循环系统疾病病毒性心肌炎PPT课件.ppt

循环系统疾病第八节病毒性心肌炎 1 一 概述 病毒性心肌炎 viralmyocarditis VMC 是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特异性间质性炎症 约占心肌炎的50 可见于各种年龄段 但以儿童及青少年多见 一般以20 30岁为最多 2 二 病因和发病机制 1 病因各种病毒都可以引起心肌炎 其中以肠道和上呼吸道感染的各种病毒最多见 3 二 病因和发病机制 2 发病机制 1 病毒复制损伤期病毒复制过程中破坏心肌细胞 心肌中病毒存在不超过18天 2 免疫介导损伤期免疫应答释放细胞因子 白细胞介素 穿孔素 活性氧簇 蛋白酶 肿瘤坏死因子 调节生长因子等 产生心肌损伤 脾脏产生的溶细胞性T淋巴细胞杀伤和溶解心肌细胞 自然杀伤 NK 细胞可抗病毒 保护机体免受病毒感染 但也作为免疫效应细胞 对感染病毒的心肌细胞攻击杀伤 造成心肌坏死 4 三 病理 病理改变缺乏特异性 从病变性质可分为以心肌变性 坏死为主的心肌炎和以间质损害为主的间质性心肌炎 从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎 根据病程发展可分为急性和慢性心肌炎 5 四 临床表现 由于病情轻重不同 患者临床表现差异较大 取决于病变的范围与部位 轻症可无症状 重者可并发严重心律失常 心功能不全 心源性休克 甚至猝死 6 四 临床表现 1 症状 1 病毒感染本身表现约有1 2病例于发病前1 3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状 如发热 咽痛 咳嗽 全身不适 乏力等 感冒 症状 或恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状 2 心脏受累表现病毒感染后1 3周 患者出现头晕 乏力 心悸 呼吸困难 胸部不适 心前区疼痛 浮肿 少数患者无明显自觉症状 大部分患者以心律失常为为主诉或首发症状 其中 少数患者可发生晕厥或Adams stokes综合征 极少数患者可发生心力衰竭 心源性休克 甚至猝死 7 四 临床表现 2 体征 1 心率改变心率增快与体温不相称 或心律异常缓慢 2 心音改变心尖区第一心音减弱或分裂 心音可呈胎心音样 可听到第三心音 3 心脏增大轻者心脏暂时性增大 心脏增大显著反映心肌炎广泛而严重 4 心脏杂音心尖区可闻及收缩期吹风样杂音或舒张期杂音 杂音强度不超过3级 心肌炎好转后可消失 5 心律失常可出现多种心律失常 以早搏和房室传导阻滞最常见 心房颤动和病态窦房结综合征也可出现 心律失常是引起猝死的主要原因之一 6 心包摩擦音当炎症累及心包时可出现心包摩擦音 7 心力衰竭 心源性休克重症患者可出现 8 五 实验室及其他检查 1 血液生化2 外周血病原学3 心电图4 胸部x线5 超声心动图6 同位素心肌显像7 心内膜心肌活检8 病原学诊断 9 五 实验室及其他检查 1 血液生化白细胞计数可增高 急性期血沉可加快 部分患者血清心肌酶 肌钙蛋白升高 其对心肌损伤的诊断有较高的特异性和敏感性 2 外周血病原学血中病毒抗体检测 具有一定临床价值 3 心电图以早搏和房室传导阻滞最常见 若同时伴有束支传导阻滞提示病变广泛 心室肥大 QT间期延长 ST T段改变也可出现 4 胸部x线可有不同程度的心脏扩大 病情严重者可出现肺淤血或肺水肿 10 五 实验室及其他检查 5 超声心动图可有心功能异常 节段性及区域性室壁运动异常 6 同位素心肌显像对心肌坏死检测敏感性较高 但特异性较差 7 心内膜心肌活检可见心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和 或 邻近心肌细胞变性 8 病原学诊断病毒基因探针原位杂交法和原位RT PCT检查 11 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 1 上呼吸道感染 腹泻等病毒感染病史 2 上述感染后3周内新出现心律失常或心电图改变 3 心肌损伤的参考指标 4 病原学依据 5 需排除的其他疾病 同时具有上述1 2 中任何一项 3中任何2项 在排除其他原因心肌疾病后 可临床诊断为急性病毒性心肌炎 如同时具有4中 项者 可从病原学上确诊 如仅具4中 项者 从病原学上只能拟诊 12 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 1 上呼吸道感染 腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现如不能用一般原因解释的感染后重度乏力 胸闷 头晕 心尖区第一心音明显减弱 舒张期奔马律 心包摩擦音 心脏长大 充血性心力衰竭或阿 斯综合征等 13 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 2 上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变 窦性心动过速 房室传导阻滞 窦房阻滞或束支传导阻滞 多源 成对室性期前收缩 自主房性或交界性心动过速 阵法或非阵法性室性心动过速 心房或心室扑动或颤动 2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移 0 01mV或ST段异常抬高 或有异常Q波 14 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 3 心肌损伤的参考指标血清中肌钙蛋白I或肌钙蛋白T CK MB明显增高 超声心动图提示心腔扩大或室壁运动异常和 或 核素心功能检查证实左室收缩功能或舒张功能减低 15 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 4 病原学依据 急性期从心内膜 心肌 心包或心包穿刺液中测出病毒 病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗体 间隔2周以上 同型病毒抗体滴度第2份比第1份升高4倍 或一次抗体效价 1 640者为阳性 320者为可疑阳性 病毒特异性IgM 1 320者为阳性 16 六 诊断与鉴别诊断 1 诊断 5 需排除的其他疾病如风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病 结缔组织疾病以及克山病 17 六 诊断与鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 风湿性心肌炎往往有近期链球菌感染史 如咽痛 抗 O 升高 咽拭阳性等 心脏杂音多较明显 可伴发风湿热的其他特征性表现 如多发性关节炎 皮下结节 环形红斑等 糖皮质激素与抗风湿治疗有效 2 冠心病多慢性起病 发展缓慢 常有心肌缺血 损伤或坏死的证据 发病年龄较大 无前驱上呼吸道及肠道病毒感染的证据 多有肥胖 高血压 糖尿病等易患因素 常有心绞痛 对硝酸甘油反应良好 冠状动脉造影可确诊 3 其他尚须与甲亢 中毒性心肌炎等鉴别 18 七 治疗 治疗目标 提高病毒性心肌炎的治愈率 减少心肌炎后遗症 降低扩张型心肌病的发生率 19 七 治疗 治疗 1 一般治疗2 抗病毒治疗3 抗菌治疗4 保护心肌5 免疫抑制治疗6 对症治疗 20 七 治疗 治疗 1 一般治疗尽早卧床休息 减轻心脏负荷 有心力衰竭 严重心律失常的患者卧床休息一个月 半年内不参加体力活动 无心脏形态功能改变者休息半个月 3个月内不参加重体力活动 21 七 治疗 治疗 2 抗病毒治疗主要用于疾病的早期治疗 对细胞内病毒无效 干扰素 阻断病毒复制和调节细胞免疫功能 中药治疗 黄芪有抗病毒 调节免疫功能的作用 22 七 治疗 治疗 3 抗菌治疗病毒感染常继发细菌感染 可予青霉素等抗菌治疗 23 七 治疗 治疗 4 保护心肌维生素C 降低细胞内外脂质过氧化物 牛磺酸 临床少用 辅酶Q10 改善能量代谢 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化 促进葡萄糖氧化 改善代谢 24 七 治疗 治疗 5 免疫抑制治疗对于病情较重 出现严重心律失常 心源性休克 心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者 可以短期应