产前筛查规范化流程和质量控制.ppt

1 产前筛查规范化流程和质量控制 河南省人民医院产前诊断中心河南省医学遗传研究所 侯巧芳副主任医师 2 主要内容 产前筛查相关政策文件产前筛查定义和方法产前筛查规范化流程产前筛查质量控制的内容产前筛查目前存在的主要问题 3 1994年颁布实施 中华人民共和国母婴保健法 2002年启动了 中国提高出生人口素质 减少出生缺陷和残疾行动计划 2002 2010 卫生部颁发的 产前诊断技术管理办法 卫医发 2002 33号 卫生部发布 胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1部分 中孕期母血清学产前筛查 行业标准WS322 1 2010 产前筛查相关政策文件 4 目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高风险孕妇 中孕期母血清学筛查通过中孕期 孕15周 20 6周 母体血清AFP HCG或游离 HCG 非结合uE3和抑制素A指标结合孕妇的年龄 体重 孕周 病史等进行综合风险评估 得出胎儿罹患唐氏综合征 18三体综合征和开放性神经管缺陷 openneuraltubedefects ONTD 的风险度 产前筛查定义和方法 5 孕早期 9 13 6周 筛查 二联检测 PAPP A Free HCG三联检测 PAPP A free HCG NT孕中期 15 20 6周 筛查 二联检测 AFP free HCG三联检测 AFP free HCG uE3四联检测 AFP free HCG uE3 InhibinA 常用的母血清产前筛查方案 6 不同产前筛查方案的比较 方法孕周检出率孕妇年龄14 2230 孕妇年龄 AFP14 2237 孕妇年龄 AFP hCG free hCG14 2260 70 孕妇年龄 AFP hCG free hCG14 2269 75 孕妇年龄 AFP hCG free hCG uE3 InhibinA14 2276 82 孕妇年龄 NT free hCG PAPP A10 1380 90 孕妇年龄 Free hCG AFP uE3 inhibinA早中联合95 PAPP A NT NB 7 产前筛查规范化流程 由经过产前筛查培训或获得产前筛查 母婴保健技术考核合格证 的临床医师进行咨询 进行产前筛查告知过程 签署知情同意书 开具产前筛查申请单 B超确定孕周 孕15 0 20 6到指定地方采取血液标本 分析筛查报告和提供医学建议 由经过产前筛查培训或获得产前筛查 母婴保健技术考核合格证 的临床医师进行咨询 低风险 常规检查 高风险 建议产前诊断 告知目前筛查的目标疾病 检出率 假阳性率及意义 8 9 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 7妊娠结局系统评估 6高风险召回产前诊断 3实验室检测 5筛查报告 4风险计算 评估 总结 分析 回馈 产前筛查系统质量控制七环节 10 临床咨询 筛查申请 第一步 筛查项目告知 筛查对象孕9 20 6周的所有非高危孕妇筛查病种 时间21 三体综合征 孕7 20 6周 18 三体综合征 孕7 20 6周 神经管畸形 孕15 20 6周 1临床咨询筛查申请 二联检测 PAPP A Free HCG三联检测 PAPP A free HCG NT 二联检测 AFP free HCG三联检测 AFP free HCG uE3四联检测 AFP free HCG uE3 InhibinA 筛查手段 指标 11 临床咨询 筛查申请 第二步 孕妇基本信息 基本人口统计数据年龄 出生日期 年 月 日 公历 阳历 年份 准确的胎龄 B超下胎儿顶臀径 CRL 或双顶径 BPD 来确定胎龄 种族 不同种族 少数民族 有差异 如 黑人妇女 Afro Caribbean 的hAFP水平大约偏高20 体重 称重日期 采血日前后 平均每增加20kg体重 hAFP水平下降17 科学的衡量方法 BMI 体重 身高2 吸烟 吸烟量 支 天 hCG水平孕中期时差异最大 低18 hAFP高3 uE3低4 free HCG低6 孕龄孕妇年龄筛查的阈值 绝大多数国家定在35岁 相当于1 300的危险度 即35岁及以上的孕妇属于高危人群 12 临床咨询 筛查申请 第二步 孕妇基本信息 妊娠情况双胎 单卵 双卵 标志物水平几乎加倍 1 型糖尿病 hAFP低10 uE3低7 free HCG低11 阴道出血 可能会导致AFP水平增高 开始日期及出血天数 辅助生殖 1 体外受精 IVF 等 2 卵子提供者年龄 3 受孕日期 既往史异常妊娠史 21 18 三体 NTD 不明流产史 妊娠期糖尿病 既往孕次 生产次数 既往产前诊断经历 羊膜腔穿刺 绒毛活检 家族遗传史 13 临床咨询 筛查申请 第三步 签订知情同意书 知情同意书的解释问题 产前筛查的知情同意书重 要肯定筛查的意义 筛查后DS的风险至少从人群的1 800降低到1 2600 1 2000 说明筛查的局限性 对30 40 漏检的要有合理解释 对不接受产前筛查的孕妇 要签署放弃筛查协议书 避免发生 未告知 纠纷 14 临床咨询 筛查申请 第三步 签订知情同意书 临床咨询 筛查申请 第四步 临床医生意见 15 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 产前筛查系统质量控制第二环节 16 2 样本采集 储运 样本采集 样本储存 运输 样本采集 储运 核对筛查申请单 知情同意书 再次确定年龄 孕周 体重 末次月经等资料的准确性 建议空腹采血 采血管要注明孕妇姓名 标本号 采血日期采血医师等 采集静脉血2 3ml 不抗凝 置室温 18 25 C 30分钟左右 2000rpm10分钟离心分离血清 样本为送检的 要办理核对和验收登记 对使用抗凝剂的标本 溶血 高血脂等不合格标本退回采血单位重采 样本检测前 2 8 累计保存时间不得超过3天 20 以下保存 应避免反复冻融 样本检测后 70 以下保存不少于二年 储存的标本有完整的档案 记录标本储存的位置 包括冰箱编号 盒子编号 应避免反复冻融 2020 1 15 17 真空干燥采血管 非抗凝 申请单 冷链包 采血必需品 18 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 3实验室检测 产前筛查系统质量控制第三环节 19 实验室检测 建立筛查方案的要点 应用定量检测系统 而非半定量或定性检测系统检测国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术 TRFIA 和化学发光技术 CLIA 检测部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术 应选择获得国家食品药品监督管理局 FDA 批准的产前筛查设备 试剂盒和风险计算软件 应建立高质量产前筛查质量控制系统 20 选择产前筛查系统需要考虑的因素 1 是否有医疗器械注册证 不管仪器 试剂和软件必须要有医疗器械注册证 这样 才能保证开展产前筛查的合法性 2 采用的方法是否先进 由于产前筛查要求灵敏度高 线性范围更宽 因此 越来越多的用户选择第三代标记免疫技术 包括时间分辨免疫荧光法 化学发光法和电化学发光法 另外 产前筛查和新生儿疾病筛查一样属于公共卫生范畴 一旦漏检 对孕妇和患儿的影响都是终生性的 因此 无论国外还是国内都选择更加稳定的时间分辨免疫荧光法 目前 国外有超过70 的产筛中心使用时间分辨免疫荧光法 国内也有50 以上的用户使用 注 酶联免疫法属于第二代标记免疫技术 放射免疫法属于第一代标记免疫技术 3 应该选择什么样的试剂 试剂的用途不一样 包被抗体结合位点也不一样 灵敏度和特异性也会随着不一样 因此 一定要选择专门用于胎儿异常检测或产前筛查的试剂 可以参见试剂使用说明书的 预期用途 部分以及 参考范围 部分 特别提示AFP注册证一定要是二类 三类的预期用途往往用于肿瘤 4 应该选择F hCG试剂还是总hCG试剂 hCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的 由 和 亚基两部分组成 亚基与LH FSH和TSH的 亚基氨基酸序列几乎完全相同 并与LH有较强的免疫交叉反应 而 亚基是具有特异性的氨基酸顺序 有不同于其他激素的免疫学特性 故检测F hCG可以避免交叉反应 更能反映胎盘功能及胎儿状况 台湾学者研究表明 二联法采用F hCG检出率比hCG提高5 左右 21 5 风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群 关于这个问题 协和医院专家专门提到 PE公司的内置数据来自于高加索人群 事实表明 应用国外标准对中国孕妇进行筛查 准确率较低 就目前所获得的材料来看 我国孕妇人群的各项筛查指标的正常范围与国外标准相比 是有差异的 这是造成目前我国中孕期产前筛查假阳性率偏高 后续介入产前诊断率偏高的主要原因之一 因此 对于还没有能力确定本实验室中位数的用户 一般建议选择基本数据库采用国内孕妇人群的风险评估软件 戚庆伟 孙念祜 产前唐氏综合症筛查概论 实用妇产科杂志 2008年1月第24卷第一期 P4 76 开展产前筛查还要考虑仪器 试剂和风险评估软件是否配套 关于这个问题 有专家也指出 一些开展产前筛查的单位是使用现有的仪器跟试剂 以常规生化检测的标准 在不同的仪器上分别检测出各项的结果 再通过另购的筛查分析软件计算风险值 一些拟开展此项目的单位也计划在现有生化检测的基础上 加购分析软件 拼凑程产前筛查系统 因此 造成实验室检测结果 中倍数 风险值有很大的差异 所以 建议选择仪器 试剂和风险评估软件来源于同一厂家或供应商 陈恩忠等 两种孕中期唐氏综合症产前筛查系统的比对 实用医学杂志 2008年第24卷第四期 P656 658 选择产前筛查系统需要考虑的因素 22 实验室检测 常用检测系统介绍 实验室检测系统主要由试剂 仪器和评估软件三部分组成 实验室应根据筛查量 筛查对象 操作特点等特征选择合适的检测系统 PAPP AF hCGAFPuE3InhibinA 自动荧光免疫分析系统 风险评估软件 PRSoft 试剂 23 实验室技术的精密度要求以变异系数CV 为代表 批内CV 3 批间CV 5 检出率要求二联法 唐氏综合征的检出率 60 假阳性率 8 18三体综合征的检出率 80 假阳性率 5 开放性神经管缺陷的检出率 85 假阳性率 5 三联法 唐氏综合征的检出率 70 假阳性率 5 18三体综合征的检出率 85 假阳性率 5 开放性神经管缺陷的检出率 85 假阳性率 5 实验室检测 技术指标要求 24 目的 保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性 可靠性手段 室间质评 系统误差 准确度室内质控 随机误差 精密度室内质控是实验室质量控制的基础 提高常规测定工作的批间 批内标本检测结果的一致性 实验室检测 质量控制 25 室内 质控失控情况处理及原因分析 1 填写失控报告单上报实验室负责人 2 由负责人作出是否发报告的决定 3 分析失控原因重做同一质控物 人为差错 偶然误差 新开一瓶质控物 质控物使用 保管 重新校准 校准错误 进行仪器维护 更换试剂 仪器 试剂 请专家帮助4 完成失控报告单 26 系统误差原因分析 1 样本采集及方法或试剂分配器 加样枪 不正确的调整 2 实验区域不恰当温度 湿度水平 3 试剂或校准物批号改变 4 使用 保存或运输过程中试剂变质 5 使用 保存或运输过程中校准物变质 6 使用 保存或运输过程中质控物变质 7 控制物非正确处理 冰冻 8 在无霜冰箱中控制无不恰当的保存 9 在实验系统中使用非试剂级别的水 10 仪器滤光片轮脏或光源减弱 11 仪器设备近来校准 12 实验操作人员变换 27 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 3实验室检测 4风险计算 评估 产前筛查系统质量控制第四环节 28 风险计算 评估 常用术语定义 风险率Risk 用1 n表示 1 n的概率可能生育一个异常新生儿 DS的风险临界值为1 270 ONTD的风险临界值为 25倍MOM 不建议随意调整临界值 要根据项目实施中的检出率 假阳性率 OAPR效率和细胞学实验分析能 风险率临界值Cut off 中位数浓度Medians 中位数倍数MOM 同一实验室测定标志物在各孕周正常人群的中间分布值 中位数不受外界偶然因数的干扰 孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数标志物检测结果 该孕周标志物中位数浓度 29 已明确的影响因数 年龄 种族 体重 胎龄 异常妊娠史和标志物浓度 基于大样本量回归建立的数学模型本地区 本实验室的中位数中位数与筛查人群不匹配时 影响假阳性率 检出率 孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次 根据病人数据的增加来更新 风险计算 评估 影响因素 30 中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响 不同地区孕妇体重有明显差异 中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时 影响检出率 假阳性率和筛查效率OAPR 风险计算 评估 必须使用本实验室的中位数 31 定时进行浓度中位数和MOM值审核 评估修正通过定期统计实际测得的各孕周标志物浓度的中位数并计算MOM 根据MOM值漂移情况发现 分析筛查系统可能存在的问题 由此调整或修正软件中位数 风险计算 评估 中位数需定期修正 32 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 3实验室检测 5筛查报告 4风险计算 评估 产前筛查系统质量控制第五环节 33 检验项目名称 检测标本编号 唯一标识 检测标本的接受和检测时间检测方法 检验结果和测量单位生物参考范围 异常结果提示检验医师 审核医师签名报告发布的日期和时间其他评注 筛查报告 应含有的内容 34 孕妇的年龄与预期的分娩年龄 筛查时的孕周及其推算方法 AFP与free HCG的检测值和中位数倍数 MoM 经校正后的筛查目标疾病的风险度 筛查指标的参考值 高风险指标的切割值 相关的提示与临床建议 所用语言应该为非遗传学专家也能理解的 筛查报告 应含有的内容 35 AFPMOM 0 40 HCGMOM 1 0 唐氏综合征高风险 HCGMOM 1 0 18 三体高风险 HCGMOM 2 5唐氏综合征高风险 或可能与其他异常疾病有关 如小于胎龄儿 早产 畸形等 HCGMOM 0 2518 三体高风险 筛查报告 重视单项指标异常的结果 36 升高提示可能存在开放性神经管缺陷 该病导致AFP进入羊水增加 AFPMOM 2 5 降低提示存在染色体异常 AFPMOM 0 40 胰岛素依赖型糖尿病 AFP低10 孕妇体重高者AFP低 吸烟者AFP高3 肝功能异常AFP增高 多胎妊娠双胞胎妊娠的母血AFP大约相当于单胎妊娠的2倍 开放性神经管缺损开放性脊柱裂孕妇MSAFP大约相当于正常单胎中位值的4倍无脑畸形孕妇的MSAFP则相当于正常中位值的8倍脊柱裂 脑膨出 先天性脑积水 脊髓脊膜膨出 筛查报告 AFP中位数倍数异常的临床意义 37 DS胎儿母血清Free HCG呈持续上升趋势 一般为通常孕妇的1 8 2 5MOM 18三体的胎儿Free HCG表现为异常降低 一般在 0 25MOM 作为18 三体的高风险界定值 Free HCG测定值明显降低或升高 提示与很多疾病有关 筛查报告 HCG中位数倍数异常的临床意义 38 1临床咨询筛查申请 产前筛查系统质量控制 2样本采集储运 6高风险召回产前诊断 3实验室检测 5筛查报告 4风险计算 评估 产前筛查系统质量控制第六环节 39 高风险孕妇召回 筛查结果应在收到标本的7个工作日内 由实验者和审核者签字后 以书面报告形式送交被筛查者或授权接收者 筛查高风险的孕妇应由专人尽快电话通知或短信告知 并有记录 再次核对孕龄 对高风险孕妇遗传咨询 建议产前诊断 注意不要反复论证阳性 以排除假阳性 重视阴性结果 假阴性比假阳性后果严重 40 高风险孕妇的处理 由产前咨询和 或遗传咨询人员解释筛查结果 介绍进一步诊断的方法 孕妇知情选择 对高风险孕妇建议行产前诊断 产前诊断率 80 在未进行产前诊断之前 不应为孕妇做终止妊娠的处理 筛查机构应负责筛查高风险孕妇的转诊 41 筛查结果的处理 筛查结果阴性 定期进行产前检查 追踪并记录妊娠结局 42 21 三体筛查结果阳性 细胞遗传学产前诊断 产前诊断结果正常 定期进行产前检查 追踪并记录妊娠结局 产前诊断结果异常 孕妇到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行遗传咨询 并进行知情选择 追踪并记录妊娠结局 具有产前诊断资质的医疗保健机构进行 夫妻双方要求继续妊娠并签字 夫妻双方要求终止妊娠并签字 终止妊娠 并做有关检查 1 羊膜腔穿刺时间 妊娠18 32 6周进行羊膜腔穿刺术及羊水染色体检查2 脐血穿刺时间 妊娠24 27周进行脐静脉穿刺术及脐血染色体检查 43 NTD筛查阳性 超声产前诊断 超声产前诊断结果正常 定期