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落实孕产妇管理服务规范实施新生儿疾病筛查及产前筛查 诊断 1 产前诊断的定义 产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段 2 产前诊断技术 1 项目 遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传等 2 实施过程 筛查 诊断 3 产前诊断的基本原则 机构准入人员准入技术准入知情同意 自愿 原则 产前筛查 产前诊断 羊膜腔穿刺 绒毛膜穿刺 脐血穿刺 被诊断异常胎儿的医学处理 异常胎儿尸体的病理解剖 4 产前筛查的概述 产前筛查是指通过经济 简便和较少创伤的检测方法 从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇 进而行产前诊断 以最大限度减少异常胎儿的出生 目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查 5 产前筛查及诊断的目标疾病 开放性神经管畸形 ONTD 唐氏综合征 DS 18三体综合征 6 开放性神经管畸形 ONTD 是神经管闭合异常造成的无脑儿 脊柱裂总称 发生率约为2 6 胎儿大多不能成活 即使成活 也存在严重残疾与孕妇叶酸 B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因 MTHFR 677C T突变导致酶活性降低有关 7 产前筛查 唐氏综合征 18三体综合征 唐氏综合征又称 先天愚型 病因是多了一条21号染色体 18三体综合征 病因是多了一条18号染色体 8 唐氏综合征染色体核型 9 唐氏综合征 DS DS出生发生率1 600 1 800临床表现智力低下生长发育迟缓多发畸形 10 唐氏综合征的遗传病理 减数分裂错误在配子减数分裂时发生染色体不分离 约占94 5 有丝分裂错误胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常 约占5 5 由染色体易位携带者作为父母传递给下一代 约占1 11 发病原因 与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变 DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低 是染色体不分离的主要原因 12 唐氏综合征的风险率与孕妇年龄的关系 13 年龄是筛查DS的有效指标 DS的发病率与孕妇的年龄有关 年龄越大 发病率越高 凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇 14 生化指标产前筛查必要性 DS发病率相对较高 危害严重 以1 1000发病率计算 我国约2000万 年出生数 每年出生2万左右DS 单以孕妇年龄 35岁为筛查指标 检出率只有30 左右 2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85 DS发生在35岁以下人群 生化筛查技术条件基本成熟介入性产前诊断方法为创伤性 有风险 费用高 15 产前筛查技术 1 与产前筛查技术相关的产前咨询2 母血清生化免疫筛查3 胎儿体表及重要脏器的超声筛查4 以及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育 5 产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访 16 常用产前筛查的标志物 血清标志物1 PAPP A 妊娠相关蛋白A 2 AFP 甲胎蛋白 3 F hCG 绒毛膜促性腺激素 4 E3 游离雌三醇 超声标志物胎儿颈后透明带 NT 孕11 13周 胎儿CRL为45 84mm时进行超声检查 在胎儿正中矢状面下可见胎儿颈后呈现一处透明区域 17 标志物 孕期中的PAPP A主要由胎盘合体滋养细胞分泌 其生物学功能属于胰岛素样生长因子结合蛋白4相关的蛋白酶 能协调细胞滋养层的增生分化 同时影响母体免疫系统 保护胎儿免遭母体排斥 促进凝血过程 对早期配子发育 受精卵着床 以及维持胎儿 胎盘生长发育起至关重要的作用 PAPP A随着孕周的增多而增多 在早孕期DS母血PAPP A表现为降低异常 检测敏感期仅限于孕9 13周 正常参考值 PAPP AMOM 0 43 18 标志物 AFP是一种胎儿来源的糖蛋白 孕早期由卵黄囊分泌产生 孕晚期由胎儿肝脏大量产生 胎儿血清AFP通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中 再通过血循环到达母体外周血中 在孕期血清AFP的浓度较非孕期明显增高 母体血清AFP的浓度随孕龄增加而变化 在早 中孕期逐渐增加 DS母亲血清AFP表现为降低异常 比正常平均水平低20 检测敏感期仅限于孕15 20周 正常参考值 0 7 AFPMOM 2 5 19 标志物 Free hCG是由胎盘合体滋养层细胞产生 它在孕早期 中期处于高水平 是早孕期及中孕期筛查的指标 正常参考值 0 25 Free hCGMOM 2 5 20 标志物 游离雌三醇是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前身物质 最后由胎盘合成的一种重要的雌激素 它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环 从孕7 9周开始 中孕期母体血清中uE3水平随孕周增加而上升 孕中期DS母亲血清表现为降低异常 一般降低25 正常参考值 E3MOM 0 7 21 产前筛查常用术语 中位数浓度 同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值 中位数浓度不受外界偶然因素的干扰 中位数倍数 MOM 孕妇个体血清中标志物检测浓度是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数 标志物检测浓度 该孕周标志物中位数浓度 CUToff值 区分筛查阳性与筛查阴性的截断值 22 血清筛查方案的选择 1 孕早期筛查 9周 13周 PAPP AFree HCG 9 13W 9 13W 2 孕中期筛查 15周 20周 AFPFree HCG E3 15 20W 15 20W 15 20W 3 CUToff值DSrisk 1 270 18 三体risk 1 350 23 孕妇及家属 筛查前咨询签知情同意书 收集详细资料 采样 孕9 20周 检测 风险计算 报告结果 低风险 血清产前血清筛查程序 高风险 定期常规产前检查 遗传咨询 产前诊断 B超 羊水穿刺 及诊断结果咨询 B超校正孕周 重新计算风险率 24 一 临床咨询 筛查申请 一 血清筛查对象 1 孕9 13周 15 20周的所有非高危孕妇2 直接做产前诊断的高危孕妇 1 孕妇年龄 35周岁的 2 曾经生育过染色体病患儿的 3 产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的 4 夫妇一方有染色体异常携带者的 5 医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的 25 二 血清筛查项目告知 筛查病种 时间21 三体综合征 孕9 13周 孕15 20周18三体综合征 孕9 13周 孕15 20周开放性神经管畸形 孕15 20周 孕产妇健康管理服务规范要求 早孕建卡 孕16 21周 筛查手段 指标 孕9 13周 PAPPA f HCG孕15 20周 AFP f HCG E3 26 三 B超筛查项目告知 筛查病种 时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11 13孕周和18 24孕周 2次 筛查手段胎儿系统超声检查敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄 病史和血清学结果中加以解释 27 四 筛查项目告知后签订知情同意书 要肯定筛查的意义 筛查后DS的发生至少从人群的1 800降低到1 2600 1 2000 说明筛查低风险不能完全排除DS的可能 即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下 筛查低风险者仍然会有约0 3 DS风险 对不接受产前筛查的孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃筛查记录 28 五 孕妇基本信息收集 1 孕妇姓名 种族 出生日期 体重 月经周期 末次月经 是否双胎或试管婴儿 异常生育史 糖尿病史 吸烟史 联系电话 2 孕龄可以用未次月经 超声学指标 双顶径 头臀长 头围等 估计 部分妇女的月经周期不规则 时间长短不一 未次月经存在严重的回忆偏差 有资料报道 约有15 的孕妇即使月经周期正常或规律 仍会存在多于2周的误差 29 二 血清样本采集 储运 建议空腹或清淡饮食后抽血 采集静脉血2 3mL 不抗凝 采血管要注明孕妇姓名 标本号 采血员 对不能在24小时内检测的标本 应在采血后8小时内尽快处理分离血清 将血清移至微量离心管内 20 下保存 离心管外写明编号姓名 采血医疗机构转送筛查样本必须做到 血清标本应在采集后5个工作日内递送 24小时内到达筛查检测实验室 运送的过程中温度要保持在4 8 30 三 高风险召回 咨询 产前诊断 一 高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标 进行胎儿染色体核型分析 1 孕妇年龄 35岁 2 唐氏风险 1 270 3 18三体风险 1 350 建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标 进行胎儿高分辨超声检查 AFPMOM 2 5 31 二 高风险孕妇的处理原则 对筛查高风险的孕妇要专人负责通知 并在7日内召回 召回率达100 再次核对孕龄 对不能准确判定孕龄的 需经B超测BPD CRL对染色体高风险孕妇 建议行羊膜腔穿刺术对NTD高风险孕妇 建议行B超产前诊断筛查高风险 提示胎儿发生DS的可能性为3 5 对于筛查高风险孕妇 在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠 对不接受产前诊断的高风险孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃产前诊断记录 32 三 风险评估影响因素正确的孕龄至关重要 母血清AFP E3随孕龄增加而增高 而f HCG随孕龄增加而降低 孕妇体重 随体重增加 母血清AFP f HCG E3下降 I型糖尿病者 母血清f HCG E3升高 吸烟者 f HCG降低3 E3降低23 AFP升高3 33 孕龄估计对风险估计的影响 3 4天误差导致风险加倍 34 HCG 可能发生的并发症或不良妊娠结局 早产 自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合症胎盘慢性灌注不足 胎盘早剥胎儿畸形或其它染色体病胎儿宫内发育迟缓 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸 关于风险率结果分析注意事项 一 35 AFP 可能发生的并发症或不良妊娠结局 1 流产2 早产3 低体重儿4 妊娠高血压综合症5 胎儿畸形或其他染色体病 关于风险率结果分析注意事 二 36 关于风险率结果分析注意事项 三 1 与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形 无脑儿 腹裂 先天性肾病 泌尿道梗阻 消化道闭锁或梗阻 畸胎瘤 水囊状淋巴管瘤 羊膜带综合征 胎儿染色体异常 胎儿皮肤病 37 关于风险率结果分析注意事项 四 2 AFP异常升高的其它情况 1 孕周错误 2 多胎妊娠 死胎3 母亲异常 肝脏肿瘤 卵巢畸胎瘤 急性病毒性肝炎血型不合 Rh 系统性红斑狼仓4 胎盘异常 胎盘脐带血管瘤 胎盘血池 胎盘后出血 38 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2008年11月05日姓名 XX出生日期 1985年5月30日母亲体重 53Kg末次月经日期 2008年7月8日月经周期 5 25B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 否 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 禹虹取样日期 2008年11月04日孕周 16周5天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP6 56U mLFree hCG60 2ng mLPAPP AMOMhAFPMOM0 17Free hCGMOM3 92唐氏风险率 1 70NTD风险率 低风险临床建议 建议行羊水产前诊断检验人 胡蓉审核人 黄定梅 39 咨询要点 B超校正孕周 LMP2008年7月 8日 9月27日B us 未见孕囊提示LMP确定孕周有误立即B超确定孕周 12 3周 处理 此次筛查高风险因孕周错误 系假阳性4周后 16 3周 行孕中期AFP HCG E3筛查 40 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2008年5月16日姓名 XXX出生日期 1981年3月12日母亲体重 47Kg末次月经日期 2008年1月14日月经周期 5 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP AFree hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 游一平取样日期 2008年5月16日孕周 17周2天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP256 7U mLFree hCG11 4ng mLPAPP AMOMhAFPMOM7 86Free hCGMOM1 03唐氏风险率 1 1606NTD风险率 1 10临床建议 建议B超检查检验人 胡蓉审核人 黄定梅 41 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 5 30B超核准孕周 3月10日B us CRL15mm提示LMP确定孕周正确处理 此次筛查系ONTDS高风险建议B超产前诊断 B超产前诊断结果 颅骨缺如 脑膜脑膨出 42 B超产前诊断颅骨缺如 脑膜脑膨出 43 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2008年10月26日姓名 XXX出生日期 1981年3月12日母亲体重 47Kg末次月经日期 2008年6月24日月经周期 6 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 游一平取样日期 2008年10月26日孕周 17周2天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP357 6U mLFree hCG11 4ng mLPAPP AMOMhAFPMOM8 76Free hCGMOM1 03唐氏风险率 1 1806NTD风险率 1 20临床建议 建议B超检查检验人 胡蓉审核人 黄定梅 44 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 6 30提示LMP确定孕周正确处理 此次筛查系ONTDS高风险建议B超产前诊断 B超诊断结果 十二指肠闭锁 胎儿双泡征 45 B超诊断十二指肠闭锁 引产标本 46 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2008年2月2日姓名 XXX出生日期 1969年3月5日母亲体重 56Kg末次月经日期 2007年11月16日月经周期 6 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 否 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 禹虹取样日期 2008年2月2日孕周 15周1天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP14 23U mLFree hCG45 68ng mLPAPP AMOMhAFPMOM0 67Free hCGMOM2 57唐氏风险率 1 100NTD风险率 低风险临床建议 建议行羊水产前诊断检验人 胡蓉审核人 黄定梅 47 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 6 30以早孕期B超测CRL结合LMP校正孕周 提示孕周正确 处理 此次筛查提示胎儿DS高风险 且35岁妊娠建议羊水产前诊断注意 高风险孕妇仅有3 5 的概率胎儿有DS 羊水穿刺手术发生流产的风险1 5 高风险孕妇即使胎儿羊水染色体正常 但发生流产 早产的风险增高 羊水产前诊断为21 三体 48 产前筛查唐氏高风险 羊水产前诊断为21 三体 49 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2008年4月2日姓名 XXX出生日期 1981年7月5日母亲体重 56Kg末次月经日期 2007年11月22日月经周期 6 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 否 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 禹虹取样日期 2008年4月2日孕周 18周3天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP24 41U mLFree hCG7 68ng mLPAPP AMOMhAFPMOM0 38Free hCGMOM1 57唐氏风险率 1 480NTD风险率 低风险临床建议 建议遗传优生咨询检验人 胡蓉审核人 黄定梅 50 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 6 30B超测BPD结合LMP校正孕周 提示孕周正确处理 此次筛查提示胎儿DS低风险 1 480 但AFPMOM0 38 建议孕18 24周四维B超检查 孕24周B超 羊水较多 指数19 2 胎儿偏小 相当于22周 建议羊水产前诊断 注意 孕妇仅有3 5 的概率胎儿有DS 羊水穿刺手术发生流产的风险1 5 羊水产前诊断为 45 X 51 唐氏风险为1 480AFP0 38MOM胎儿经羊水细胞培养核型分析为45 X 52 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2004年5月26日姓名 XXX出生日期 1978年8月15日母亲体重 52Kg末次月经日期 2004年1月22日月经周期 4 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 否 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 禹虹取样日期 2004年5月26日孕周 17周5天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP44 41U mLFree hCG67 68ng mLPAPP AMOMhAFPMOM1 38Free hCGMOM5 32唐氏风险率 1 360NTD风险率 低风险临床建议 建议遗传优生咨询检验人 胡蓉审核人 黄定梅 53 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 4 30B超测BPD结合LMP校正孕周 提示孕周正确处理 此次筛查提示胎儿DS低风险 1 360 但HCGMOM5 32 建议孕24 28周四维B超检查孕24周B超 羊水较多 指数20 1 胎儿股骨 肱骨偏短 相当于23周 侧脑室增宽 1 1cm 建议羊水产前诊断 注意 孕妇仅有3 5 的概率胎儿是DS 羊水穿刺手术发生流产的风险1 5 羊水染色体 46 XX 4P 54 湖南省妇幼保健院产前筛查化验单2007年5月29日姓名 XXX出生日期 1977年8月15日母亲体重 58Kg末次月经日期 2007年1月22日月经周期 4 30B超检查时间 年月日BPDCRL双胞胎或多胞胎 是 否 胰岛素依赖性糖尿病 是 否 吸烟 是 否 异常妊娠史 NTD 唐氏儿 无 其它检查项目 PAPP A Free hCG AFP Free hCG送检单位 省妇幼医师 禹虹取样日期 2007年5月29日孕周 18周1天孕周计算方法 LMP 超声浓度 PAPP AmIU LhAFP42 57U mLFree hCG16 87ng mLPAPP AMOMhAFPMOM0 68Free hCGMOM1 12唐氏风险率 1 1570NTD风险率 低风险临床建议 建议遗传优生咨询检验人 胡蓉审核人 黄定梅 55 咨询要点 询问孕妇平时月经周期 4 30B超测BPD结合LMP校正孕周 提示孕周正确处理 此次筛查提示胎儿DS低风险 1 1570 但AFPMOM0 68 建议孕24 28周四维B超检查孕26周B超胎儿心脏室间隔膜部0 47 0 6cm缺损 建议脐血染色体检查 注意 孕妇仅有3 5 的概率胎儿是DS 脐血穿刺手术发生死胎 早产的风险5 10 孕26周脐血染色体分析 47 XX 21 建议引产 56 羊水 脐血 绒毛穿刺前的准备 血常规 尿常规 心电图 凝血功能输血四项 乙肝 丙肝 HIV RPR 羊水穿刺时间 周1 周4脐血 绒毛穿刺时间 周1 周5羊水穿刺孕周 16 24周脐血穿刺孕周 18 34周绒毛穿刺孕周 9 11周 57 公共健康服务系统目的 对危害严重的先天性 遗传性代谢病 在新生儿早期 临床症状未表现之前进行普查 通过及时治疗 避免或降低智能落后及残疾发生疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利 无家庭贫富 文化高低和地区差别 新生儿疾病筛查 58 新生儿筛查作为公共健康的手段之一 是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗对医师的治疗有较好依从性的患儿 多数能够正常生长发育新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益 59 可筛查的遗传性代谢病40 60种降低发病率和死亡率 提高人口素质 新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾 有的患者成为医师 律师避免家庭的不幸 减轻社会负担患者为社会创造财富 新生儿筛查的重要贡献 显著的经济效益和社会效益 60 新生儿筛查的重要贡献 2009年湖南省共对443367万余例新生儿新生儿疾病筛查 诊断甲状腺功能减低症患儿211例 苯丙酮尿症患儿10例 患儿均得到了早期相关治疗 避免了智力低下发生 61 甲低患儿 未治疗 已治疗 62 PKU患者 已治疗 未治疗 63 新生儿疾病筛查的选择标准 疾病危害严重 早期症状不明显有一定发病率筛查疾病可以治疗筛查方法简单 适合大规摸开展筛查成本 效益好筛检疾病能够在出生后24至72小时取样检测 64 新生儿疾病筛查中心 卫生厅妇幼处 卫生部妇社司 筛查实验病人诊治 随访 产院产科 新生儿筛查宣传 采血 信息填写 绿色通道 新生儿疾病组织与管理 65 苯丙酮尿症 发病率 1 11762 1800万筛查新生儿资料 遗传病 常染色体隐性遗传性疾病病因 苯丙氨酸羟化酶缺陷生化特征 血苯丙氨酸升高危害 脑损伤 智力落后 66 PKU临床表现 新生儿期无特殊临床症状 喂养困难 呕吐 易激惹 未治疗者 3 4个月后 出现智力发育落后 头发变黄 皮肤白 全身和尿液有特殊鼠臭味 有湿疹 67 方法 测定出生后3 5天新生儿干血纸片苯丙氨酸 Phe 浓度 血Phe 2mg dl作为筛查阳性 采血必须在新生儿开奶后3 5天进行 苯丙酮尿症 PKU 筛查 68 阳性结果的处理 若筛查血Phe 2mg dl 0 12mmol l 则初步确定为阳性结果 阳性结果的小儿必须召回作确诊检查 69 高苯丙氨酸血症的鉴别诊断 尿蝶呤谱分析红细胞二氢蝶啶还原酶 DHPR 测定基因诊断 苯丙氨酸负荷试验 经典型PKU BH4反应型PAH缺乏症 BH4缺乏症 BH4负荷试验 20mg mg kg 苯丙氨酸测定 荧光定量法 串联质谱法 Phe Tyr Phe Tyr 70 PKU类型 经典型PKU 采用低Phe饮食可将Phe控制在理想范围 四氢生物喋呤 BH4 缺乏 血Phe增高及进行性神经系统症状 采用神经介质的前驱物质治疗 6 BH4 L Dopa 5 HTP 叶酸四种药物同时并用 普通饮食可将Phe控制在理想范围 BH4反应型PAH缺乏症 采用单一6 BH4治疗 普通饮食可将Phe控制在理想范围或采用低Phe饮食可将Phe控制在理想范围 71 治疗原则 低苯丙氨酸饮食 开始治疗的年龄越小 预后越好发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常Phe是一种必需氨基酸 需防止过度治疗由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同 应个体化治疗低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用BH4治疗 72 治疗监测 生长发育监测 智力发育监测 定期血Phe浓度检测 饮食治疗的终止年龄 至少到8 10岁 73 PKU患者的生育 PKU女性达到生育年龄 如需妊娠 必需在妊娠前半年严格控制血Phe浓度在5 6mg dl 直至分娩 以免影响胎儿神经系统的发育 74 PKU预防 避免近亲结婚 PKU患儿的母亲 再次妊娠 必须通过产前诊断来选择正常儿出生 75 先天性甲状腺功能减低症 新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低发病率 全世界甲低约为1 4000我国新生儿甲低筛查资料统计 1 2050 1796万 2007年 危害性 导致智力落后和生长障碍可治性 早期用L 甲状腺素治疗效果好 76 临床表现 大多数新生儿症状和体征轻微 甚至缺如 但仔细询问病史和体格检查常可发现可疑线索 77 临床表现 生理性黄疸延长 黄疸很深孕期胎动少生产期延迟出生体重大于第90百分值 常 4Kg 便秘嗜睡脐疝腹胀 78 新生儿筛查标记物 血TSH新生儿筛查切割值TSH 10uU ml先天性原发性甲低 FT4 TSH 高TSH血症 FT4正常 TSH 地方性碘缺乏 FT4正常或降低 TSH 下丘脑 垂体性甲低 FT4 TSH 79 甲状腺形态检查 99mTcO4 123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置 大小 发育情况较好的方法B超甲状腺检查注意 不要因等待甲状腺形态学检查而延误治疗治疗剂量须个体化 维持FT4水平在正常平均水平以上 以生长速率 骨龄 及血FT4 TSH作为甲低治疗的监测指标 80 检查结果的处理分析 筛查中心一旦发现 阳性 结果应立即与采血医院联系 通知家长带小儿复诊 81 阳性结果的临床处理 临床医师应询问病儿详细病史 并进行体格检查 取静脉血作T4 TSH复查 并与正常同龄儿对照 用同位素扫描或超声波检查甲状腺组织检查X线骨龄检查应对家长宣教疾病知识 替代治疗不能中断的重要性 82 甲状腺素 TH 替代治疗 一 目前均主张采用左旋甲状腺素钠 L T4 治疗 用药剂量依临床症状的反应及血清T4水平来调节 治疗剂量 新生儿期用L T4每天10 g Kg 每天1次顿服 婴儿期用L T4每天6 8 g Kg 儿童为5 g Kg 83 甲状腺素 TH 替代治疗 二 有正常大小或甲状腺肿大的患儿 在病儿