AD的诊断标准新进展(新).ppt

AD的诊断标准新进展 1 复旦大学附属华山医院神经科王毅 AD的诊断标准 1 世界卫生组织国际疾病分类的诊断标准 ICD 10 2 美国国立神经病学 语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会诊断标准 NINCDS ADRDA 3 精神障碍诊断和统计工作手册诊断标准 DSM lll R DSM IV R 4 美国神经病学 语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会研究诊断标准 NINCDS ADRDA Research 美国神经病学 语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会研究小组于2007年8月Lancet发表的最新AD诊断标准 强调了AD诊断的客观依据 2 定义 痴呆是一种渐进式的认知衰退 进而造成多方面的认知 行為的功能失常 而影响到日常生活的人际关係或工作能力 定义 认知功能的衰退 包括记忆定向判断计算抽象注觉空间语意视言 定义 并可能出现下述症状行為情绪人格妄想幻觉故痴呆并不是单一疾病 而是一群症状的组合 即所谓的 综合征 syndrome 回顾与解读Review Dementia 进行性认知功能可以从任何认知领域损害起病 并且扩展到别认知领域损害 表现出智能的全面衰退并不与意识水平和运动机能改变有关并非由于应激或情绪障碍所致 并且是一种稳定的状态除外 单次脑卒中 脑炎 脑外伤 精神疾病统计诊断手册 DSM IV 有多领域的认知缺损 显示出记忆 1 的损害 包括无法学习的新事物 或回忆起已学会的事物且至少存在以下认知障碍的一种 1 1 失语症 语言障碍 失用 虽然运动功能良好 但执行上出现困难 失认症 虽然感官功能良好 仍无法认识或辨认物体 执行功能 计划 组织 排序 抽象思考 的障碍认知障碍必须严重地造成社会或职业功能损害 并显示出这些功能的显著下降症状非仅出现於譫妄的病程中 DSM IV对痴呆的描述DementiainDSM IV DSM IV的定义中要求必须有记忆的功能障碍但是认知功能的全面衰退 并不意味着必须有记忆障碍还有其他很多类型的痴呆患者相对保留了学习与记忆功能 NINCDS ADRDA阿兹海默病临床诊断标准 从患者行为 临床和神经心理测验发现其认知衰退排除谵妄 delirium 嗜睡 drowsiness 僵直 stupor 昏迷 coma 等状态对认知功能对影响痴呆的诊断以患者的行为表现为核心 痴呆的核心诊断标准 社会和职业功能出现大幅度下降 严重受损认知损害的型态 患者至少要记忆 语言 视觉空间 执行能力 情感人格的五种认知功能中 至少出现三种以上的缺损 1 记忆 2 症状是一种渐进式衰退 与谵妄区别 2007年修订的NINCDS ADRDA标准 ProbableAD A B C D或E中至少一 1 1标准 核心症状A 早期 显著的情景记忆障碍 包括以下特点逐渐出现的进行性的记忆功能下降 超过6个月 时间标准 客观检查发现显著的情景记忆损害 主要为回忆障碍 在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常 表明记忆的性质及损害的模式 情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现 或与其它认知改变一起出现 表明记忆损害可以有规律 也有一定的变异 LancetNeurol 2007 8 734 746 2007年修订的NINCDS ADRDA标准 ProbableAD A B C D或E中至少一支持特征B 存在内颞叶萎缩MRI定性或定量测量发现海马结构 内嗅皮层 杏仁核体积缩小 参考同年龄人群的常模 C 脑脊液生物标记异常A 1 42降低 总tau t tau 或磷酸化tau p tau 增高 或三者同时存在D PET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低其它有效的配体 如FDDNP预见AD病理的改变E 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD LancetNeurol 2007 8 734 746 这些支持特征大家做过吗 国内有几家医院做了 2007年修订的NINCDS ADRDA标准 LancetNeurol 2007 8 734 746 排除标准病史突然起病早期出现下列症状 步态不稳 癫痫 行为异常临床特点局灶性神经系统症状体征 偏瘫 感觉缺失 视野损害早期的锥体外系体征其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状非AD痴呆严重的抑郁脑血管病中毒或代谢异常 要求特殊检查证实 MRI的FLAIR或T2加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致 2007年修订的NINCDS ADRDA标准 LancetNeurol 2007 8 734 746 确诊标准临床和组织病理 脑活检或尸检 证实为AD 病理须满足NIA Reagan标准临床和遗传学 染色体 14 21突变 证实为AD CRITERIAFORADDEMENTIA June11 2010 Alzheimer sDiseaseDementiaWorkgroup GuyMcKhann JohnsHopkinsUniversity Chair BradleyHyman MassachusettsGeneralHospitalCliffordJack MayoClinicRochesterClaudiaKawas UniversityofCalifornia IrvineWilliamKlunk UniversityofPittsburghDavidKnopman MayoClinicRochesterWalterKoroshetz NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeJenniferManly ColumbiaUniversity SergievskyCenterRichardMayeux ColumbiaUniversity SergievskyCenterRichardMohs EliLillyandCompanyJohnMorris WashingtonUniversitySchoolofMedicineSandraWeintraub NorthwesternUniversityMedicalSchool 2007年前诊断标准的不足之处 缺乏区别于其它类型痴呆的特征性描述 发生于相同年龄层人群 但是在25年前尚未被充分认识的其他类型痴呆 2 标准中不包括MRI PET及脑脊液检查 接下来将会提及的生物学标记 3 在所有AD患者中 记忆缺陷常常是早期的认知缺陷 记忆问题泛化 不去探讨更早的指标 4 缺乏AD的遗传学信息 引言 美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所及阿尔茨海默病和相关疾病协会制定的阿尔茨海默病的诊断标准NINCDS ADRDAcriteria July1984 已经被使用了25年余的时间 这一标准在诊断可疑的AD方面已经被证实了其可靠性 敏感性80 特异性70 传统的诊断标准缺乏进展目前对AD的生物学基础有了长足的认识传统标准的某些不足之处需要修订 传统标准 不合适之处 1 ProposedagecutoffsforthediagnosisofADdementia2 所包含的神经心理学测试可能并不适用于临床3 对 可疑 Possible AD的过度诊断 这其中的某些病人现在可能仅被诊断为 轻度认知损害 NINCDS ADRDA修订标准 June11 2010 采用更现代化的临床 影像学 实验室诊断计划全病因所致痴呆的诊断标准 适合所有病因的痴呆 AD的诊断标准 仅仅是AD 目的更适用于一般的保健医疗提供者取消了神经心理学评估 增加了影像学和脑脊液检查同时适用于科研及临床 I 全病因所致痴呆的诊断标准II AD的诊断标准 I 全病因所致痴呆的诊断标准 cont 日常工作及社会能力受损与前期相比表现出功能衰退 而无法用谵妄或其他精神异常来解释认知损害经由病史采集 来自患者本人与家属 结合客观的认知测量来诊断 床旁精神状态检查或者神经心理学测试 并至少包括以下两方面 学习及记忆新信息功能受损推理及应对复杂任务的能力受损 判断力受损空间结构受损语言功能受损 说 读 写 人格改变 主动性改变 I 全病因所致痴呆的诊断标准 cont 学习及记忆新信息功能受损 symptoms 不强调神经心理评估 下同 重复性问题及对话放错个人物品忘记重要事情及约会在熟悉的路途上迷路推理及应对复杂任务的能力受损 判断力受损 symptoms 对安全风险的理解力减弱 不能胜任财政管理决策制定能力受损不能完成复杂计划连续性活动 I 全病因所致痴呆的诊断标准 cont 空间结构受损 symptoms 1 面孔识别困难 普通物品识别困难 找物困难2 使用简单工具困难或者衣物与躯体关系定向困难语言功能受损 说 读 写 symptoms 找词困难 讲话犹豫说话 拼写 书写错误人格改变 主动性改变 Symptoms 逐渐发展的淡漠 主动性丧失社交回避 兴趣减退 II AD的诊断标准 起病隐袭并非发生于数小时或数天症状缓慢进展 数月乃至数年有明确的认知功能恶化史认知缺陷已经确认临床水平的认知损害认知检查的认知损害 在标准中提出了临床中的认知不仅仅是认知检查 遗忘性质非遗忘性质 遗忘症状 遗忘 为AD最常见的症状学习以及回忆新近习得知识的功能受损还应包括其他方面认知功能受损的证据 1 2 非遗忘症状 语言 找词困难是最突出的表现同时存在其他认知功能的损害视觉 最常见的是空间结构知受损 包括失认 面孔识别困难 动作失认 失读同时存在其他认知功能的损害执行功能 推理 判断 解决问题能力受损是最突出的表现同时存在其他认知功能的损害 1 AD的病理诊断 生前 符合 可能的 AD的临床及认知诊断死后 依靠病理学检查确诊2 临床诊断 把握度 确定度DegreesofCertainty 仍然使用1984年的诊断标准将其分级为可能 Probable 可疑 Possible 并对两种分级分别作出规定 分级诊断 A 可能 Probable ADB 可疑 Possible ADC 不能诊断为AD A 可能 Probable AD 可能 AD符合 II AD的诊断标准 不存在其他疾病诊断的证据尤其不存在脑血管疾病无明显脑血管疾病证据 2处的腔隙性梗塞灶无大血管梗死无广泛严重的脑白质病变 以下三个方面的因素可以加强对 可能 的AD的诊断力度 1 有记录的功能衰退 or2 生物学标记阳性 or3 转运子突变 1 有记录的功能衰退 连续评估证实存在进展性功能衰退的证据病史收集以及认知评估 简单精神状态检查或者正式的神经心理学评估 以下两者具备其中一项标准神经心理学评估 显著衰退 衰退程度与临床相关衰退标准一致 以下三个方面的因素可以加强对 可能 的AD的诊断力度 1 有记录的功能衰退 or2 生物学标记阳性 or3 转运子突变 2 生物学标记阳性 1 CSF A 42tauor过磷酸化tau2 PET 淀粉样蛋白阳性 PIB 颞顶叶皮质FDG摄取下降4 MRI 不对称性萎缩内侧颞叶 尤其是海马 基底节外侧颞叶内侧顶叶 PositronEmissionTomography PET GlucoseMetabolism PETANDGENETICRISKFORAD PETImaging Lowerinferiorparietalmetabolisminnon dementedpersonswithasinglecopyofAPOE 4 GeneticRisk Smalletal PNAS2000 97 6037 6042 20 22 12 18 NORMALMEMORY DEMENTIA FDDNPPETinAD FTDandnormalaging FDDNPinAD MCIandNC PIBandFDGDistribution FromKlunketal2004AnnalsofNeurology Alzheimerdisease AD healthycontrolsubjects HCS subjectswithnon ADdementias DEM andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia OTH Alzheimerdisease AD healthycontrolsubjects HCS subjectswithnon ADdementias DEM andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia OTH Alzheimerdisease AD healthycontrolsubjects HCS subjectswithnon ADdementias DEM andsubjectswithotherneurologicaldisorderswithoutdementia OTH 以下三个方面的因素可以加强对 可能 的AD的诊断力度 1 有记录的功能衰退 or2 生物学标记阳性 or3 转运子突变 3 转运子突变 研究已经证实AD为常染色体显性突变PSEN1PSEN2APP APOE 4又如何 B 可疑 的AD 1 不典型病程 缺乏进展性衰退的证据或者不确定 但是符合AD的临床及认知诊断标准OR2 缺乏生物学标记证据 生物学标记 脑脊液结构or功能脑影像学 发现不支持诊断OR3 混杂因素 存在脑血管共患病 包括 1处的腔梗灶 单独一根或更多大血管梗死 严重广泛的脑白质变性 具有路易小体痴呆的某些特征 但未达到诊断标准的 很可能的 DLB C 不能诊断为AD 不符合AD的临床诊断标准OR存在充分的其他原发疾病证据 如HIV亨廷顿病或其他很少与AD共患的原发病 AD的新旧标准 现有的AD诊断标准 主要是在患者具有典型的痴呆症状后 对患者的功能障碍和病因进行界定医生可以运用新的诊断标准在患者发生认知功能损害的早期及早发现和治疗阿尔茨海默病 AD 新标准的应用 将有助于发现患者在疾病的最早期阶段 药物对症治疗的最佳时期但是 新标准的敏感性 特异性和准确性仍需要现况研究和前瞻性行队列研究加以证实 LancetNeurol2007 6 734 卒中与认知 血管性痴呆StrokeandCognition VascularDementia EvolutionoftheConceptandTreatmentofVascularDementia VaD Seniledementia normalagingNoneedtotreatSeniledementia abnormalTreatwithvasodilatorsprocessduetoarteriosclerosisSeniledementia ADCholinergichypothesis cholinomimeticsinADArterioscleroticdementia MIDTreatbypreventingfurthercerebrovasculardamageVaDismorethanMIDPrevent treatriskfactorsCholinergichypothesisofVaDRationalefortheuseofcholinomimeticsinVaD 1860s1890s1970s1970s1990s2000s FrancisPTetal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1999 Rom nGC AlzheimerDisAssocDisord 1999 VascularDiseaseandEnd OrganDamage Stroke TransientIschemicAttack DEMENTIA AdaptedfromNyenhuisDLetal JAmGeriatrSoc 1998 Thebrainasacognitiveorganisamajortargetforvascularriskfactors VaDRiskFactors DemographicAgeSexEthnicity StrokefactorsPrevious recurrentcerebrovascularaccident CVA TIA PrattRD JNeurolSci 2002 SkoogI Neuroepidemiology 1998 VascularriskfactorsHypertension CigarettesmokingAtherosclerosis HypercholesterolemiaDiabetesmellitus IschemicheartdiseaseLowbloodpressure AtrialfibrillationCoagulopathies ElevatedhomocysteinePeripheralvasculardisease Myocardialinfarction MI anginaCHFCABG DiagnosisofVaD TheNINDS AIRENCriteria DiagnosisofdementiaCognitivedecline 记忆 其他2个领域 认知衰退导致的功能障碍脑血管病的证据FocalneurologicalsignsconsistentwithstrokeBrainCTorMRIrequired痴呆与脑血管病间存在关系Temporalassociationbetweenthetwo abruptonsetofdementiaafterCVDeventSuddenstepwisecognitivedeterioration Rom nGCetal Neurology 1993 DiagnosisofVaD TheHachinskiIschemiaScore FeatureScoreAbruptonset2Stepwisedeterioration1Fluctuatingcourse2Nocturnalconfusion1Relativepreservationofpersonality1Depression1Somaticcomplaints1Emotionalincontinence1Historyofhypertension1Historyofstrokes2Evidenceofassociatedatherosclerosis1Focalneurologicalsymptoms2Focalneurologicalsigns2 PantoniL InzitariD ItalJNeurolSci 1993 Score 7 VaDScore 4 AD DistributionofDementia CanadianStudyofHealthandAging CMAJ 1994 Alzheimer sdisease AD 64 VaD Otherdementias 17 19 VaDisthesecondmostcommoncauseofdementiainwesterncountries andmaybethemostcommonelsewhere e g Asia PrevalenceandEpidemiologyofVaD PopulationsatriskforVaDPost strokeandTIACHFPost CABGPost MISecondaryStrokePreventionClinicvs MemoryClinic FinalCommonPathway VaD AHeterogeneousDisorder MultipleLacunaeBinswanger sDiseaseCADASIL CardiovascularRiskFactors HypertensionDiabetesGeneticsHypercholesterolemiaHeartDisease MultipleDistinctPathologies LargeVesselInfarcts StrategicSingleInfarctsMulti infarctDementia SmallVesselInfarcts Hemorrhage ChronicSDHSAHICH Hypoperfusion Global e g cardiacarrest Hypotension VaD Damagetocriticalcorticalandsubcorticalstructures Damage interruptionofsubcorticalcircuitsandprojections IschemicDamagetoCerebralVasculature Cholinergictransmission ErkinjunttiT CNSDrugs 1999 StrokeandDementia Typicalcerebrovascularcausesofvasculardementia ThrombosisEmbolismSmall vesseldisease 25 ofpatientsmaydevelopdementiawithin6monthsofastrokeLocationandvolumeofinfarctwillinfluenceoutcome SachdevPS etal MedJAust 1999 H nonH etal Neurology 2001 KurzAF IntJClinPract 2001 StrokeandDementia However approximately50 ofallpost strokedementiaisduetoAD and dementiacanoccurinpatientswithextensivewhitematterlesionsintheabsenceofstrokes SachdevPS etal MedJAust 1999 H nonH etal Neurology 2001 KurzAF IntJClinPract 2001 Multiplelargevesselinfarcts Bilateralstrategicthalamicinfarcts Binswanger sdisease BrainImagingofVaD 3TypesofVaD Source StephenSalloway MD Neurologicalsignsandsymptoms VaD PathologyandClinicalPresentation Largevesseldisease Smallvesseldisease Lesionlocation Largecortico subcorticalinfarcts Subcorticalinfarctsinstrategiclocations e g thalamus Focal 40 NofocalsignsormildUMNsigns e g armdrift etc Dementia relatedchanges Pathology Common Classic Preserveduntillate Personality Insight Affective mooddisturbances Retaineduntillate Lesscommon althoughsomedepression Change Executivedysfunction slowing initiation planning organizing sequencing monitoring setshifting abstraction judgement Depression apathy anxiety emotionallability Memoryimpairment corticaldysfunction aphasia apraxia agnosia visuospatialdysfunction Cognition Memoryimpairment Canbeimpaired CummingsJL Dementia 1994 ADvs VaD Classical ClinicalFeatures Abrupt Stepwise PresentPresentPresent CADASIL autosomaldominant19q12 Spottydeficits executivedysfunctionoftenprominent InsidiousSlow gradualUsuallyabsentMaybepresentPresent linkedtogenesonvariouschromosomes Memo