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护理查房 出血性脑梗 糜玉芬2016 6 28 目录 基本病情 1 疾病相关知识 2 护理诊断与措施 3 健康宣教 4 压疮相关知识 5 简要病史 F14床 男 67岁 主诉 右侧肢体活动不利伴言语含糊18天 2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识 失语 大小便失禁 外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血 2016年发现有房颤 未服药 有高血压史 最高160 100mmHg 入院查体 神清 认知障碍 查体不合作 轮椅推入病房 T36 9 CP80次 minAf R20次 minBP130 80mmHg 康复评定 Barthel5分 洼田饮水试验1级 坐位平衡2级 站立平衡0级 Braden压疮风险评估14分 深静脉血栓评分18分右背部压疮两处 一处 期 4 2cm 伤口床红色 周围皮肤红 皮温正常 另一处 期 2 1 0 2cm 伤口床白色 周围皮肤红 皮温正常 一 基本病情 阳性体征 头颅CT示 左侧大面积脑梗 泌尿系彩超示 双肾积水 尿常规 红细胞208 ul主要诊断 1 出血性脑梗2 心律失常 房颤3 高血压4 压疮主要治疗 氯吡格雷抗凝阿瑞斯改善认知 阿普唑仑改善失眠 欧来宁营养脑细胞 压疮换药 一 基本病情 大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循环所引起的脑组织广泛的坏死 软化 出血性脑梗死 是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血 出血性梗死多发生在大面积梗死后 也是直接影响患者生命的严重并发症 二 疾病相关知识 概述 大面积脑梗可见于任何年龄 主要表现为颅内压增高症状 头痛 呕吐 不同程度的意识障碍 脑疝形成 及梗死部位局限性定位体征 言语及肢体运动障碍等 临床表现 病因 大面积脑梗中房颤是常见原因 也是出血性脑梗最常见的原因 二 疾病相关知识 P1 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关协助病人完成自理活动 鼓励病人寻求帮助 鼓励家属参与照顾将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人随时取用 将呼叫器放在病人手边 听到铃声立即予以答复 协助病人洗脸 刷牙 漱口 梳头 剪指 趾 甲 协助病人床上大小便 如果给病人床上擦浴 要关好门窗 调节好室温 防止受凉 注意保护病人的隐私 进食时避免更换床单 清扫床单等护理活动 保持进食场所要清洁鼓励用健侧手进食 鼓励协助病人摄入充足的营养 保证病人身体基本需要 给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施 三 护理诊断与措施 P2 躯体移动障碍与肢体活动障碍有关准确评估病人患肢的活动能力 与病人共同制订护理计划 翻身 如教会病人以健手为着力点 健肢为支点在床上进行上下移动 将健手抓住床边护栏 健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身 目前阶段主要是 由床上运动逐步过度到床下运动 由床上坐立训练 然后在他人帮助下站立 自己扶物站立 原地踏步 缓慢行走 循序渐进 同时配合上肢的运动 比如平举 抬高 上举 手抓小球 梳头 穿衣 解纽扣等运动 主动运动和被动运动相结合 还可配合针灸 按摩 理疗等 三 护理诊断与措施 P3 皮肤完整性受损1 避免局部组织长期受压建立床头翻身记录卡 协助患者每2小时翻身一次 30 侧卧位 保护骨隆突处的皮肤 使用气垫床 翻身枕 减压贴等来减轻压力康复功能训练时 注意保护皮肤 防止擦伤 配戴支具时 注意松紧度 三 护理诊断与措施 2 避免摩擦力和剪切力的作用平卧位需抬高床头时不可高于30 以减少剪切力 协助患者翻身时应抬起患者 避免拖 拉 推等动作 以减少摩擦力 防止擦破皮肤 使用便器时应抬起臀部 不可硬塞 必要时在便器周围垫上软布等 3 保护患者皮肤保持患者皮肤清洁干燥 大小便后应及时擦洗皮肤 及时更换潮湿的床单位及衣裤 保持清洁 干燥 无碎屑 伤口床用生理盐水冲洗 将创面水分吸干 再用德湿洁匀涂在创面 三 护理诊断与措施 4 促进皮肤血液循环每日对患者进行被动的 全范围关节运动练习 维持关机的活动性和肌肉张力 给患者实行温水浴 刺激全身皮肤的血液循环 三 护理诊断与措施 P4 潜在并发症肺栓塞 下肢静脉血栓1 药物预防 按时服抗凝药2 机械预防 卧床时抬高下肢 加强肢体主动与被动运动 多做深呼吸与咳嗽运动 促进静脉血回流 以防止DVT发生 气压治疗医用弹力袜3 睡前喝一杯温开水 以减轻夜间血液高凝状态 三 护理诊断与措施 患肢的康复训练仍是主要内容 是一个长期的过程 这需要有耐心 更要有信心 功能锻炼要循序渐进 持之以恒 并且做到劳逸结合 保持偏瘫肢体功能位平日应保持低盐 低脂 低糖饮食 忌烟酒及辛辣刺激性食物 要保持大便的通畅 避免用力排便 如果出院 严格按照出院后的医嘱用药 比如降压药 抗凝药 抗心律失常药等 定期来院复查 随时调整治疗方案 四 健康教育 美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 于2016年4月公布一项术语更改声明 将 压力性溃疡 更改为 压力性损伤 这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤 新的分期系统中 阿拉伯数字 1 2 3 4 替代了罗马数字 可疑深部组织损伤 名称中去除了 可疑 二字 另外增加力 医疗器械相关性压力性损伤 及 粘膜压力性损伤 两个定义 关于压疮 2016 4 五 压疮相关知识 压力性损伤 2016 4 是发生皮肤和 或潜在皮下软组织的局限性损伤 通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤 可表现为局部组织受损表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛 剧烈和 或 长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现 1 定义 五 压疮相关知识 损伤深层的皮肤 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 2 发生机制 五 压疮相关知识 3 好发部位 五 压疮相关知识 表皮层 真皮层 脂肪层 肌肉层 1期 皮肤完整 压之不褪色的红斑 非苍白性红斑 4 分期 五 压疮相关知识 2期 表皮或部分真皮层缺失 4 分期 五 压疮相关知识 3期 全皮层缺失 及皮下组织均破损 但未见骨骼 肌肉 肌腱 4 分期 五 压疮相关知识 4期 全层组织缺失 并有骨骼 肌肉 肌腱的暴露 4 分期 五 压疮相关知识 不可分期 全层组织缺失 创面基底部覆盖有腐肉或焦痂 4 分期 五 压疮相关知识 深部组织损伤 完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红 褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水疱 4 分期 五 压疮相关知识 医疗设备相关性损伤 气管插管压迫舌 口唇 鼻 颈部 仪器导线的压迫 4 分期 五 压疮相关知识 粘膜压力性损伤 是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤 由于这些组织的解剖结构无法进行分期 4 分期 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 头面部 面颌部 颞耳区 顶枕部躯干部 胸部 腹部 双腋区 肩胛区 脊柱区 腰部 一胸二腹三腋四肩五脊六腰 上肢 上臂前臂 肘关节 腕关节 手掌背 手指 一臂二肘三腕四掌五指 臀部 髂前上棘 耻骨联合 腹股沟 会阴 股骨大转子 尾骶部 坐骨结节 一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨下肢 大腿小腿 膝关节 踝关节 足跟 足背底 足趾 一腿二膝三踝四跟五掌六趾 5 压疮评估 从头到脚皮肤检查流程 五 压疮相关知识 一视 查看皮肤颜色与完整性及渗出液 二触 触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量 测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度 四断 判断压疮分期 五录 记录与专用表格上 5 压疮评估 从头到脚皮肤检查方法 五 压疮相关知识 年龄潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理疾病全身用药情况 5 压疮评估 全身评估 五 压疮相关知识 5 压疮评估 局部评估 定期评估 类型位置 面积深度 基底组织 渗出液 有无感染 所处阶段 潜行 窦道 周围皮肤 边缘 疼痛 五 压疮相关知识 红色 创面边缘开始上皮化 局部表现为 肉芽组织增生 渗出液减少 黄色 发生炎性反应 局部为坏死组织及黄色分泌物大量渗出 黑色 混合 缺乏血液供应而坏死 并有干硬痂全层皮肤受损 局部为黑色坏死组织及渗出液 红色 黑色黄色 黑色红 黄 黑 伤口基底颜色 5 压疮评估 五 压疮相关知识 5 压疮评估 伤口基底颜色 四分法 25 50 75 100 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 二维面积 长x宽 表浅 使用测量尺三维面积 长x宽x深 腔洞 拍照 5 压疮评估 伤口测量 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 潜行 是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴窦道 是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管 是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 5 压疮评估 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 照片拍摄清晰 伤口愈合过程完整拍摄角度 范围 距离 部位固定照片上有拍摄日期伤口旁有测量工具或参照物拍摄亮度适中 颜色一致每一阶段照片中应显示产品应用 5 压疮评估 照片拍摄 见到明显效果 伤口尺 显示 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 清除坏死组织 预防和控制感染 保护伤口及其周围组织 为伤口提供一个湿润的环境 控制流出的液体 使患者感到舒适 藻酸盐 泡沫 引流 减轻疼痛 外科 机械 自溶 酶解 清洗伤口周围2 5cm 减压等 湿性敷料 6 压疮治疗护理原则 五 压疮相关知识 翻身 减压 300 注意 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 五 压疮相关知识 预防剪切力 应尽量使床头抬高的角度减小 30 并尽量缩短床头抬高的时间 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 预防摩擦力的误区 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施 不要按摩发红的部位或发红的周边部位 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 预防摩擦力的误区 1 频繁 过度清洁皮肤 2 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3 独自搬动危重患者 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 预防压力的误区 对于水肿和肥胖者 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤 不宜使用 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍 预防潮湿的误区 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 早期的器具相关性压疮容易被误诊为渗出物干燥后堆积所致 而非压疮 因而常常造成延误处理临床护士缺乏丢留置医疗器具患者进行详细皮肤检查重要性的认识 也导致了部分医疗器具相关性压疮发展到较严重才发现 医疗器具相关性压疮认知误区 五 压疮相关知识 7 压疮预防护理误区 五 压疮相关知识 不必要的清创 不可分期的压疮 固定的焦痂 干燥 附着紧密