比有显著差异 提示Hp感染与胰腺癌有相关性 慢性胰腺炎流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌 咖啡调查发现 咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍 研究证明 咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程 是其致癌的主要原因 基因肿瘤的发生和发展是一个复杂的多阶段过程 是多种肿瘤相关基因表达失常或许多肿瘤抑制基因失活所致 DNA芯片技术可直接检测mRNA的种类及丰富度 是研究基因表达的有力工具 临床表现 1 腹痛为胰腺癌的早期症状 多见于胰体及胰尾癌 位于上腹部 脐周或右上腹 性质为绞痛 2 黄疸在病程的某一阶段可有黄疸 一般胰头癌黄疸较多见 且出现较早 癌肿局限于体 尾部时多无黄疸 3 约90 患者有迅速而显著发展的体重减轻 在胰腺癌晚期常伴有恶质 4 乏力与食欲不振甚为常见 尚可伴有腹泻便秘 腹胀 恶心5 由于癌肿溃烂或感染 亦可因继发胆管感染而出现发热 6 部分胰腺体 尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎 而造成局部肢体浮肿 7 体格检查早期一般无明显体征 典型者可见消瘦 黄疸 上腹部压痛 晚期可于上腹部触及结节状 质硬之肿块 8 晚期胰腺癌病例可出现腹水 并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结 治疗方式 中医治疗胰腺癌大多数病例确诊时已是晚期 手术切除的机会少 放化疗副作用大 效果欠佳 目前多采用中西医结合的治疗方法 以减轻放化疗副作用 提高疗效 取得了较好的效果 化疗适应症 根治性手术切除后辅助化疗 胰腺癌伴转移 局部进展无法切除胰腺癌 手术或其他治疗后复发转移 外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状 大多数病例确诊时已是晚期 手术切除的机会少 外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围 采取不同的手术方式 1 胰十二指肠切除术肿瘤位于胰头 无肝门 腹腔动脉干周围 肠系膜根部及远处的淋巴结转移 无肝动脉 肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯 未侵及或只是局部侵及门静脉 无脏器的转移 可以行胰十二指肠切除术 2 保留幽门的胰十二指肠切除术胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是 病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部 无幽门淋巴结转移 此外 恶性程度低的胰头部肿瘤也可施行保留幽门的胰十二指肠切除术 3 合并血管切除的胰腺癌手术4 胰体尾部切除术胰体尾部切除是治疗胰体尾部肿瘤的常用方法 适应于无远处转移的胰体尾部癌 5 全胰切除术胰头癌患者 年龄在65岁以下 手术探查显示病灶属于第I或第II期 无淋巴结转移 可行全胰切除术 6 不能切除的胰腺癌的手术疗法 1 胆道引流术 胆道阻塞性外引流术对于年老 体弱 低蛋白血症 胆道感染者 或伴肝肾功能不良 难以耐受胆道内引流术者 可进行胆管或胆囊造瘘外引流术 手术操作简单 并发症少 胆囊或胆管十二指肠吻合术该手术有操作简单 创伤小 手术并发症少的优点 胆囊或胆管空肠吻合术是目前临床上经常采用的术式 只要患者身体情况良好 估计可以耐受时 即应将胆囊或胆管空肠吻合术列为首先术式 2 胃空肠吻合适用于有十二指肠梗阻的病例 3 胆肠 胃肠吻合术适用于胰腺癌合并梗阻性黄疸 同时有十二指肠梗阻者 手术适应症 1 胆总管中 下段癌2 乏特壶腹周围癌3 十二指肠恶性肿瘤4 胰腺头部癌症早期5 严重胰十二指肠伤 禁忌症 1 腹腔内已有广泛转移2 胰腺癌侵及肠系膜上血管 3 严重营养不良 全身情况差 年老体弱 重要器官功能衰退 不能承受本手术者 术后并发症 1 胰瘘是胰腺切除术后致命和最常见的并发症 多发生于术后5 7天 病人出现腹胀 腹痛 高热 腹腔引流液增加 2 腹腔出血出血常见于两种情况 1 胃十二指肠动脉处理不好 应在处理的时候先结扎再缝扎 2 胰腺钩突与肠系膜上静脉 动脉之间组织进行缝扎 3 胃肠道出血术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍 4 腹腔内感染是一种严重并发症 多由胰瘘 胆瘘或腹腔渗血合并感染所致 可有腹痛高热 身体消耗 发生贫血 低蛋白血症等 5 胆瘘较少发生 多发生在术后5 10天 表现为发热 腹痛及胆汁性腹膜炎症状 手术方法 在全麻后 常规右上腹直肌切口进腹 术中了解肿块与周围组织 器官 血管的关系 确认肿块可以切除后 切除胆囊 彻底清除肝十二指肠韧带内淋巴结 暴露胆总管 肝动脉及门静脉 横断肝总管 在幽门上方3 4CM处断胃 清除肝总动脉及腹腔动脉周围淋巴结 结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉 根据肿块部位 在胰颈体部断胰 距十二指肠悬韧带15 20CM处切断 切除胰头 十二指肠 空肠上段 部分胃 大网膜及肿块周围淋巴组织 最后行胰与空肠端端吻合 肝总管与空肠端侧吻合 胃与空肠吻合 麻醉方式全身麻醉手术体位平卧位手术切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口 便于上下延伸 充分显露术区 手术配合流程 术前访视手术前一天巡回护士对患者进行术前访视 与患者交流 告知其术前禁食10小时 禁饮8小时及注意事项 运用专业理论知识 耐心细致地说明手术的必要性 恰当地解答患者提出的问题 以解除患者恐惧和紧张心理 术前准备1 提前30分钟进入手术间调好室温 22 24 C 检查手术间各种仪器 用物是否齐全 各种仪器性能是否完好 手术床的零件及操作是否正常 准备好各种用物及体位用物 2 热情的将患者扶上手术床 帮助其脱下衣物并妥善保管 盖好被褥加以保暖 因为手术的需要患者会在病房插好胃管 所以我们在患者上手术床后 更换好引流袋并妥善放置 然后按手术通知单与手术医生 麻醉师共同核对患都姓名 性别 年龄 住院号 诊断 手术名称 手术部位 药物过敏史 交叉合血 以备输血 等情况 并查看患者皮肤是否完整 若有皮肤损伤或褥疮需做好妥善处理并做好记录 并告知患者 因手术的需要将会为他进行导尿术 并讲一些相关知识及术后的注意事项 3 在患者上肢建立两条大的静脉通路 16 或18 留置针 连接好2个三通及一个粗延长管 根据麻醉医生的习惯 以确保病人术中补液 输血通畅 保证患者生命体征平稳 4 配合麻师插好管好 贴上眼贴 导好尿 摆好体位 将双手固定在中间下 露出三通便于麻师加药 因为手术时间太长 手伸出来时间过长会损伤臂丛神经 再在肌肉丰厚的地方贴上电刀负极板 应避开皮肤硬结损伤 突隆部位 注意皮肤与金属东西不能接触 术中配合1 在术前检查无影灯的性能并调节好灯光的亮度 位置 由于手术时间长 为了确保手术安全 应备好灯柄 消毒杯每隔4小时更换一次 2 协助手术医生给病人消毒皮肤 给手术者穿好手术衣 并连接好吸引器及电刀 3 巡回护士在手术前 关腹前 关皮前准确无误的与器械护士清点各种用物 并详细做好记录 4 准备好电磁炉 备术中冲洗腹腔烧温水用 5 密切观察患者生命体征变化 静脉通道是否通畅及手术步骤 及时供应台上所需用物 6 保证手术间清洁 整齐 监督术中手术人员无菌技术操作 对违反者及时纠正 控制观术人员 术后配合1 皮肤缝好后 贴好胶布 固定好腹腔引流管 2 完善护理记录单 待患者生命体征平稳后与麻醉师 手术医生一同将患者送回病房或ICU 在护送途中应注意病人安全 用约束带束好 防止患者坠床 做好保暖工作 认真观察病人的生命体征变化 保护好患者的静脉通路 尿管 引流瓶的通畅并与接班护士做好交接工作 3 整理好手术间 用物归位放置 增添一次性用物 用物准备 仪器 威利电刀1个 吸引器2个敷料准备 面盆1个 剖腹单1包 器械桌布1包 治疗巾2包 手术衣1包 器械准备 胃肠包1个 胃钳1个 血管吻合包1个 小血管钳加包 备用 分离钳加包1个 灯柄2个 一次性用物 23号刀片2张 11号刀片1张 明胶海绵2包 电刀笔及长柄1支 电刀擦1个 手术薄膜1张 吸引管1套 备2个吸引头 1 4 7号丝线各5袋 4 0滑线多根 备用 花生米1颗 普通尿管粗细各1根 硅胶管 各种型号 各1根 潘氏引流管26 各2根 纱垫2张 中号纱布块10张 板针1包 圆针7 17 6 14 5 12各2颗 导尿包1个 32 一次性吻合器1个 备用 消毒铺巾 1 消毒液 0 5 碘伏 上到剑突 下至大腿上1 3处 两侧至腋中线 2 待干后贴手术薄膜 将薄膜用后所剩下的纸放置在患者大腿消毒后的地方 四张治疗巾铺于切口 1张治疗巾铺于麻醉架 剖腹单两张覆盖全身 头架及托盘 器械桌布2张向下外翻覆盖于下身及托盘 手术步骤 1 与巡回护士认真清点手术台上用物 特别是缝针 纱布块 准备好大量碘伏棉球 连接好电刀 吸引器 灯炳 2 整个手术过程包括探查 切除 消化道重建三个主要步骤 3 进入腹腔 2张干纱布于切口拭血 23 刀片切开皮肤 电刀分别切开皮下组织 腹直肌前鞘 腹直肌 腹直肌后鞘 更换手术刀片 中弯钳提起腹膜层 切一小口 组织剪扩大剪开腹膜 进入腹腔 NS术者洗手 更换深部手术器械及湿纱布块 腹腔拉钩 S拉钩牵开显露术野 4 长平镊 NS纱布块首先探查腹腔内其他脏器有无转移 再顺序检查腹膜 肝脏 肝十二指肠韧带 横结肠系膜 小肠系膜根部及盆腔脏器等 从而初步决定癌肿能否切除及所需切除的范围 若已发现有腹腔内转移或因局部浸润不能切除时 可作胆囊空肠 Y 型吻合术 以解决胆汁引流问题 5 腹腔拉钩 S拉钩牵开显露肝门区 电刀 组织剪 长平镊分离胆囊周围组织粘连 中弯钳带4 丝线钳扎止血 显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部 6 长平镊 组织剪剪开肝十二指肠韧带右缘之腹膜 分离钳分离显露胆囊管 胆囊A 分离钳长弯钳夹胆囊管 组织剪断开 4 钳线结扎 7 17圆针4 丝线加强缝扎1针在近端 胆囊A同前处理 7 电刀逆行剥离切除胆囊 电凝止血 8 组织剪 长平镊游离胆总管 1 丝线或4 丝线结扎出血点 6 14圆针1 线于胆总管缝牵引线2针 纹丝钳悬吊 横断胆总管 上端备吻合用 然后再向下游离胆总管 9 长平镊 电刀游离横结肠肝曲的膈结肠韧带 并其断开 剪断横结肠系膜与十二指肠降段前外侧之间的疏松组织 显露胰十二指肠后方血管 腹主动脉 下腔V 及肠系膜上的动脉 10 探查下腔静脉和腹主动脉之间有无癌性浸润 附近有无淋巴结 在靠近幽门的小弯侧分离出胃右动脉和胃十二指肠动脉 分别用1 号中弯钳线结扎 切断 近端处进行缝扎 即可显露门静脉 检查癌瘤是否侵及门静脉和肠系膜上静脉 若已侵及 还来得及终止胰十二指肠切除的计划 改姑息急性胆囊空肠吻合术 11 中弯钳 组织剪游离胃大弯侧 胃小弯 4 丝线或7 丝线结扎 切断胃右动脉 静脉 4 丝线双重结扎或6 14圆针4 线缝扎 用胃钳 颗颗钳来持胃部 一般切除胃组织的40 或略多一些 若切除过少 手术后可能发生胃空肠吻合口溃疡 23 刀片切开前壁浆肌层 碘伏棉球消毒断面 用纱布块包裹好切断的远端胃 以防止胃内容物污染术野 7 17圆针4 丝线全层缝合胃小弯侧断端 6 14圆针1 丝线缝浆肌层做包埋 或者根据患都病情的需要选用胃肠切割缝合器将其闭合 大弯侧断端用湿纱布保护待吻合 12 自屈氏韧带20CM处切断空肠 近端用7 丝线拴紧 远端用颗颗钳夹持待胰肠吻合用 13 长平镊 组织剪游离十二指肠球部 7号钳线或6 14圆针4号线缝扎胰十二指肠动脉 显露肠系膜上静脉 切断肠系膜上静脉与胰头 十二指肠水平处之间血管 保护结肠中动脉 静脉无损伤 14 胰腺的切除范围取决于胰头瘤的大小 切断前用5 12圆针1号丝线在预定切断线的远近两端的上 下边缘各缝一线 并行结扎牵引止血 以阻断沿胰腺横行的血管 其次用23 刀片或电刀将胰腺呈楔形横形切断 以便缝合闭锁断面 切断胰腺前注意把胰管剥离出来 此处特别小心注意 不损伤门静脉干及肠系膜动静脉 此时易致大出血 要将无损伤血管钳 4 0普尔林线 中号纱布块准备好 找出胰管切断胰腺 用缝线在胰管处作好标志 根据胰管的粗细插入合适的硅胶管 5 12圆针1号丝线缝扎固定 15 距屈氏韧带12 15CM切断空肠 远端关闭形成盲袢 取出切除的病灶 温热水冲洗术腔 手术医生更换手套 所用器械全用碘伏水浸泡15分钟 擦干待用 16 重建消化道原则1 符合生理功能2 防止吻合口渗漏3 不发生上行感染 吻合口顺序为胃空肠吻合 胆肠吻合 胰肠吻合 16 1胃空肠吻合 有手工吻合和使用一次性吻合器进行吻合 距胆总管空肠吻合口约40CM远侧