输血课件.ppt

BLOODTRANSFUSION 吉林大学第二医院甲状腺外科张输血 输血简史 15世纪后期 有人用饮血 放血来治疗癫痫病 并且认为输血能够改变人的行为模式 使狂躁者变得安静 今天 我们依然可以看到放血时代残留下的一些遗迹 如 理发行业的标志物 红白条纹现在的 柳叶刀 与18世纪的柳叶刀在那个时代 血液经常和精神 性格 灵魂等等纠缠在一起 1492年 有一位犹太医生为罗马教皇英诺森八世输过三个10岁男孩的血液 输血简史 1654年意大利医生佛林用漏斗 金属管进行早期输血的实验 英国牛津大学的生物学家诺维于1665年成功地进行了狗与狗之间输血的研究 输血简史 1667年12月19日 法国医生丹尼斯将一只小羊羔的血输给了莫里 从而完成了世界上第一例人体输血 病人多数死亡 输血被禁止 著名的英国生理学家 妇产科医生布伦达尔第一个明确指出 只有人血才能输给人 的科学结论 布伦达尔于1818年9月26日完成世界上首例有完整记载的人与人之间的输血 但病人两天后死亡 共完成11例 5例成功 输血再次兴起 1908年3月 卡雷尔利用血管吻合技术 将桡动脉与腘静脉吻合进行输血 挽救了其助手兰伯特的女儿 获得了诺贝尔奖 输血简史 1900年 维也纳大学的血液学专家兰特斯坦纳发现了ABO血型 直至10年之后才逐渐懂得A型血不能输给B型血的人 B型血也不能输给A型血的人 O型血可以输给任何人 AB型可以接受任何一种类型的血 由于兰特斯坦纳的发现对安全有效地输血具有划时代的杰出贡献 因此他获得了1930年的诺贝尔医学奖 赢得 血型之父 的美称 输血简史 KarlLandsteiner 输血简史 1915年 里维松发明出了用枸橼酸钠溶液保存血液的方法 此后可以用贮存超过3个星期 人类为此付出了400年漫漫求索之路 是一段充满曲折 艰辛 磨难 甚至以生命为代价 又具有传奇色彩的历史 血型学 血液免疫学和输血相关病毒学的深入发展 使输血进入更加安全的轨道 从输全血到成分输血 提高了输血疗效 降低了副作用 重点内容 掌握输血的适应证掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法掌握成分输血的种类与用途 输血 bloodtransfusion 概念 输血包括输入全血 成分血 生物工程制品和血浆增量剂 是补充血容量 改善循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进机体免疫力和凝血功能的重要手段 补充血容量改善循环状态增加携氧能力提高血浆蛋白含量免疫力及凝血功能提高 输血的功能 一 适应证 大量失血纠正贫血凝血异常补充血浆蛋白及提高机体抵抗力 第一节输血的适应证与方法 1 大量失血 严重创伤 烧伤及手术中如外伤后股骨干骨折疾病引起血管破裂出血如肝硬化 门静脉高压 食管静脉曲张引起大出血 主要指征 1 血红蛋白 80g L2 急性失血病人 具有以下2项以上 3 失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全病人 HB 100g L 急性失血 15 血容量舒张压30mmHg心率 100次 分少尿或无尿精神状态改变 主要指征 有症状的贫血病人 具有以下之一者 1 心率 100次 分2 精神状态改变3 具有心肌缺血包括心绞痛证据4 轻微活动即感气短或眩晕5 直立位低血压 2 纠正贫血 择期手术贫血患者术前准备应将Hb维持在100g L水平术前准备时间充足 可行肠内外营养辅以红细胞生成素治疗术前准备时间较短 少量多次输纠正 每天 1u浓缩红细胞 3 凝血异常 根据引起病人凝血异常的原因补充相关血液成分血友病补充 因子或抗血友病因子纤维蛋白原缺乏症补充冷沉淀或纤维蛋白原血小板减少症或血小板功能障碍补充血小板 4 重症感染 血液可提供各种血浆蛋白 包括抗体 补体等 可提高血浆蛋白水平 增强机体抗感染和修复能力输注浓缩粒细胞 配合抗生素的应用对严重感染者有较好疗效 二 输血途径 静脉输血周围静脉为主 病性危重 急性大出血可使用加压输血器或经中心静脉输血或行大隐静脉切开 动脉输血有发生肢体缺血 动脉栓塞等并发症危险 仅在特殊情况下采用 头静脉 肘正中静脉 贵要静脉 前臂正中静脉 输血常用通道 三 输血速度 成人一般5ml 分 老人或心功能差者1ml 分 小儿10滴 分 大出血时输入速度宜快 要参照血压 中心静脉压 每小时尿量 病人的意识状态等调节输血的量和速度若无失血情况 术前输血速度一般宜为1 2ml min术后早期因水钠潴留 若无明显失血 输血速度应予控制 严密查对姓名 血型 交叉配血报告 血袋及血液外观不加药物生理盐水冲洗输血管道 不向血液中加任何药物加强观察精神状态 生命体征 尿色输血后血袋保存至少1天 四 注意事项 第二节大量输血 定义 一次输血量大于2500ml 或24小时内输入量达到或超过5000ml钾离子浓度升高 PH下降 红细胞内ATP 2 3 DPG含量降低 血小板和凝血因子的破坏等变化 一 低体温血红蛋白对氧亲合力增加损害血小板功能深部体温 34 时血液失去凝固性如中心静脉导管输血 可导致致命性心律紊乱 二 电解质 酸碱平衡紊乱一过性高钾血症低钾血症碱中毒一过性代谢性酸中毒不同病情可产生不同紊乱 有赖于及时血气分析和电解质检测 全血保存期 4 中PH K 的变化保存期 周 123PH6 796 736 71K mmol L 20 029 035 0 三 枸橼酸中毒低体温 肝功能障碍 休克 机体代谢减慢 引起枸橼酸中毒离子钙被过分结合 引起低钙血症 出现低血压 脉压差缩小 左心室压 终末期舒张压 肺动脉压 中心静脉压升高临床表现 抽搐或惊厥 手术野渗血增多 心律失常 血压下降 甚至心跳骤停 四 2 3 DPG的变化储存3周的红细胞内2 3 DPG含量明显降低 大量输注引起Hb的氧释放量下降 五 凝血功能变化1 6 下保存超过24小时血液 血小板活力几乎都已丧失 低温 酸中毒加重凝血功能障碍 大量输血注意事项输血时适当加温 以防低体温积极监测血气 电解质变化每输500 1000ml宜静脉注射10 葡萄糖酸钙20ml凝血功能障碍时 及时补充新鲜全血 新鲜血浆或新鲜冰冻血浆 有条件时可根据凝血因子缺乏情况补充相应成分 第三节输血并发症及防治 免疫相关性输血反应非免疫相关性输血反应非溶血性发热反应细菌污染反应过敏反应循环超负荷溶血反应输血对肝的影响输血相关的急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病免疫抑制 疾病传播 一 非溶血性发热反应non hemolyticfebriletransfusionreactions NHFTR 定义与输血有关 不能解释的体温升高 1 最常见特点a 多发于输血开始后2小时内 持续1 2小时后逐渐缓解b 表现为寒战 高热 皮肤潮红 头痛等 有时伴恶心 呕吐 原因1 免疫反应 白细胞或血小板抗原抗体反应 见于反复输血或多次妊娠的受血者 2 致热源 蛋白质 死菌 细菌代谢产物等 预防a 严格消毒 控制致热原b 有输血史者或经产妇输血前肌注异丙嗪或哌替啶 c 输注成分血 如洗涤红细胞治疗a 轻者减慢输血速度 重者停止输血b 阿司匹林 重者给予异丙嗪或哌替啶 二 过敏反应 特点a 多发于输血数分钟后 也可发生于即将结束 b 表现为皮肤红斑 瘙痒或荨麻疹 重者喉头水肿 支气管痉挛 呼吸困难 神志不清 甚至休克 皮肤红斑 荨麻疹 过敏反应 原因a 受血者对血中蛋白过敏 供血者过敏体质 转移抗体 IgE抗体 b 多次输血 体内产生抗血清免疫球蛋白抗体 抗IgA抗体为主 过敏反应 治疗a 抗组胺药物如苯海拉明 b 重者停止输血 肾上腺素或糖皮质激素 必要时气管切开或插管 预防a 有过敏史 输血前应用抗过敏药或激素 b 有IgA抗体的病人 应输洗涤红细胞 c 有过敏史者不宜献血 d 献血员采血前4小时禁食 三 溶血反应 特点a 最严重的并发症 发生率低 死亡率高 b 多为血型不符 其中ABO血型不符症状最严重 c 表现为输入异型血10 20ml后出现头痛 胸痛 心前区压迫感 寒战高热 恶心呕吐 脸色苍白 烦躁不安 呼吸急迫 脉博细速 甚至休克 随之出现血红蛋白尿 肾衰 d 麻醉中最早表现为血压下降 手术野渗血 e 延迟性溶血反应 输血后7 14天 无原因发热 贫血 黄疸 血红蛋白尿 溶血反应 原因a 误输ABO血型不合血液 补体介导以红细胞破坏为主 也见于亚型不合或RH血型不合 b 输入有缺陷的红细胞后引起非免疫性溶血 c 受血者患自身免疫性贫血 抗体破坏异体红细胞 诊断a 停止输血 核对血型及姓名 b 采静脉血 观察血浆色泽 正常呈橙明黄色 粉红色提示有溶血反应 c 观察尿量及尿色 行尿血红蛋白测定 治疗a 抗休克 补液 新鲜同型血液及凝血因子 b 保护肾功能 重曹 碱化尿液 溶解血红蛋白结晶 利尿 透析疗法 c DIC时 肝素治疗 d 血浆交换治疗 e 维持水 电解质与酸碱平衡 f 治疗肾衰 预防 加强输血 配血过程核查 不输缺陷红细胞 尽量输注同型血 四 输血相关的急性肺损伤transfusion relatedacutelunginjury TRALI 特点 常发生输血后1 6小时内 与ARDS难于区别 表现 急性呼吸困难 严重的肺水肿 低氧血症 可伴发热和低血压 后者对输液无效 原因 供血者血浆中含白细胞凝集素或HLA特异抗体 治疗 停止输血 插管 输氧 机械通气等 预防 多次妊娠的供血者的血浆禁用 五 输血相关性移植物抗宿主病transfusionassociatedgraftversushostdisease TA GVHD 原因 血中含有免疫能力的异体淋巴细胞所介导 在受体内迁移 增殖 进而引起严重攻击和破坏宿主体内细胞和组织的免疫反应 表现 发热 38 皮肤红斑 肝功异常和严重的全血细胞减少 重者死亡 治疗 效果差 重在预防预防 用 射线照射血细胞成分 去除免疫活性淋巴细胞 六 免疫抑制 非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制 增加术后感染率 并可促进肿瘤生长 转移及复发 降低5年存活率 免疫抑制与输血的量及成分有一定关系 小于3单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响小 七 细菌污染反应 特点 a 表现与细菌种类 毒力 数量有关 b 轻者发热 重者出现中毒性休克和DIC c 常见致病菌G 杆菌 如大肠杆菌 也可为G 球菌或所谓的 非致病菌 表现 烦躁不安 剧烈寒战 高热 发绀 腹痛等 甚者发生休克 急性肾功能衰竭 肺水肿 死亡 原因 采血 储存 输血时无菌技术不严 治疗 a 停止输血 细菌培养 涂片染色 b 抗感染 抗休克治疗 预防 a 严格无菌操作 b 血液与血袋保存期及输血前仔细核查 八 循环超负荷 特点 常见于心功差 老年 幼儿 慢性严重贫血 表现 心率快 呼吸急促 发绀 咳血型泡沫痰 颈静脉怒张 肺水肿 原因 a 速度过快 b 心功不全 c 肺功能减退或低蛋白血症 治疗 停止输血 吸氧 抗心衰治疗 预防 控制输血量及速度 九 对肝的影响 大量输库存血 血中胆红素增高 病人原有肝脏疾病 加重黄疸 病毒 细菌 EB病毒 巨细胞病毒 肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒 人类T细胞白血病病毒 梅毒 疟疾 肠球菌 微球菌 疾病传播 十 布氏杆菌 第四节自体输血autologousbloodtransfusion 定义 收集病人自身的血液进行回输优点 节约库血 不需检测血型及交叉试验 减少输血反应和疾病传播 一 回收式自体输血salvagedautotransfusion 术中失血经抗凝和过滤回输 回输总量小于3500ml为宜 另需补充凝血因子 应用 a 创伤后体腔内积血 如脾破裂 异位妊娠破裂 b 术中出血 如脾切除术 c 术后引流血液经处理回输 注意无菌操作 仅能回输术后6小时内引流血液 二 预存式自体输血predepositedautotransfusion择期手术前 定期反复采血保存 每3 4天一次 每次300 400ml 全血可保存长35天 浓缩红细胞低温下可保存8年 必须每日补充铁剂和给予营养支持 三 稀释式自体输血hemodilutedautotransfusion 自体采血 用血浆增量剂交换血液 维持血容量不变 适量稀释血液 不影响组织供氧及凝血机制 有利于降血液粘稠度 改善微循环 应用于失血量为1000 2000ml的手术方式 术前采血 量不低于红细胞压积25 采血速度约200ml 5min 室温下可保存4小时 需要时 先输最后采的血 因为最先采的血含较多的红细胞及凝血因子 宜最后输注 自身输血的禁忌症 血液已受胃肠道内容物 消化液或尿液等污染者血液可能含肿瘤细胞者肝 肾功能不全者已有严重贫血者有脓毒症或菌血症者胸 腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔内存留的血液超过3天者 第五节血液成分制品 1 血细胞2 血浆成分3 血浆蛋白成分 1 细胞成分 1 红细胞制品 2 血小板主要适应证 24小时内血小板计数 10X109 L 用于预防出血24小时内血小板计数 50X109 L 具有微血管出血征象或已计划作外科手术或其它侵入性操作者已有微血管出血征象且血小板计数持续下降者手术病人已输注10U血液 具有微血管出血征象者具有血小板功能障碍史者伴瘀点 瘀斑 微血管出血或需外科手术及侵入性操作者 3 白细胞浓缩粒细胞用于重症感染输注指征是中性粒细胞明显减少 1 0X109 L 2 血浆成分 新鲜冰冻血浆 FFP 采血后6h内分离并冷冻保存 含所有凝血因子 用于补充凝血因子 大面积烧伤 创伤 禁止作为扩容剂使用 禁止用于促进伤口愈合 保存1年后成为冰冻血浆 FP 因子缺乏 冷沉淀 Cryo FFP在低温下不溶解的沉淀物 内含纤维蛋白原 因子及血管性假血友病因子 用于血友病甲 先天或获得性纤维蛋白缺乏症 3 血浆蛋白成分 白蛋白制剂常用20 的浓缩白蛋白液 可在室温保存 便于携带 用于补充血容量 营养不良性水肿 肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症 免疫球蛋白预防病毒肝炎 重症感染 纤维蛋白原制剂 凝血酶原复合物等 二 造血生物工程制品 促红细胞生长素 erythropoietin EPO血小板生成素 thrombopoietin TPO粒细胞集落刺激因子 granulocytecolonystimulatingfactor G CSF凝血因子 a EPO适用于恶性肿瘤 风湿病等所致的贫血 对骨髓增生异常综合征 多发性骨髓瘤 再生障碍性贫血和溶血性贫血用于提高肿瘤放射治疗和化疗的疗效增加手术病人术前自体捐血量 减少术中输血及输血风险和费用 TPO适用于大多数骨髓源性血小板减少症 可促进骨髓巨核细胞的增殖和成熟 扩增骨髓的原始造血细胞库应用TPO截短后的分子重组人巨核细胞生长和发育因子能加速血小板 红细胞和白细胞的恢复 用于血小板减少症 贫血和白细胞减少症的治疗加速肿瘤放疗 化疗或干细胞