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中国脑血管病防治共识 脑梗塞 病例一 张XX 男 51 头昏反复2年 头晕加重一周 血压180 126mghg 人院第12小时昏迷 几个关键问题 1如何分型 2如何进行病情评估 3病情进展时限 4如何进行血压调控 5如何防治脑水肿 6溶栓时机 适应症 禁忌症 7如何应用抗凝剂 8是否应用抗生素 定义 首位致死原因 一诊断 遇到病人 首先询问病史 查体 再进行必要的辅助检查 病史 向周围人群了解发病先兆 原因 急缓 发病的过程中的意识变化 如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿 伴随的症状 既往史 服药史环境与现场的情况 查体 生命征T P R BP 气味 皮肤粘膜 瞳孔 胸 腹 四肢 神经系统 脑膜刺激征 颈强直 克氏 布氏征 辅助检查 常规检查 CT MRI 脑脊液检查 搬运 拍病人看神志 平放取出口腔异物 解领扣领带 头侧向一侧 三人平运 病史和体检 突发的或逐渐进展的局灶神经科症状 大部分患者意识是清醒的 大面积半球梗塞 小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识 25 左右患者会出现头痛 脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心 呕吐 按病情分 1进展型脑梗塞 几小时到数天2稳定性脑梗塞 24小时 72小时3好转型脑梗塞 病程 超急性期 小于6小时急性期 1周内急性期恢复期 2 4周 起病时间判定 1对考虑要溶栓的患者 病史非常重要 尤其是起病时间 2起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准 所以对睡眠中起病的患者 起病时间应算作没有症状开始休息时 3如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重 起病时间应从症状首发开始算 4如果患者有一次TIA发作但完全缓解 随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算 四定 三注意 首先要明确有无卒中 然后再定性 定位 定发展阶段 病因 注意颅压增高症 脑干受压症 脑疝形成症 四定 三注意 1 定性从病理上分 出血性脑血栓缺血性脑栓塞 2 定位 明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平 大脑半球病灶特征 病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动 感觉 视野障碍 急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹 瘫侧初期反射低下伴有病理反射 小脑病灶特征 以出血为多见 以微动脉瘤破裂为多 有颅压增高 发作性眩晕 强迫头位 恶心呕吐 继而可有脑干受压征 交叉性瘫 四肢瘫 吞咽发音障碍 生命中枢征 改变 恶化而死亡 脑干病变特征 交叉性瘫 同侧脑干各水平的颅神经障碍 对侧肢体功能障碍 中脑同侧3 4颅神经受累 桥脑5 6 7 8颅神经 延髓9 10 12颅神经受累 3 定发展阶段要 短暂脑缺血发作 TIA 24小时自行恢复 但常可反复发作 是完全性脑梗塞的早期信号 如及时治疗可阻止病情进展 发病机理多由粥样斑块脱落有关 进入血液循环的微栓塞有关 也可脑部组织低灌注 血管痉挛有关 多在一年内发展为完全性梗塞 故本阶段的治疗非常重要 可逆性脑梗塞 临床上已出现神经局灶征 因对病灶周围半暗带处理及时 能在3 6周内恢复 其有效时间窗以4 6小时内为最佳 完全性脑梗塞 是最常见有脑卒中 可有典型的三偏征 以颈动脉系统为多见 4 定病因 过去认为以高血压 动脉硬化为主 可能出现代谢综合症 因现在CT MR 血管超声等技术有发展 病因与部位多以颅外动脉病变为主 血液流变高凝状态 脑局部低灌注 钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡 脑出血则是由微型动脉瘤 脑血管动静脉畸形 脑动脉炎等引起 故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视 三 鉴别诊断 急性或慢性硬膜下血肿 脑卒中的病人有时可不慎摔到 一定要详细询问病史 可出现急性意识障碍 颅内压增高 视乳头水肿 视网膜下出血 一侧瞳孔较大 对侧局灶征进行性加重 临床动态观察是关健 一旦确诊须行手术治疗 瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进 但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难 脑肿瘤发展缓慢渐进 但可急性发病 可有缓解和反复 首发症状多为发作性抽搐 可有偏瘫 无力 语言不利 精神智力障碍 老年人由于脑萎缩 颅内代偿空间较大 早期颅压增高表现不明显 抽搐与局灶症状较多 脑脊液压力与蛋白定量动态观察 CT加强扫描极为重要 位于脑室内 额 颞叶内的肿瘤 早期多无局灶症状 精神智力障碍出现较早 治疗中总趋势逐渐加重 进行性颅压增高 部位固定的头痛 逐渐加重而又无高血压病史 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 多先有高热再有颅内压增高 脑膜刺激征 周围血象白细胞 脑脊液白细胞 临床可有精神症状 谵忘 昏迷 鉴别诊断与脑出血的鉴别 1非常重要 2有下列情况之一脑出血的可能增加一倍 到达医院时已经昏迷 呕吐 严重的头痛 目前在进行华法林治疗的 收缩压 220mmHg或非糖尿病患者血糖 170mg dL 3光有临床表现还不够 影象学检查非常重要 治疗 支持治疗处理急性并发症血管再通神经保护二期预防 治疗1脑血管病的一般处理 一 常规建立静脉通道对于大多数患者 给予生理盐水或乳酸Ringer s溶液静点维持正常的容量 速度50ml h 除非病人有低血压 否则避免快速点滴 因为有增加脑水肿的危险 避免给予含糖溶液 怀疑低血糖者除外 此类溶液低渗 有增加脑水肿的危险 1 保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人 对于轻 中度脑血管病者 如无缺氧情况 血氧饱和度 90 不常规给氧 脉搏血氧测量 如SO2 90 给氧 2 4升 分钟 禁忌高浓度吸氧 如果无病理性呼吸 血气分析提示中度缺氧 则给予氧吸入即可 如果有病理性呼吸 严重低氧血症或高碳酸血症 有较高误吸危险的昏迷病人 建议早期气管插管 插管指征是PO2 60mmHg或PCO2 50mmHg或明显的呼吸困难 软管一般维持不超过2周 长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开 2 合理使用降压药物 发病一 三 天内一般不用抗高血压药物 除非有其它疾患 心肌梗死 出现梗死后出血 合并高血压脑病 合并主动脉夹层 合并肾功能衰竭 合并心脏衰竭 在发病3天后高血压按一般高血压处理 立即降压治疗的适应症 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压 220mmHg 舒张压 120mmHg或平均动脉压 MAP 130mmHg 需溶栓治疗者 应将血压严格控制在收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg 如果收缩压低于90mmHg 应给予升压药 平均动脉压 MAP MAP 舒张压 1 3收缩压与舒张压之差或MAP 收缩压 2倍舒张压 3 发病后24 48小时Bp 200 120mmHg者宜给予降压药治疗 如卡托普利 倍它乐克等 3 抗感染 出现下列两种情况要使用抗生素 有感染的证据 如肺部和泌尿系感染 明显的意识障碍 4 血糖 很多脑血管病患者既往有糖尿病史 部分是在脑梗死后首次发现 脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化 而高糖水平对卒中不利 所以短期胰岛素治疗是必须的 如 200mg给予胰岛素 急性脑梗死病人很少发生低血糖 如发生则最好给予10 20 的葡萄糖静脉输液或静脉推注50 葡萄糖溶液纠正 血糖水平宜控制在6 9mmol L 过高或过低均会加重缺血性脑损伤 如 10mmol L宜给予胰岛素治疗 治疗 2 处理急性并发症 脑水肿 脑水肿高峰期为发病后48h 5d 临床使用脱水药的指征是 较大病灶的脑梗塞 有头痛 呕吐等颅内压增高的证据 出现意识障碍 选用脱水药物包括甘露醇 复方甘油注射液和白蛋白 禁止使用高张糖 1 头位抬高20 30度 2 保持病人良好体位以避免颈静脉压迫 3 避免静脉内输注含糖溶液和 或低渗溶液 4 维持正常体温 癫痫 卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗 首选抗惊厥药为苯二氮卓类 静脉给予安定 5mg 2min 最大量10mg 可反复应用 口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平 梗塞后出血 如果出血形成血肿 按脑出血处理 末形成血肿的渗血不用特殊处理 治疗 3 重建循环 适应证 年龄 75岁 无意识障碍 但椎 基底动脉系统血栓形成因预后极差 故即使昏迷较深也可考虑 发病在6小时内 进展性卒中可延长至12小时 治疗前收缩压 200mmHg或舒张压 120mmHg CT排除颅内出血 且本次病损的低密度梗死灶尚未出现 证明确为超早期 排除TIA 其症状和体征绝大多数持续不足1小时 无出血性疾病及出血素质 患者或家属同意 抗凝剂 指证 病史超过6小时 失去溶栓时机 进展性卒中 心源性脑栓塞 抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物有肝素 12500单位加入5 GS1000ml20d 分一般用1 2天 凝血酶原时间是正常值2 2 5倍 凝血酶原活性在20 30 之间 低分子肝素及华法林 3 6mg 等 意义 1防进展性卒中2防深静脉和肺栓塞 抗血小板治疗 指征 只要没有血小板功能低下的证据 都可以使用抗血小板治疗 常用的抗血小板药物有两种 阿斯匹林300mg 日抵克力得250mg 日 提高灌注压 指征 血压偏低 影像学符合分水岭梗塞 其它血流动力学障碍的证据 采用的方法有两类 扩溶剂 升压作用的中药参脉合剂 治疗 4 神经元保护剂 钙拮抗剂 首选静脉点滴尼莫通 每日10mg 当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通 可考虑使用尼莫地平40mg每天3次 氟桂嗪 兴奋性氨基酸拮抗剂 可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁 自由基清除剂 维生素C3 0g 日 治疗 5 二期预防 寻找和祛除各种危险因素 病例报告二 进展行脑梗塞 进展性前循环脑梗塞1例近期 新英格兰医学杂志刊登了如下一则病例报道 患者女性 47岁 因 突发左侧头部疼痛伴左上肢乏力 就诊 既往有偏头痛病史 起病5小时后行头颅CT检查示大脑中动脉第一段 图A箭头所示 和大脑前动脉第一段呈线形高密度影 另外 还可见脑水肿的早期征象 大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内灰白质分界与沟回不明显 图B箭头所示 第9个小时时 患者逐渐昏迷 左侧肢体完全性瘫痪 复查头颅CT示大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内可见较大的非出血性梗塞灶 此时 脑水肿较前加重 中线向左侧偏移 图C箭头所示 左侧侧脑室变小 图D 星号所示 起病后21小时时 予左侧额顶处行去骨瓣减压术 图E F 该患者症状逐渐恢复 但在6周后因肺部感染死亡 后循环缺血性卒中 定义a后循环缺血性卒中是因椎管狭窄 原位血栓形成 或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症 后循环动脉系统包括颈部椎动脉 颅内椎动脉 基底动脉 大脑后动脉等及其分支 即累及椎 基底动脉系统供应的脑组织 包括脑干 小脑 中脑 丘脑 部分颞叶和枕叶皮质 特点 a后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20 25 b后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状 较前循环缺血难诊断 c与前循环缺血性卒中相比 后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗 d后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中 尤其是伴椎 基底动脉狭窄的患者 其复发率增加三倍 e伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗 f基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率 当血供不能恢复时尤甚 g如果患者出现急性昏迷 构音障碍 吞咽困难 四肢瘫痪 瞳孔和眼球运动异常等症状时 应立即向卒中专家寻求治疗 后循环缺血性卒中的原因 最常见的原因是椎 基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞 和心源性栓子脱落引起动脉栓塞栓塞引起的占40 闭塞引起的占32 其余原因有原位小血管闭塞 某些已知原因及未知原因 其中40 的栓塞病例中 有24 为心源性栓塞 14 为动脉到动脉的栓塞 而剩余的2 为多源性混合来源 最常见症状 头昏或眩晕 58 其次为头痛 51 颈部疼痛 46 临床症状和体征 后循环负责供应脑干 小脑和枕叶皮质 所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕 复视 构音障碍 吞咽困难 姿势步态不稳 共济失调和视野缺损等症状 急性交叉症状一旦发生 同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍 则通常诊断为后循环缺血性卒中 常见的后循环症状分别依次如下 头晕47 单侧肢体乏力41 构音障碍31 头痛28 恶心和 或 呕吐27 而常见的体征为单侧肢体肌力下降38 步态共济失调31 单肢共济失调30 构音障碍28 眼球震颤24 体征有 交叉性感觉障碍 交叉性运动障碍 动眼神经麻痹 象限盲 然而这些体征具有较低的敏感度 一般为1 3 4 0 后循环缺血性卒中如何诊断 a当患者出现急性复视 视野缺损后吞咽困难时 应立刻考虑后循环缺血性卒中b后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问 神经系统体格检查及影像学等辅助检查 c早期诊断急诊室评估可以通过检查视野缺损 眼球运动 观察是否有霍纳综合征 偏侧无汗 双侧瞳孔大小 共济失调等来帮助早期诊断 D当病人被怀疑脑卒中时 应立刻行头颅CT或MRI影像学检查以排除脑出血 如果患者具备溶栓治疗指征时 必须行CTA以明确基底动脉闭塞 后循环缺血性卒中的管理 a在后循环卒中急性期 稳定病情 防止加重和恢复症状至关重要 b在运送病人至医院的途中 要保证呼吸通畅 维持正常的血液循环 必要时配置专门的麻醉小组 c在起病4 5小时内 可静脉注射组织型纤溶酶原激活物 tPA d急性血管内治疗e神经外科对于大范围的小脑梗塞 伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时 神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段 后循环缺血性卒中治疗后需注意哪些情况 a识别引起卒中的可能原因或危险因素对卒中防治具有重要意义 因为它对卒中的治疗有指导意义 如对于心房纤颤的卒中患者 我们应考虑抗凝治疗b需检测有心电图 肝肾功能 全血细胞计数 包括血小板 血糖 血脂 电解质 凝血酶原时间 国际标准化比值 INR 及活化部分凝血活酶时间 c单纯的大脑后动脉梗塞和基底动脉尖综合征 往往是心源性栓塞引起的 40 的大脑后动脉梗塞属于心源性脑栓塞患者找不到明显可能机制和危险因素时 我们应把注意力放到心源性因素上 后循环缺血性卒中该如何治疗 1抗血小板聚集 降血脂 血压控制在80mmHg 140mmHg以下 2当卒中患者排除脑出血及溶栓治疗24小时之后 便可开始使用抗血小板聚集药物 血栓形成的长期二级预防推荐单独使用氯吡格雷 阿司匹林或双嘧达莫 3急性缺血性卒中患者治疗两周后 符合抗凝治疗指征时 如有心房纤颤 应考虑梗塞损害及出血风险 权衡利弊后即可开始抗凝治疗 4当患者有患脑梗塞高风险时 如有症状的椎基底动脉狭窄 应考虑使用双重抗血小板聚集药物 最近一项纳入5170位中国卒中患者的随机对照试验发现 轻微卒中发生24小时内或TIA发作刚开始后短期同时使用氯吡格雷和阿司匹林后 卒中复发率显著降低 5一项降低胆固醇随机对照试验 对各种缺血性卒中的类型进行研究 发现这些卒中患者每天服用80mg阿托伐他汀后 致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降 然而 这项研究较少涉