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产科医疗安全 产后大出血 产妇死亡 钢盔天使 医患关系不和谐原因 来自患者方面因素来自社会方面因素来自医疗体制因素来自医疗机制因素来自医疗资源配置不合理因素来自医务人员方面因素 医患关系不和谐原因 来自医务人员方面因素来自社会方面因素来自医疗体制因素来自医疗机制因素来自医疗资源配置不合理因素自患者方面因素 产科安全挑战 WHO统计 全球女性及新生儿受害中 1 3涉及到妊娠 分娩中的诊治失误还有更多的妇女和儿童遭受分娩远期后遗症 医疗安全 医疗质量 医疗纠纷 核心制度产科专科制度 法律 责任心 第二产程中死产产程前期未见异常胎儿娩出前30分钟未行胎心监护 听胎心等胎儿评分0 1 0脐带过短 实例 1 用 对待患者 怀着一颗纯洁 神圣的心去实践自己的医术 爱人者 人恒爱之 敬人者 人恒敬之救人于生死 济人于危难 济仁心仁术于一身 治病是技术活 更是良心活 医生 微信号 dr 120 行医宗旨 手术 特殊检查或治疗 必须征得患者及家属同意并签字 无法取得意见或遇特殊情况 医疗方案应取得机构负责人或被授权负责人员批准 知情同意权 医疗机构管理条例 第33条 医疗机构管理条例实施细则 第62条 医疗事故处理条例 第11条 执业医师法 第26条 产科常见医疗事故 1 一级甲等 死亡一级乙等 植物人二级乙等 双侧卵巢缺失未育者子宫全部缺失或大部分缺损三级甲等 双侧输卵管缺失不能修复的 度会阴裂伤 产科常见医疗事故 2 三级丙等 未育妇女单侧卵巢缺失育龄已育妇女双侧输卵管缺失育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损三级丁等 一侧卵巢缺失 一侧输卵管缺失四级 剖宫产引起胎儿损伤产后胎盘残留引起大出血 无其他并发症 沟 水 勾 何谓沟通 沟通技巧 第二产程中死产产程未见异常常规监测胎儿评分0 1 0脐带过短脐带打结 实例 2 语言药物手术 医生三件 法宝 希波克拉底名言 医术 艺术 优秀的产科医师 良好的沟通技巧 90 纠纷缘于沟通不当 要说 法律规定 会说 和风化雨 缺乏良好的沟通 孕妇学校的作用 孕妇学校校长和干事 相关科室参与 孕产妇座谈会 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 避免产科纠纷原则 做好本职工作 妊娠合并症 并发症风险产程中风险产前诊断风险产科用药风险社会及家庭对分娩认识风险 产科独特的高风险 保障正常妊娠处理高危妊娠 产科本职工作 保健医生全科医生 多看多说 产科医师的最高境界 二多一少 旁观 袖手 少做 好大夫 标准 能够很好地治疗疾病 好大夫 最高标准 不但能 很好地治疗疾病 而且能 早发现 早治疗疾病 还要能 预防疾病 个体政府医疗界 防微杜渐 防患于未然 产科本职工作 孕前孕期分娩产后 一 孕前评估 能否胜任妊娠 遗传病心血管系统肝 肾 甲状腺等糖尿病TROCH不良孕产史 心功能评价 级 一般活动不受限制 无症状 级 一般活动略受限制 休息时无症状 级 一般活动显著受限制 休息时无不适或有心衰病史者 级 不能进行任何活动 休息时有心衰现象 可以妊娠 心功能 级既往无心衰史无其他并发症者 妊娠耐受能力评价 不宜妊娠 心功能 级以上紫绀型先心 肺动脉高压 有心衰史严重心律失常活动性风湿热等 月经与排卵 二 孕早期 月经 伴随卵巢周期性排卵而出现子宫内膜周期性脱落及出血 月经 排卵后如不受精导致内膜脱落 排卵 下次月经 末次月经 14天 基本固定 10 30 天 不定 月经与排卵 月经周期 预产期 40周即280天 从LMP起妊娠全过程 38周即266天 从排卵起 排卵日子 预产期 末次月经 266天 280天 14天 预产期推算 排卵日法9月 7天 预产期推算 B超时间 妊娠6 8周进行B超目的 胚胎发育 孕周 排除其他内诊 阴道纵膈等 尤其阴道流血者 相关检查 妊娠6 8周时B超的意义 确定妊娠确定孕周观察发育 孕周 孕囊 cm 3 头臀 cm 6 宫内孕37 6周 1 0 LOA入住某三甲医院家属 要求 当日剖宫产新生儿体重3800g 评分良好 但次日因 呼吸窘迫综合症 死亡纠正诊断 宫内孕36 6周 妊娠期糖尿病结论 医源性早产导致妊娠期糖尿病患者新生儿死亡 实例 3 检查时间 11 14周保健手册 各项检查 第2次B超 初次排畸检查NT值 3mm 首 次产检 保障妊娠 三 孕中晚期 规范产检 体重 血压 胎心宫高 腹围 宫高 孕周系统B超 23 24周糖耐量试验 24 28周三维B超 必要时 26 27周胎位 28 32周 产科复检 规范产检 某孕妇一直在某县医院产检 宫内孕39 6周 正常分娩 新生儿体重1950g 因 呼吸不良 转入市级医院 3天后死亡死因 低体重儿死亡率高 家属以 孕期检查院方未能发现IUGR 为由将该县医院产科告上法庭原因 产检不规范 宫高 孕周 实例 4 孕期异常情况 纠正胎位 28 32周 臀位外倒转术 姿势不规范脐绕颈者 瘢痕子宫 发现心衰 定期产检早期心衰征象慢性心衰 地高辛0 25 0 5mg 2 3次 天 直至病情好转急性心衰 心内科 强心 利尿 降血压产科 降血压 强心 必要时才能利尿尤其是血容量不足或HCT 0 35 尿比重 1 025者 心功能不全 妊娠合并心脏病 雪上加霜 疲惫的心脏病患 其他的诱因高血压贫血上感活动 沉重的负担妊娠 第一组 死亡率在1 以下 房缺 室缺 动脉导管未闭肺动脉 三尖瓣的疾病矫正后的法洛四联征二尖瓣狭窄 心功能I II级 妊娠合并心脏病死亡率比较 第二组 死亡率在5 15 主动脉狭窄未矫正的法洛四联征有过心肌梗塞二尖瓣狭窄 心功能 级 妊娠合并心脏病死亡率比较 第三组 死亡率在25 50 并发肺动脉高压 妊娠合并心脏病死亡率比较 妊娠期高血压疾病 硫酸镁 解痉为主 并非降血压酚妥拉明降血压 减轻后负荷利尿剂慎用 尤其是血球压积 0 35 尿比重 1 025不适当扩容治疗可诱发医源性急性左心衰 肺水肿 妊娠38周 双胎妊娠 头晕2天 入地段医院 孕期未做常规产检生命体征 P 110次 分BP 160 110mmHgHB 116g LHCT 0 36尿蛋白 2 诊断 双胎妊娠重度子痫前期 实例 5 入院后12小时剖宫产 术中出血200ml术后6小时开始 2小时内输血400ml输血后1小时 出现心功能衰竭 15分钟后心跳骤停死亡原因 急性左心衰 输血 116g L 出血200ml 未定期产检术前未进行解痉 降压等处理 重度贫血 心肌缺氧 易导致心功能不全少量多次输血 RBC200ml 天严格控制输血速度 妊娠38周 不规律宫缩 瘢痕子宫入院重度贫血 Hb 45g L 当日剖宫产术前麻醉医师以 重度贫血 为由 快速输血400ml刚进血300ml出现急性心衰 实例 6 我的抢救 桡动脉穿刺放血疗法 妊娠期肝病 肝功能监测 凝血功能监测AST ALT比值 反映肝损伤程度0 31 0 63预后良好 1 20预后差凝血酶原活动度 PTA 40 预后差死亡原因 出血 肝性脑病 感染 感染 心衰 出血 休克 诱发因素 重型肝炎 劳累 酗酒 妊娠 妊娠晚期出血 首要治疗是抑制宫缩硫酸镁应用 2g h 妊娠38 4周 RH血型 备血 待产2天后 长时间卧床后出现胎盘早剥30分钟后胎死宫内转上级医院剖宫取胎 实例 7 子宫虽然保住但未行抑制宫缩治疗 由于宫颈解剖或功能缺陷 没有宫缩但不能维持妊娠导致中晚期流产和早产的主要原因中 晚期宫颈无痛性扩张宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的常用方法 宫颈机能不全 诊断 环扎术 宫口开大4cm 四 终止妊娠时机选择 母亲情况胎儿情况 强调自然分娩 瓜熟蒂落 万物生长的自然规律 正常妊娠37 42周 流产早产足月产过期产不能存活可能存活存活率最高并发症多 最佳分娩时期 孕周 预产期 理论分娩日 28374042 保障妊娠期尤其分娩期的安全 选择原则 对母亲而言 留得青山在不怕没柴烧 妊娠周数至少 28周尽量避免早产和过期产在胎儿离开母体环境能存活的基础上 如果宫内环境不如外界环境 则可选择提前终止妊娠 选择原则 对新生儿而言 胎动 近几天的胎动变化胎心监护 NSTOCTB超 胎盘功能 羊水量成熟度 BPD 8 5cm孕周 34周 胎儿 宫内环境与外界环境比较 危及母亲生命安全者 可能提前终止妊娠 妊娠合并心 肺 肝 脑 肾等功能衰竭者重度妊娠期高血压疾病严重产前出血如前置胎盘与胎盘早剥先兆子宫破裂二次剖宫产者 留得青山在不怕没柴烧 危及胎儿安全者 可能提前终止妊娠 胎儿宫内缺氧多胎妊娠子宫颈异常 宫颈口过松胎盘及脐带异常 前置胎盘 胎盘早剥 核实预产期过期妊娠 过期儿 过期妊娠 41周要引产 患者月经 3 5天 28天 妊娠40 5周入院期待疗法直至妊娠45 4周 正常分娩羊水清亮 量约300ml 胎盘良好新生儿评分10分 全身布满胎脂 实例 8 双胎妊娠臀位患者瘢痕子宫稀有血型胆汁淤积交通不便 宜在38 39周终止妊娠者 无可非议 争取自然分娩经阴道分娩威胁母婴安全 选择的原则 不得已 哎 而剖之 剖宫产 五 终止妊娠方式选择 现代产科服务模式 保护 支持和促进 自然分娩 自然分娩 妊娠期37 42周间自发的 没有技术性干预母婴出生后处于良好状态 身体健康 无不良分娩史 无妊娠并发症者 多看Seemore多说Talkmore少做Doless 产科医师最高境界 二多一少 袖手旁观生孩子 妊娠28周后 胎儿及附属物自母体经产道娩出人类的正常生理现象 早产 28周36 6周足月产 37周41 6周过期产 42周 经阴道分娩 促宫颈成熟引产前准备产程观察 经阴道分娩 引产 促宫颈成熟 宫颈成熟 强行引产后果 引产失败剖宫率高住院延长子宫破裂 宫颈Bishop评分 6分 促宫颈成熟方法 人工破膜乳头刺激 缩宫素前列腺素 缩宫素 被动 消极促宫颈 前列腺素促宫颈成熟机理 作用机制 软化宫颈 诱发宫缩 增强宫缩 米索前列醇 剂量过小效果欠佳剂量过大并发症多 25ug安全有效 米索的应用 米索片200ug溶于100ml生理盐水中10ml1次 6 8h口服1 2天有效1 8片置于阴道穹窿 可控简便高效安全 可控释地诺前列酮栓 商品名 普贝生 引产前准备 身体状况 能否胜任经阴道分娩精神状况 不良可能导致难产体力状况 睡眠 饮食不好导致宫缩乏力导致产后出血 产后出血 24小时失血 500ml 每年14万死亡 产妇死亡的第一杀手 产后出血 占70 90 导致宫缩乏力原因与我们医疗的关系 妊娠期高血压疾病贫血巨大儿羊水过多 产后出血常见诱因 经产妇体质较差极度疲劳 产后出血常见诱因 诱因 休息不佳 睡眠不足 不思茶水表现 产程延长 产程停滞先露下降延缓胎位异常 LOT后位结果 产前表现为异常分娩产后表现为产后出血 极度疲劳 实例 9产后大出血 一天未睡极度疲劳产程延长产后出血产妇死亡 产程观察 责任制观察手置腹壁床旁聊天 真正了解产程进展规范运用催产素继发性宫缩乏力持续性枕横位 持续性枕后位 胎心观察 120 160次 min听诊胎心监护潜伏期1 2h活跃期15 30min宫缩时5min第二产程5 10min 胎心观察 突发性胎死宫内 脐绕颈占分娩总数的20 脐绕颈后可能导致脐带相对过短 但患者在孕期以及临产早期 胎心监护可能不会有异常表现 临产 胎头下降过程中 脐带受牵拉甚至受压 引起胎儿血循环受阻 胎儿缺氧甚至胎心完全消失 脐带血循环受阻超过7 8分钟 可发生胎死宫内 上述现象临床难以预料 即使严密监护 预后往往不良脐绕颈并非剖宫产的绝对适应症 产程图观察 横坐标 时间纵坐标 宫颈扩张先露下降程度潜伏期 活跃期产程进展 宫颈是否如期扩张胎头是否如期下降先露下降可作为估计难产指标之一 分娩过程 产钳 胎吸 手法助产及知情同意书腹部加压助产出血量的估计 200ml启动抢救预案新生儿窒息抢救 儿科医师在场胎盘 胎膜检查宫颈 阴道壁检查 病例 第四产程监护 宫缩 出血 生命体征 危重患者 多科室协作病例大讨论必要时转诊 痛 痛快 并快乐着 十月怀胎 一朝分娩 1 15 2020 痛并快乐着 不痛更快乐 导乐分娩 导乐分娩 本意 一个女性照顾另一个女性分娩的全过程中 一个经过技术培训的导乐陪伴 能持续地给予生理 情感上的支持 使产妇感到舒适 安全 让产妇有一个顺利 满意的分娩经历和结果专业化 人性化的 一对一 服务 Doula 导乐分娩 帮助孕产妇树立自然分娩的信心变 痛并快乐着 为 不痛更快乐 无副作用 最自然的无痛分娩能及时发现问题 有利于母婴安全 导乐的八大金刚 自由体位的应用心理治疗音乐与冥想芳香疗法 分娩球的应用冷热疗法穴位按压按摩 技术活 体力活 宫口开全者处于睡眠中 宫口开全者 不痛更快乐 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 顺产更顺心 剖宫产解决部分难产 具有不可替代的作用孕产妇死亡率明显下降 剖宫产意义 卤水点豆腐一物降一物 世界第一 尴尬的剖宫产率 助产技术的问题 2 3 人为因素的影响 剖宫产率上升的原因 手术技术的进步 1 38 难产 高危 13 医生劝告 本人要求 其他 25 算出幸运日期 18 8 人为因素 手术适应症 剖宫产分娩 有把握时争取阴道分娩没把握时放宽手术指征 剖宫产指征 我的原则 创造 促进自然分娩 社会理念普及 促进自然分娩 相关知识 促进自然分娩 降低无指征剖宫产 改善自然分娩技术 向孕产妇普及相关科普知识普及有效的助产适宜技巧改善分娩环境严格把握分娩时机和分娩方式减少医疗干预提供导乐陪伴分娩和产时技巧指导 降低无指征的剖宫产 术中注意事项 虽然也强调快 但更要稳取胎头技巧提倡产钳拭尽胎膜 胎盘宫腔填塞子宫切口缝合 定义 剖宫产术中 随着腹水 羊水的流出以及胎儿的取出 腹腔压力骤然下降 胃肠道等内脏组