妊娠胰腺炎与糖尿病酮症PPT课件.ppt

妊娠高脂胰腺炎与糖尿病酮症酸中毒 1 妊娠期急性胰腺炎 流行病学发病率为1 47 10 000 发病平均年龄为25 30岁最多 有发病急 病死率高的特点 因而对母婴均有极大的危害 以晚孕期多见 大多发生在7个月之后 孕早 中 晚及产后分别占19 26 53 和2 2 妊娠期急性胰腺炎 死亡率国外报告约为30 50 国内报告30 左右 通常报告母亲的死亡率为20 胎儿的死亡率为10 20 3 妊娠合并胰腺炎 首要病因为胆道疾病 妊娠期胆道结石易致胆源性胰腺炎孕妇高脂饮食导致高脂血症 血管脂肪栓塞和胰实质脂肪变性诱发胰腺炎孕期子宫增大压迫胰管致胰管内压增高 胰组织易发生出血 水肿 而导致胰腺炎 另外有妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎 诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎 4 妊娠期AP病因 一 胆石症 二 高脂血症 三 妊娠对胰腺的直接作用 5 妊娠期高脂胰腺炎 孕期血浆TG约升高30 后期高峰 产后下降 与非妊娠期急性胰腺炎相比 要高出2 5倍 妊娠期生理性血脂增高完全可成为胰腺炎发病的病理性因素 6 妊娠期TG增高原因 激素因素 雌激素 孕激素 绒毛膜促性腺激素 催乳素及胰岛素抵抗 脂解倾向饮食因素 孕妇多进食高脂高蛋白饮食 肠道吸收脂肪酸能力增强 7 高甘油三酯血症是使急性胰腺炎加重和复发的重要因素 重型急性胰腺炎和复发性急性胰腺炎合并高甘油三酯血症的比例 显著高于轻型急性胰腺炎和单发性急性胰腺炎 8 高脂血症引起胰腺炎的机制 机制尚不明确 可能与下列因素有关 1 血黏度增高致胰腺微循环障碍 2 来自胰腺外的脂肪栓塞 血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管 3 胰腺及其周围高浓度的TG被胰脂肪酶水解后 局部产生大量FFA 超出白蛋白的结合能力 产生组织 细胞毒性 损伤胰腺腺泡细胞和小血管 导致AP的发生 9 其他引起高脂胰腺炎原因 在ICU使用异丙酚的患者常容易出现高脂血症胰腺炎变性手术前雌激素治疗引起的致命的高脂血症胰腺炎并认为在雌激素治疗前后要注意其血脂水平 部分患者可有家族史 临床上容易复发 10 妊娠对胰腺的直接作用 子宫增大 妊娠以及屏气使腹内压升高 高蛋白 高脂肪饮食使胰管内压升高以及妊娠内分泌的影响 可使胰腺腺泡分泌增多 使周围组织充血 水肿 渗出 从而导致胰腺炎 体内的高代谢状态 高蛋白 高脂肪饮食使肝 胆 胰负荷明显增加而致胰管内压升高 肠道吸收脂肪酸的能力增强 使胰腺后脂肪增多 造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿 11 如果孕妇年龄过大 初孕 糖尿病 先兆子痫就更易发生胰腺炎 12 高脂血症性急性胰腺炎的诊断 血脂显著升高 包括胆固醇和甘油三酯值 大部分患者有糖尿病 高血脂症病史 乳糜状血清 当血清甘油三酯值 11 30mmol L时血清无一例外地呈乳糜状 生化检查都无法检测约15 20 的患者是饮食及汹酒有关 高脂血症性的患者 其血 尿淀粉酶升高不明显 由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子 这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性 13 高脂血症性急性胰腺炎的诊断 CT 超声等可较早发现胰腺病变 特别是在血清呈脂浊样无法行生化检测时 其诊断率较高对妊娠期出现剧烈腹痛 而又无其它病因可循时 要高度警惕本病 在排除胆道梗阻等因素诱发急性胰腺炎的诊断基础上 患者入院后空腹血清TG 11 3mmol L便可确诊为高脂血症性急性胰腺炎 当血清TG值在5 65 11 3mmol L且出现乳糜状血清时 亦可诊断为高脂血症性急性胰腺炎 14 鉴别诊断 妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎可能 15 高脂胰腺炎HLP与非高脂胰腺炎NHLP区别 HLP组的血糖 血总胆固醇 CRP值均高于NHLP组 尤以CRP明显 HLP组的血淀粉酶 血钠 血钙值低于NHLP组HLP中假性囊肿 急性肺损伤或ARDS 心功能不全 肾功能不全的发生率高于NHLP组HLP组死亡率 1 18 高于NHLP组 1 107 16 妊娠期胰腺炎对母婴的影响 对母体 主要是急性胰腺炎及其的一系列并发症 对胎儿 主要是急性胰腺炎对子宫的刺激 子宫的异常收缩 致使胎儿宫内缺血缺氧而造成死胎 低血容性休克和肝心功能损害也增加了母婴的围产期死亡率 17 妊娠期胰腺炎治疗 原则上与非妊娠的胰腺炎基本相似 应充分考虑病因 患者本身情况 胎儿的生长状况临床救治难度远大于非妊娠期 18 治疗 保守疗法抑酶 抗感染及支持治疗 特别是胃肠外营养 TNP 对于高脂血症的患者 需减少脂肪乳剂的用量 对合并有脓肿形成时 尽可能穿刺引流 19 高脂血症引起的胰腺炎治疗 尽快降低TG 肝素和胰岛素能使TG降低到500ms dl以下 低分子肝素和胰岛素能刺激LPL活化 加速乳糜降解 降低血TG水平 改善胰腺微循环 防止中性粒细胞激活血浆置换和血脂吸附可在短时间把血脂降到安全范围 血液净化还可清除过度表达的炎症介质 维持内环境稳定 20 治疗原则 迅速降低血清高甘油三酯 阻断炎性介质导致的胰腺持续病变 促使假性囊肿吸收 除一般常规治疗外 胃肠外营养 TPN 支持是早期综合治疗的重要环节 以高糖为主 脂肪乳剂的摄入应慎重 关于高脂血症性急性胰腺炎治疗中与脂肪乳剂应用问题的认识目前意见不一 多数研究认为在急性反应期不使用脂肪乳剂 经过治疗后血TG降至5 65mmol L以下时 逐渐使用 21 治疗原则 在肠道功能恢复后尽早将TPN改为胃肠内营养 实施肠外营养 在发病72h内应绝对禁止输入脂肪乳剂 当临床症状缓解 血TG 5 65mmol l而禁食时间较长 单纯依靠输注高糖补充能量已难以控制血糖时 可适当输注短 中链脂肪乳剂早期经胃管注入降脂药物 吉非罗齐等 有一定效果 22 中国成人血脂异常防治指南2007版 代谢综合征的治疗在甘油三酯 5 65mmol L 500mg dl 者易反复发生胰腺炎 应尽早启用贝特类或烟酸治疗 23 非诺贝特 说明书 动物试验结果显示未见有致畸作用 到目前为止 临床未出现致畸和胚胎毒性 但对孕期使用非诺贝特点跟踪不足以排除任何危险 故一般孕妇应禁用 贝特类药物不用于孕妇 但通过饮食控制不能有效降低高甘油三酯 10g L 而增加母体患急性胰腺炎危险的情况时除外 24 治疗原则 持续静脉滴注肝素和胰岛素能够激活脂蛋白酶 LPL 加速乳糜微粒降解 显著降低血TG水平 是治疗HAP的有效手段对血脂极高的重症胰腺炎 目前最有效的方法是行血浆置换或血滤 25 手术治疗 早期手术治疗非但不能显著提高生存率 还会增加SIRS的严重程度 故应尽量避免早期手术 26 血液透析滤过联合血浆置换治疗妊娠并重度高脂血症性胰腺炎效果 血液净化组患者的APACHE 评分 禁食时间 住院时间 血尿淀粉酶恢复正常时间均短于传统疗法组 证实血液净化疗法在胰腺炎高脂血症治疗方面具有优势 27 孕7月上腹痛伴呕吐 消化内科病例讨论 28 病史介绍 患者 杨XX 女性 35岁 已婚 磐安人 农民 以 孕7月 上腹痛伴恶心 呕吐2天 入院 患者孕7月 2天前进食 蛋炒饭 后出现中上腹剧痛 向腰背部放射 伴恶心 呕吐 胸闷 气促 伴心慌大汗 伴肛门排便排气减少 无明显畏寒发热 无皮肤及眼白黄染 当地医院检查B超提示 胰腺偏大 以 腹痛待查 急性胰腺炎 于8月19日凌晨转我院急诊 29 病史介绍 入院查体 T37 5 R24次 分 P98次 分 BP122 83mmHg 神清 焦虑 急性痛苦病容 皮肤巩膜无黄染 深大呼吸 急促 双肺呼吸音清 心律齐 HR98bpm 未及杂音 腹膨隆 中上腹压痛明显 反跳痛可疑 未及肌卫 肝脾触诊不满意 脐上3指触宫底 移动阴性 肠鸣音明显弱 0 1次 分 双下肢无水肿 巴氏征阴性 30 实验室检查 血常规 WBC17 4X109 L N89 9 HB144g L PLT300X109 L尿常规 葡萄糖4 酮体3 白细胞3 血气分析 PH7 23 PaO2127mmHg PaCO210 7mmHg BE 22 6mmol L急诊生化 血糖17 6mmol L 钠126mmol L 淀粉酶85U L 胆碱酯酶3572U LB超 胰腺偏大 31 诊治经过 患者在抢救室诊治过程中 呕出咖啡色液体约30ml 无黑便 经消化内科会诊后转入消化内科病房 初步诊断 1 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒2 急性胰腺炎 3 上消化道出血 贲门黏膜撕裂伴出血 4 孕28 周5 低钠血症6 高脂血症 32 诊治经过 入院后予以补液 抑酸 奥美拉唑 治疗 8月19日清晨患者诉胎动逐渐消失 床边B超未见明显胎心波动 经妇产科会诊 考虑死胎 宫颈开口0 5 1cm 遂以舒普深 可乐必妥抗感染 胰岛素控制血糖治疗 患者呼吸困难加重 烦躁 腹痛加剧 经组织相关科室讨论决定 于8月19日下午转入ICU 予以鼻导管吸氧 舒普深 奥硝唑抗感染 生长抑素及奥美拉唑治疗 19日下午16时患者自娩一死男婴 胎盘完整 产后子宫收缩可 33 入院后辅助检查 血常规 WBC15 3X109 L N90 0 Hb142g L PLT300X109 L血气分析 PH7 157 PaO2127mmHg PaCO210 5mmHg BE 25mmol L HCO3 3 6mmol L血生化 GPT16U L r GT11U L TBil16 0umol L ALB40 8g L GLU12 33mmol L 淀粉酶224U L 肌酐27umol L 甘油三脂2133mg dl 总胆固醇936mg dl 钙2 27mmol L 钠130mmol L 钾4 85mmol L 尿常规 葡萄糖4 酮体3 隐血 比重 1 03凝血功能 PT13 9s APTT44 1s TT17 1 34 入院后辅助检查 CT平扫 胰腺饱满 轮廓欠清 胰周间隙结构模糊 见广泛渗出影 双侧肾前筋膜增厚 B超 未见明显胎心搏动 考虑宫内死胎 羊水偏多 胰腺体积增大伴回声改变 胰腺周边无回声暗区 35 CT 36 诊治经过 20日患者呼吸困难逐渐缓解 腹痛有所减轻 血糖控制趋于稳定 恶露不多 生命体征稳定 予以补液 抗感染 及血浆支持治疗 复查血气 PH7 42 PaO282mmHg PaCO229mmHg BE 4 9mmol L HCO3 18 8mmol L 血生化 甘油三脂1496mg dl 总胆固醇781mg dl 血糖8 82mmol L 淀粉酶96U L 22日患者腹痛好转 呼吸困难缓解 病情趋于稳定 转回消化内科进一步诊治 予以抗感染 抑酸抑酶 补液及支持治疗 24日患者恢复米汤饮食 可正常进食 无特殊不适 腹痛进一步好转 37 诊治经过 9月1日患者诉中上腹痛较前有所加重 伴进食后呕吐 呕吐后腹痛有所减轻 无畏寒 发热 无肛门停止排便排气 查体 生命体征稳定 神清 精神可 无眼球震颤 心肺听叩无殊 腹软 中上腹触诊饱满感 轻压痛 振水音阴性 肠鸣音正常 患者再发腹痛伴呕吐的原因 下一步如何处理 38 CT 急性重症胰腺炎 伴胰尾小网膜囊内假性囊肿形成 39 诊疗经过 考虑假性囊肿形成并压迫胃肠道所致呕吐 于当日在B超引导下左上腹积液置管引流 引出黄色混浊液体约200ml 患者腹痛及呕吐症状随即缓解