产科出血PPT专业课件.ppt

产科出血 资料来源 JillM Mhyre 美国麻醉医师协会2015年会 复习课程 产后出血和美国产妇安全联盟的产科出血管理 加州产妇优质医疗协作组织 有效应对产科出血 无痛分娩中国行 李韵平 严海雅 致产房 预防 预警 应急 杜绝产房的大红大紫 美国麻醉医师协会 产科麻醉临床指南 产妇死亡率 美国 历史上占第一位 现在占第四位 1 8 10万活产 发展中国家 死亡率占第一位 典型病例1 24岁产妇 孕2产1 因不愿继续怀孕 38周时引产 第一产程活跃期8小时 第二产程2小时 阴道产一健康婴儿 体重3 8公斤 胎盘娩出后 子宫收缩乏力 行子宫按摩后好转 第二次出现宫缩乏力时 肌注麦角新碱后有反应 这时已经是夜里1点 产科医生离开 30分钟后 护士给医生打电话 报告有更多的出血 遵医嘱再次肌注麦角新碱 60分钟后 产科医生行剖宫术 但没有刮出多少胎盘组织 于是又给了麦角新碱 典型病例1 又过了45分钟后行第二次刮宫 还是没有刮出什么组织 这时的失血量大于2000ml 由于找不到输血用的输液管 未能马上输血 没有叫麻醉科 但开通了第二条静脉 输晶体 生命体征严重异常 脉搏144 血压80 30 又给了病人一次麦角新碱 然后去做第三次刮宫 到现在只输了2单位红细胞 手术后 病人由于低血容量和低血氧造成心跳骤停 进入ICU三小时后死亡 典型病例2 孕妇孕3产1 用地诺前列酮和催产素做过期引产 胎头吸引助产 产后出血经子宫按摩 肌注麦角新碱 肌注欣母沛和刮宫后 产后20分钟内好转 产科医生离开病房 由于不断出血和低血压 35分钟后产科医生被叫回病房 采用上述处理方法重复两遍 外加宫腔填塞 没有及时取血 输血和做进一步观察处理 病人出现休克 呼吸心跳停止 需要心肺复苏抢救 出血2个半小时以后才输第一袋血 多功能脏器衰竭 脑缺氧 产后14天死亡 发病率 所有分娩的4 5 在美国从1994年到2006年 上升26 产科ICU 50 产妇心跳停止 38 宫缩乏力 80 1 3的产妇没有危险因素 出血造成的并发症和死亡绝大多数是可以避免的 快速诊断和处理 诊断延迟原因 产科病人一般都比较年轻 健康 代偿力强怀孕期间的生理性血容量增加 使得她们对失血的耐受力较强 临床上还没有一个满意的评估失血量的方法医护人员常常低估了产妇的失血量血色素的变化经常延迟 传统定义 阴道产 出血量大于500ml剖宫产 出血量大于1000ml不统一 与并发症无关联 重新定义 美国妇产科医师学会 ACOG 累计出血量大于1000ml 阴道产或剖宫产 或者产后24小时内出血伴有低血容量症状和体征 500 1000ml 加强监测 需要的话早期于预 减少总出血量 避免DIC等并发症 低血容量的临床症状 1000ml血压轻度下降 心悸 头晕 心率正常 呼吸正常 尿量正常 1500ml脉压差减少 心率大于100 呼吸频率20 30 出虚汗 乏力 尿量20 30ml hr2000ml低血压 脉压差减小 心率大于120 呼吸频率30 40 无血色 四肢冰凉 躁动 尿量5 15ml hr大于2500ml严重低血压 心率大于140 呼吸频率大于40 尿量非常少或无尿 精确评估出血量 常规将估测改为定量测量所有研究表明大出血时我们经常低估出血量否认就会造成延误如果平时常规不去定量测量 需要时就不会做目标不是完美精确的数值存地很多不精确的因素 羊水 尿液 冲洗液定量测量比估测精确 提高对出血的认识 定量测量出血量 直接测量 使用带刻度的收集容器称重法 1克重量 1毫升血 净重 纱布湿重 干重 产后出血的病因 原发性产后出血 产后24小时内 宫缩乏力胎盘滞留产道损伤凝血功能障碍子宫内翻胎盘植入继发性产后出血胎盘组织滞留感染先天性凝血障碍 美国产妇安全联盟 产科出血安全管理 准备发现处理报告 系统学习 设备和资源 监护仪产科出血流动车子宫收缩药物大号静脉穿刺针和导管液体加温器维持体温的电热毯快速输血输液的设备充分的血源大出血抢救细则 产科出血指南 分级反应 入院前 所有产妇 评估出血危险因素产前咨询和处理 前置胎盘 胎盘植入 拒绝输血 宗教原因 缺铁性贫血做相应的血标本检测定量测量所有产妇的失血量积极处理第三产程 静滴催产素 18U 小时 30U 500ML 300ML 小时 评估危险因素 常规评估危险因素 能够改善医护人员应付产科出血的准备措施在产前 入院和产后24小时内 正规评估产科出血的危险因素要让所有参与的医护人员都清楚地知道产妇存在的出血危险因素 血标本检测 美国麻醉医师学会 ASA 2015年产科麻醉临床指南 不建议对健康的 没有并发症的自然产和剖宫产病人常规进行抗体筛查 甚至交叉配血 但同意所有产妇都应给血库血标本留送1 血标本留送 将常规血标本送血库保存备用 主要适用于择期手术病人或产妇 以防万一 2 血型鉴定血抗体检测 包括ABO血型鉴定 RH血型鉴定 临床常见抗体的检测 在紧急情况下 来不及交叉配血可直接输同型血 这也主要适用于择期手术病人或产妇3 交叉配血 将献血者的血与患者的血交叉合血 保证相容不溶血 至今还是金标准 生产过程的危险因素 第二产程延长长时间用催产素出血活跃绒毛膜羊膜炎硫酸镁治疗 第三产程 产后危险因素 胎头吸引或产钳助产剖宫产 尤其是紧急剖宫 胎盘滞留 产科出血指南 1级 出血量大于500ML 阴道产 或大于1000ML 剖宫产 或生命体征不稳定 心率大于110 血压小于85 45 血氧饱和度小于95 并伴有持续出血通知产科 主管护士和麻醉科加快催产素静滴速度 用力进行宫底按摩寻找出血原因 5TS 针对宫缩乏力使用二线药物每5分钟测生命体征 给氧保持血氧饱和度大于95 留置16号静脉导管 送血标本做基础实验室检查插尿管测尿量血库 血型检测和交叉配血2单位定量测量失血量 宫缩乏力 产后出血的最常见原因 80 肥胖 多胎 高龄引产剖宫产持续宫缩乏力 子宫切除 1 3 产科出血指南 2级 还在出血或者生命体征不稳定 出血量小于1500ML产科人员到床边 叫麻醉科等更多的医护人员帮忙子宫收缩二级药物 肌注欣母沛或口含米索前列醇从血库取2单位红细胞 根据临床症状输血 不要等实验室结果 要求血库解冻新鲜冰冻血浆立刻送血标本查血象 电解质 凝血功能 纤维蛋白原转移到手术室创伤修补 刮宫 子宫腔内气囊加压止血 B LYNCH缝合术 放射科做选择性栓塞 产科出血指南 3级 持续出血 出血量大于1500ML 或者输血量大于2单位红细胞 或者生命体征不稳定 或者怀疑有凝血障碍启动大量输血抢救措施积极输血输红细胞和新鲜冰冻血浆比例接近1 1每输4 6单位红细胞需要输1单位血小板有创监测 动脉导管 中央静脉保温 输液加温器 电热毯请高级专业医生帮助 动脉栓塞 子宫动脉结扎 子宫切除 大量输血抢救的血源 血库来的第一批血制品包括6单位红细胞 4单位融化的新鲜冰冻血浆 1单位从单个供血者分离的血小板以后每批血制品包括6单位红细胞和6单位新鲜冰冻血浆第三 六 九批血制品中包括1单位的血小板和10单位的冷沉淀 输血指南 大量出血时 输血标准应该基于生命体征和失血量 不要因实验室检查而延误紧急情况可输没有交叉配好的血 直到有交叉配好的血目标是输入2单位红细胞以后 红细胞 新鲜冰冻血浆 1 1每输4 6单位红细胞需要输1单位血小板尽量避免凝血功能障碍 紧急输血选择 孕妇是O型RH阴性血 生命垂危没有RH阴性血时可输RH阳性血如已知血型时 有ABO血型相配 抗体阴性 没有交叉配血的血液时间允许时 用常规做过血型 血交叉的血紧急情况输注了O型RH阴性血液后 又有了病人血型交叉配好的血 继续输血要换成配好的血 新鲜冰冻血浆 包含几乎所有的凝血因子最初输血比例 血浆 红细胞 1 1 1 2维持INR小于1 5如果不知道血型 可以输AB型血浆如果没有AB型血浆 病人可以耐受2 3单位不同血型的血浆需要35 45分钟融化 血小板 最好用从单个供血者分离的血小板 相当于6单位从全血收集的血小板不需要交叉配血 也不需要输同血型的血小板分离的血小板很少混入红细胞 纤维蛋白原 纤维蛋白原的浓度 1 4 5G L妊娠期正常值 4 6G L纤维蛋白原减少是预测产后出血严重程度的一个早期指标纤维蛋白浓度低于2G L预示将发生严重出血 冷沉淀 冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源纤维蛋白原浓度低于2G L时 考虑输冷沉淀10单位冷沉淀含2克纤维蛋白原 大约增高0 75G L的血浆浓度冷沉淀不需要交叉配血 最好ABO相符 但不绝对需要融化过程需要34 45分钟 输血总结 早期积极的于预能够改善临床结局必须建立紧急血源和大出血抢救细则大量输血时 因血制品中用于抗凝的柠檬酸结合钙造成低钙血症 往往需要补钙大量输血时 应该每30 60分钟监测血象 血气 电解质 凝血功能和纤维蛋白原血制品要预热 保持体温 防止发生凝血功能障碍 凝血功能障碍三联征 凝血因子稀释只输入晶体和红细胞发生在1 2到1倍的血容量被置换体温下降严重降低血小板功能 即使血小板计数正常体温每下降1度 凝血因子活性下降10 保持病人体温酸中毒发生于大量出血造成的低血容量和周围组织缺氧当氢离子浓度增高时 凝血酶功能发生障碍一旦发生非常难以逆转尽量避免代谢性酸中毒 产妇自体血回输 美国麻醉医师协会指南 如果