骨髓活检、免疫组化的具体运用及病例分享(王蓉).ppt

骨髓活组织检查 免疫组化的具体运用及病例分享 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科王蓉 骨髓活检的适应症 1 全血细胞减少2 不明原因的肝脾肿大3 不明原因的发热4 骨髓干抽或稀释5 低增生性MDS或AL6 淋巴瘤侵犯骨髓7 再生障碍性贫血8 骨髓转移性肿瘤 病例一 男 23岁 因 发热伴头痛1月余 右侧肢体疼痛20天 入院 每日仍有发热 体温波动于约37 39 无明显畏寒 寒战 无盗汗纳差 腹胀 伴大便次数较前减少 肛门未停止排气 活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛 无明显腹痛 腹泻 无恶心 呕吐 无咳嗽 咳痰 无皮疹 无尿频 尿急 尿痛 睡眠一般 近2月体重减轻15斤 实验室检查 血常规提示 WBC1 12 109 L LY92 HB88g L PLT112 109 L 生化 白蛋白37 1g L 乳酸脱氢酶416U L 谷氨酰转肽酶62 9U L ECT 全身多处骨代谢异常增高 骨髓涂片检查 提示三系增生明显活跃 血小板散在少见 骨髓活检 结果提示 骨髓腔中见大量肿瘤细胞 免疫组化结果 CD3 CD20 CD38 CD138 MUM1 Ki 67 EMA CKpan Des MyoD1 CD30 CD56 Syn CgA AFP PLAP CD117 P63 CD99 S100 CK7 CK20 TTF 1 结合HE切片 本例为骨髓转移性恶性肿瘤 倾向转移性癌 骨髓涂片再次复片 阅片可见一处成堆出血的异常细胞 骨髓转移性肿瘤 成堆出现的有核红细胞 结果 诊断骨髓转移性肿瘤 病例二 女 60岁 因 全身肌肉关节疼痛8月余 入院 风湿科 患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位疼痛 包括肢带肌及多关节疼痛 肩背及腰臀部疼痛明显 关节以双髋 双膝 双肩受累明显 伴头痛 双眼复视 耳鸣 伴面部麻木 全身无皮疹 皮肤湿润 两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚 约蚕豆大小 无触痛 质地韧 活动度可 实验室检查 血常规 白细胞17 44 109 L 中性粒细胞82 10 红细胞计数1 95 109 L 血红蛋白57g L 血小板计数65 109 L 生化示 谷丙转氨酶41 7U L谷草转氨酶59 4U L乳酸脱氢酶1000U L 谷氨酰转肽酶154U L 碱性磷酸酶495 8U L 总胆红素22 3umol L 间接胆红素15 9umol L 白蛋白34 2g L 骨髓涂片 提示三系增生减低 阅片可见原幼细胞 骨髓活检 提示骨髓中原幼细胞明显增多 灶性增生 免疫组化结果 CD3 散在小簇 CD5 散在小簇 CD20 PAX5 CD34 散在 MPO 粒细胞 TdT BCL 6 CD10 结合HE切片 本例提示为B细胞淋巴瘤侵犯骨髓 三月后复查骨髓涂片 提示急性淋巴细胞白血病 流式细胞结果 1 R1门原始细胞占68 0 R2淋巴细胞占18 3 R1门表达 HLA DR 97 2 CD13 20 CD11b 阴性CD34 6 1 CD117 阴性CD19 96 1 CD64 阴性CD33 52 2 CD14 阴性CD15 65 1 CD56 阴性CD38 98 7 CD22 43 4 CD20 64 9 CD10 66 9 CD3 阴性CD7 阴性CD5 阴性CD8 阴性CD4 阴性CD2 阴性TDT 33 7 cMPO 阴性cCD3 阴性cCD79a 88 5 结论 CD13 CD33 CD15 B ALL 建议进一步检测t 9 22 染色体结果 46 XX 20 分子生物学结果 IGH IGK重排检测阳性标本TCR TCR 重排检测阴性 结果 诊断B ALL 病例三 男 70岁 因 腹痛半月余 加重伴皮肤巩膜黄染8天 入院 消化科 3月前 患者无明显诱因出现腹部隐痛 伴腹胀 厌食 偶有恶心 无呕吐 无发热 未予重视 1周后 患者饮酒1斤后 腹痛 腹胀 厌食等症状加重 患者诉血便 共4次 每次量约50ml 色鲜红 不成形 诉便后腹痛轻微缓解 无呕吐 恶心 发热 发现皮肤 巩膜逐渐增黄 实验室检查 血常规 N0 77 109 L PLT50 109 L 生化 ALT321U L AST334U L LDH601U L ALB23 60g L TBIL82 70umol L DBIL72 10umol L 腹部增强CT 胆囊泥沙样结石 胆囊炎 前列腺肿大 脾大 全腹部增强CT 肝脏膈顶部不规则片状低密度影 考虑偏良性病变可能 炎性病变 脂肪肝 胆囊增大 结合MR 考虑胆囊炎 脾大 脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影 性质待定 腹腔干周围脂肪密度稍高 局限性腹脂炎可能 盆腔少许积液 CT引导下脾穿刺术 病理检查结果 脾穿刺 极少量穿刺组织 见出血 极少量纤维结缔组织 和极少量肝组织 肝脏穿刺 病理示 肝穿刺 条索样肝组织 可见3个汇管区 肝小叶结构存在 肝细胞轻度水肿变性 部分肝细胞脂肪变性 部分肝细胞内胆汁淤积 汇管区少量炎细胞浸润 PET CT 腹部显影清晰 肝脏密度较低 CT值约37HU 肝脏顶部见一大小约3 3cm 2 8cm稍低密度影 CT值约30HU 放射性摄取增高 SUV最大值12 6 脾脏体积稍大 其内见2处放射性摄取增高灶 较大约5 3cm 4 4cm 密度稍低 CT值约35HU SUV最大值12 2 右侧心包脂肪垫见一大小约1 3cm 0 7cm稍大淋巴结影 放射性摄取增高 SUV最大值5 8 第一次骨髓涂片 3 06 提示三系增生减低 骨髓稀释可能 第二次骨髓涂片 3 24 三系增生减低 异常细胞占2 可见吞噬组织细胞 第三次骨髓涂片 3 30 骨髓提示大量吞噬组织细胞 三系增生活跃 形态大致正常 骨髓活检 3 24 提示异常细胞散在及小簇浸润 胞体偏大 形态不规则 胞浆量丰富 核不规则 核染色质较粗 部分可见核仁 阅片可见吞噬组织细胞 免疫组化 CD3 散在 CD5 散在 CD20 散在 PAX5 散在 CD2 CD56 TIA1 结合HE切片 本例提示为NK细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大 第二次骨髓活检 3 30 提示三系增生活跃 易见吞噬组织细胞 未见异形细胞 流式细胞 染色体及分子生物学均未见异常EB病毒DNA定量 1 36 104 ml 结论 考虑侵袭性NK淋巴瘤 病例四 女 52岁 上腹部疼痛7天 伴鼻出血1次患者因恶心呕吐 为胃内容物 次数频繁 排便排气 2天前出现鼻出血1次 鲜红色 量约20ml 体格检查 神志清 精神萎 发育正常 营养中等 查体合作 中度贫血貌 全身皮肤粘膜无黄染 无肝掌及蜘蛛痣 双侧颈部可触及肿大淋巴结 约1 1cm 质中 有触痛 余浅表淋巴结未及肿大 右侧季肋部疼痛 肝脾未及 实验室检查血常规示 WBC2 75 109 L RBC2 04 1012 L HB63g L 血小板计数35 109 L 生化检查 肌酐336 7umol L 尿酸1122umol L 乳酸脱氢酶597U L 总蛋白56 90g L 白蛋白34 10g L 血清免疫固定电泳 轻链L型 24h尿轻链总量 L轻链7 144g腹部B超 脂肪肝 右肾结石 左肾囊肿 胆胰脾输尿管未见明显异常 胸腹部CT 双侧胸膜多发淋巴结影 伴两侧胸腔积液 双侧肾上腺多发结节影 考虑转移瘤可能 支气管炎 两下肺慢性炎症 双侧肾盂结石 免疫球蛋白 免疫球蛋白M0 17g L 免疫球蛋A0 25g L 免疫球蛋白G5 13g L 铁蛋白796 50ng mL 骨髓涂片 骨髓增生活跃 阅片可见异常细胞 10 10 100 10 100 10 100 10 100 10 异常细胞 该细胞胞体偏大 胞浆量丰富 呈蓝色 有泡沫感 胞核大 大多不规则 异型性明显 可见多核 初步考虑那些疾病 1 淋巴瘤骨髓浸润 2 骨髓转移性肿瘤 3 急性白血病 4 多发性骨髓瘤 5 其他疾病 骨髓病理 提示 结节样增生的幼稚细胞 细胞胞体偏大 胞浆量丰富 胞核大 大多不规则 异型性明显 约占有核细胞80 免疫组化结果 组化 CD38 CD138 CD56 MUM1 CD34 血管内皮 结合HE切片 本例考虑为多发性骨髓瘤 流式细胞 异常浆细胞占33 CD138 CD38 CD19 CD56 染色体核型分析 79 XX 1 1 3 4 4 5 8 9 10 13 16 16 16 16 18 21 22 mar1 mar2 cp3 46 XX 7 分子生物学检查 该检测标本IGK重排检测阳性 多发性骨髓瘤 型DS分期III期B组ISS分期 期 结果 70例MM患者不同检测方法肿瘤负荷的比较 MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布 骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致 因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确 初诊MM 联合骨髓活检病理 骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检测检测是目前MM骨髓诊断的 金标准 免疫组化 是免疫学与组织化学相结合的一个分支 以特异性抗体 一抗 与组织中相应抗原反应后 加入酶标记的第二抗体 二抗与抗原 抗体复合物的一抗结合 形成抗原 抗体 酶复合物 用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物 产物生成部位即为抗原存在部位 免疫组化的优点 对异常细胞进行定位及定性对疾病急性诊断及鉴别诊断回顾性诊断及分析 免疫组化的应用 淋巴瘤的诊断 分型及鉴别诊断髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显 所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学 仅作辅助诊断 结果的判定 总结 临床 明确诊断 淋巴增强因子 1 LEF1 LEF1是LEF1 TCF转录因子家族的成员之一 LEF1是经典的Wnt信号通路下游的关键核内转录因子 LEF1调节一系列与细胞周期和增殖相关的基因 LEF1 LEF1在结肠癌 乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达 LEF1在机体造血细胞 尤其是前B细胞和T淋巴细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用 LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高 在不同种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用 骨髓免疫组化 LEF1蛋白在CLL FL标本中存在表达 阳性率分别为87 2 10 0 在所有WM MCLSMZL B CLPD U中不表达 在CLL组和非CLL组 包括所有WM MCL FL SMZL B CLPD U等 比较存在显著差异 P 0 000 LEF1蛋白的表达水平在WM MCL FL SMZL B CLPD U等表达较低 组间比较无统计学差异 P 0 481 结果分析 在78例CLL中共发现10例LEF1阴性患者慢淋免疫表型积分均 4分经过FISH检测t 11 14 排除MCL10例LEF1阴性患者均为具有不典型免疫表型 进一步分析免疫组化结果 LEF1阴性CLL 典型CLL LEF1阳性 CD5表达 CD20表达 CD5中等 CD5弱