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CT及MR在腹部疾病诊断的应用 仁济医院放射科邹爱华 临床常用的腹部CT检查方法 一 平扫指血管内不注射对比剂的扫描 腹部软组织及脏器的密度对比不明显 平扫对疾病诊断价值有限 通常用于急诊及体质较差患者 临床常用的腹部CT检查方法 二 增强扫描指血管内注射对比剂后的扫描 目的是提高病变组织同正常组织的密度差 以显示平扫上未被显示或显示不清的病变 通过病变有无强化或强化类型 有助于病变的定性诊断 增强扫描 1 对比剂临床均用非离子型 常用的有优维显 Ultravist ScheringAC 欧乃派克 Omnipaque Nycomed 碘必乐 Iopamiro Bracco 增强扫描 2 对比剂的给药途径 1 静脉团注法 快速注射法 为临床常规增强方式 对比剂用量1 5 2ml kg 注射速度2 3ml s 增强扫描 2 对比剂的给药途径 1 静脉团注法 快速注射法 为了保证靶器官的最佳强化 需准确掌握对比剂从注射部位到靶器官的循环时间 可按Schad提供的方法进行计算 从臂静脉注射对比剂循环到右心室4s 左心室11s 胸主动脉12s 腹主动脉13s 脑动脉13s 髂动脉15s 循环时间受多种因素影响 增强扫描 2 对比剂的给药途径 2 静脉滴注法 临床不常用 对比剂用量1 5 2ml kg 半量于5分钟内静脉注入 余半量行静脉滴注 同时进行CT扫描 增强扫描 2 对比剂的给药途径 3 动脉给药法 主要用于肝实质检查 A 导管置于肝动脉B 导管置于肠系膜上动脉或脾动脉内 增强扫描 2 对比剂的给药途径 4 肠腔造影 腹部空腔脏器检查可用1 3 阳性对比剂 如泛影葡胺 或阴性对比剂 如水 胃及十二指肠 于扫描前分钟口服小肠 扫描前30分钟口服 插管灌注结肠 灌肠 临床常用的腹部CT检查方法 三 造影扫描是在对某一器官或结构进行造影后再进行扫描方法 它可更好地显示结构和发现病变 如脊髓造影CT 胆囊造影CT 临床常用的腹部CT检查方法 四 特殊扫描1 薄层扫描 扫描层厚用1 5mm用于观察某些病变的细节和避免部分容积效应 及用于小器官如肾上腺等 特殊扫描 2 重叠扫描 扫描床移动的距离小于层厚如层厚10mm 床移动8mm 使扫描层面部分重叠 避免部分容积效应或遗漏小的病灶 特殊扫描 3 靶区CT扫描 目标CT扫描 放大CT扫描 是对感兴趣区作局部CT扫描常用小的FOV 薄层 1 5mm 可明显提高空间分辨率 临床主要用于小器官或小病灶 特殊扫描 4 延迟扫描 注射对比剂后 等待几分钟甚至几小时后再次扫描 如对肝海绵状血管瘤定性诊断 常需延迟几分种至半小时后扫描 特殊扫描 5 动态扫描 注射对比剂后 利用机器软件连续快速扫描 在扫描结束后逐一处理和显示图像 动态扫描分两种 进床式动态扫描 以发现病灶为目的 同层动态扫描 以研究病灶的性质为目的 特殊扫描 5 CT三维图像重建 将螺旋CT扫描的容积资料在工作站3DCT软件支持下合成三维图像 此图像可360 实时旋转 以便从不同角度观察病灶 利用减影功能可选择去除某一些遮掩病灶的血管和骨骼 特殊扫描 5 CT三维图像重建 常用的方法 表面遮盖显示 SSD shadedsurfacedisplay 容积重建技术 VR volume renderingtechinique 特殊扫描 6 CT多平面重组 multipleplannarreconstruction MPR 指在任意平面对容积资料进行多个平面分层重组 重组的平面可有冠状 夭状 斜面及曲面等任意平面 能从多个平面和角度更为细致地分析病变的内部结构及与周围组织的关系 特殊扫描 7 CT血管造影 CTA CTangiography 指静脉注射对比剂后 在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内 进行螺旋CT容积扫描 经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像 特殊扫描 7 CT血管造影 CTA CTangiography 常用的成像方法 表面遮盖显示 SSD 最大密度投影法 MIP maximumintensityprojection 特殊扫描 7 CT血管造影 CTA CTangiography 优点 1 不需插管2 可从任意角度观察3 可结合MPR图像将血管剖开 观察腔内改变 4 图像处理及操作简单快捷缺点 小血管不能显示 特殊扫描 8 CT仿真内镜技术是利用计算机软件功能 将CT容积扫描获得的图像数据进行后处理 重建出空腔器官表面立体图像 类似纤维内镜所见 主要用于胃 结肠 特殊扫描 9 CT灌注成像 perfusionCT 是结合快速扫描技术及先进的计算机图像处理技术而建立起来的一种像方法 能够反映组织的血管化程度及血流灌注情况 获得血液动力学方面的信息 属于功能成像的范畴 腹部CT检查的适应证 一 肝脏1 肿瘤性病变 CT能确定病变的部位 大小 还能了解肿瘤的范围 有无转移 肝门静脉或下腔静脉有无瘤栓 有助于癌肿的术前分期及治疗方法的选择 亦可对肿瘤经治疗后进行随访 腹部CT检查的适应证 一 肝脏2 肝脏的感染性病变 如肝脓肿 肝包虫病及其他炎性局灶性病变 CT诊断有较高的准确性 肝脓肿 病因 细菌性 阿米巴性临床表现 发热 肝肿大和肝区痛CT表现 脓腔圆形低密度区 20 40Hu 不强化 脓壁环形带 均匀增强 脓腔 密度 肝脏 腹部CT检查的适应证 一 肝脏3 肝脏创伤的评价 CT是较敏感的影像检查方法 可了解肝实质内挫伤 撕裂及包膜下血肿 确定肝内外病变的范围以及有无活动性出血 有助于制定治疗方法 腹部CT检查的适应证 一 肝脏4 肝囊性疾病 CT常能作出肯定诊断 但直径小于10mm的病变 CT由于部分容积效应的影响 不易将小囊肿与其他病变鉴别 肝囊肿 CT表现 平扫单发或多发圆形低密度灶 边界锐利光滑 CT值近水密度 增强无 腹部CT检查的适应证 一 肝脏5 其他病变 如肝脂肪浸润 肝硬化 血色素沉着症 糖原累积症 肝门静脉血栓形成 Budd Chiari综合征 6 用于引导活检及吸引等介入治疗 腹部CT检查的适应证 二 胆道系统1胆囊 CT可估计胆囊大小 显示胆囊结石 胆囊炎及胆囊癌 胆囊炎 急性 原因结石梗阻 细菌感染 胰液返流病理胆囊粘膜充血水肿 胆囊增大 囊壁增厚X线表现胆囊增大 有时见气体影CT表现囊壁增厚 4mm 增强双环影 粘膜高密度 浆膜低密度 腹部CT检查的适应证 二 胆道系统1胆道 不是首选 但目前可行体积扫描及多平面三维重建 胆管造影等 诊断价值已大大提高 1 鉴别梗阻性与非梗阻性黄疸2 明确梗阻 炎症 结石及肿瘤的部位及定性 3 对胆道恶性肿瘤进行分期 腹部CT检查的适应证 三 胰腺1 检出胰腺原发性肿瘤并了解其范围 2 胰腺炎症性疾病3 胰腺损伤4 引导经皮穿剌活检及吸引术 急性胰腺炎 acutepancreatitis CT表现 胰腺增大 密度稍减低胰腺轮廓不清 筋膜增厚 胰周液体潴留 坏死性上述改变更明显 出血高密度 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis CT表现 胰腺局部增大 胰内或胰外假囊肿 囊性低密度区 沿胰管分布的钙化斑点 左肾筋膜增厚 慢性胰腺炎 胰腺癌 形态不规则肿块 密度不均 通常为低密度 偶而为囊状 早期强化 胰头癌 胰尾缩小 胰管扩张 腹部CT检查的适应证 四 脾1 脾外伤 平扫及增强扫描可了解脾脏有无挫伤 撕裂 脾内 脾包膜下血肿等 2 脾占位病变3 脾梗死4 脾感染性病变5 脾先天异常6 CT引导穿剌活检治疗 腹部CT检查的适应证 五 肾上腺肿瘤的定性及定位 可用于肾上腺功能亢进患者寻找病变 并进行定位 可用于诊断原发肿瘤和转移肿瘤 确定肿瘤的范围 肾上腺功能性病变多能通过临床及实验室检查作出诊断 影像检查主要用于肾上腺病变定位及鉴别诊断 七 肾上腺疾病 肾上腺增生 七 肾上腺疾病 肾上腺癌 腹部CT检查的适应证 六 肾脏1 肾脏占位性病变2 肾外伤3 诊断急性肾盂肾炎 肾脓肿 随诊观察疗效并进行鉴别诊断 4 肾切除术后或肾移植术后观察 5 其他 如肾结石 肾动脉瘤等 肾癌 CT检查 见平扫呈略低或等密度肿块 边界不清 增强扫描 动脉期强化明显 实质期呈低密度 肾囊肿 平片可见肾轮廓改变造影见肾盏的受压 伸长 移位和变形 压迹呈弧形 边界锐利 肾动脉造影囊肿区缺乏血管而其周围则血管聚拢 CT见平扫呈圆形边缘光滑均匀水样密度灶 增强扫描无强化 肾盂旁囊肿 肾盂旁水样密度影 肾盂受压 腹部CT检查的适应证 七 腹腔 腹膜后间隙1 腹腔内1 腹水2 腹膜炎 腹腔内脓肿 3 腹腔内出血4 腹膜腔假性粘液瘤5 原发性或转移性腹膜肿瘤 腹部CT检查的适应证 七 腹腔 腹膜后间隙2 腹腹后1 原性及继发性肿瘤2 淋巴瘤的分期或各种原发性肿瘤的腹膜后转移 3 腹腹后脓肿或血肿4 各种血管性病变 如腹主动脉瘤 下腔静脉栓塞 腹部MR常规检查 MR图像 以不同的灰度显示 但反映的是MR信号强度的不同或驰豫时间T1与T2的长短 1 T1加权像 T1WI 横断位 轴位 扫描反映组织间的T1的差别2 T2加权像 T2WI 横断位及冠状位扫描反映组织间的T2的差别3 质子密度像 PdWI 较少用反映组织密度的差别 腹部MR常规检查 MR图像 MR信号强度决定着MR影像的黑与白或暗与亮 强信号 称之为高信号为白影 弱信号 称之为低信号为黑影 而MR信号强度与TR T2成正比 与TE T1成反比 流动的液体如血液 其黑白与流速等因素有关 含气器官与骨皮质由于氢质子少而呈黑影 MR图像 人体正常组织在T1WI和T2WI上的灰度 MR检查技术 一脉冲序列1 自旋回波序列 spinecho SE SE序列有两个扫描参数 即TR与TE 由操作者掌握 改变TR与TE可以改变组织T1 T2或质子密度对影像灰度或影像的影响和组织间的信号对比 选择不同的TR与TE可分别获得T1WI T2WI和PdWI MR检查技术 一脉冲序列2 梯度回波序列 gradientechosepuence GRE 是常用的快速成像脉冲序列 是为了解决SE序列时间长的问题 GRE序列成像时间短 而空间分辨力及信噪比均较高 它可获得准T1WI 准T2WI和准PdWI MR检查技术 二脂肪抑制脂肪抑制是将图像上由脂肪成分开成的高信号抑制下去 使其信号强度减低 而非脂肪成分的高信号不被抑制 用以验证高信号区是否是脂肪组织 MR检查技术 三水成像是采用长TE技术 获得重T2WI突出水的信号 合用脂肪抑制技术 使含水器官清晰显影 水成像技术在腹部常用的有 1 MR胆胰管造影 MRcholangiopancreato graphy MRCP 2 MR尿路造影 MRurography MRU MR检查技术 四 MRI对比增强检查是静脉内注入能使质子驰豫时间缩短的顺磁性物质作为对比剂 行MRI对比增强 现常用的对比剂为钆 二乙三胺五醋酸 Gadolinium DTPA Gd DTPA 其不能通过完整的血脑屏障 不被胃粘膜吸收 完全在细胞外间隙 以无特殊靶器官分布 有利于鉴别病变的性质 MR检查技术 五 MR血管造影 MRangiography MR 是使血管成像的MRI技术 常有的方法有 1 时间飞跃 timeofflight TOF 2 相位对比 phasecontrast PC 方法 3 对比剂增强血管造影 腹部MR检查适应证 一肝脏1 肝良 恶性肿瘤 肝癌 肝血管瘤 肝转移瘤等 2 肝囊肿和囊肿性病变 如多囊肝 肝包虫病等 3 肝脓肿 肝结核和其他肝炎性肉芽肿等 4 各种原因所致的肝硬化5 Budd Chiari综合征 肝癌 原发性肝癌 MRI表现 T1稍低信号 边界不清 T2信号稍高 巨块型内有不均匀性混杂信号 肝海绵状血管瘤 MRI表现 T1均匀性稍低信号 T2随回波时间 TE 延长 血管瘤的信号强度递增 肝海绵状血管瘤伴脂肪肝 1 肝脓肿 MRI表现 脓腔T1圆形低信号 T2明显高信号 不强化脓壁T1环形稍低信号 T2低信号 均匀增强 肝囊肿 MRI表现 T1明显低信号 圆形边缘光整 T2明显高信号 不增强 MRCP明显高信号 腹部MR检查适应证 二胰腺1 胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断2 急 慢性胰腺炎的诊断3 胰腺先性异常 胰腺癌 pancreaticcarcinoma MRI表现 局限性增大 轮廓不规则 T1稍低信号 T2信号稍高且不均匀胰周脂肪层消失 胆总管梗阻性及胰管扩大表现 MRCP可更清晰显示 腹部MR检查适应证 三肾脏1 肾脏良 恶性肿瘤 如肾癌 肾母细胞瘤 肾错构瘤等 2 肾囊肿和囊