关节镜下前交叉韧带重建术ppt课件.ppt

关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPICACLSURGERYRECONSTRUCTION 附属鼓楼医院NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity蒋青陈东阳JiangQingChenDongyang 1 ACL的解剖特点ANATOMYofACL 1 ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧 斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部 长约15 20mm 胫骨后推 2 ACL的解剖特点ANATOMYofACL 2 胫骨端附着部较粗大 呈卵圆形 面积约3平方厘米 3 ACL的解剖特点ANATOMYofACL 3 股骨附着部相对细小 呈扇形 面积约2平方厘米 4 ACL的解剖特点ANATOMYofACL 5 ACL三束 前内束屈膝时紧张 后外束伸膝时紧张 中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力 正常ACL与胫骨平台保持一定的角度 屈膝90度时约30度 伸直时为40 45度 ACL的解剖特点ANATOMYofACL 6 交叉韧带损伤症状SymptomsofanACLTear PainSwelling GivingWay oftheKnee1 受伤时感觉到关节内有断裂声 后即感关节内剧痛2 受伤后立即不能活动或继续参加运动3 受伤后膝关节很快肿胀 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰 多数运动创伤患者有典型的损伤体位 小腿外翻外旋半屈曲位 多在单腿落地时发生 7 体格检查medicalexamination 抽屉试验Drawertestat90degreesofflexion 8 体格检查medicalexamination LachmanTest 9 体格检查medicalexamination 轴移试验PivotShiftTest 10 MRIimage 罗伯特 巴乔 正常前交叉韧带 前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织 NormalACLInjuredACL 11 关节镜下观ArthroscopyVideo 正常前交叉韧带 前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织 NormalACLInjuredACL 12 重建材料graft 1 自体组织autograft 骨 髌腱 骨复合体B P B 腘绳肌腱hamstring跟腱Achilles stendon 2 同种异体材料allograft 3 人工材料Syntheticmaterial 有Leeds Keio人工韧带 KennedyLAD等 13 手术目的purposeofsurgery 重建膝关节的稳定性 改善功能 希望防止 延缓和减轻继发损伤 Reconstructstabilityofknee 14 麻醉ChoicesforAnesthesia 连硬外麻醉CombinedSpinal EpiduralAnesthesia快速 安全 持续有效 能使肌肉充分松弛 保证止血带效果 15 取材GraftHarvesting 髌腱中三分之一thecentralthirdofthepatellartendon 16 取材GraftHarvesting 最好使用摆锯 避免垂直于软骨面敲击 防止损伤髌骨软骨 17 取材GraftHarvesting 最好使用摆锯 避免垂直于软骨面敲击 防止损伤髌骨软骨 18 取材GraftHarvesting 也有使用环钻取腱的 19 髌腱修整Graftfitting 测量套管 7 8 9 10 11 12mm套管内径 钻头直径 髌腱标本直径 20 髌腱修整Graftfitting 修整后骨 腱 骨复合体 毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管骨端应修整得稍圆滑 以利于进入骨隧道两端穿线 用于引导牵引用 21 清理髁间窝cleanthenotch 刨削切除ACL残端 以保证视野清晰以及准确定位髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术 陈旧性ACL损伤 清理髁间窝 22 ACL定位器thetibialdrillguide 23 准确放置ACL定位器Thetibialdrillguideispositionedonthetibia 股骨导针为直径1mm克氏针 24 钻胫骨导针Theguidewireisdrilledintothetibia 25 AB AC平均为44 AB AC平均为45 26 在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilled 测量套管 7 8 9 10 11 12mm套管内径 钻头直径 髌腱标本直径 27 在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilled 出口打磨清理 28 股骨定位器与股骨导针thefemoraldrillguide 29 准确放置股骨定位器Theguideispositionedonthebackofthefemur 按照左膝1点 右膝11点 髁间窝后顶为12点 定位的基本方法定位 在能够保证骨道后壁完整的前提条件下 尽可能向后接近过顶处 30 股骨引导器引导下 钻股骨导针Theguidewireisdrilled 股骨导针为直径1mm克氏针 31 制作股骨隧道thefemoralholeisdrilled 股骨骨道深度一般为 2 2 2 7cm 32 制作股骨隧道thefemoralholeisdrilled 清理骨道内残渣 检查骨道四壁的完整性theholeisinspected 33 拉进移植物Thegraftisplacedthroughthetibia throughthekneejoint andintothefemoraldrillhole 34 界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole 35 界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole 36 界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole 检查界面螺钉深度 37 上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisinsertedintothetibia 拉紧B P B 并行后抽屉试验 紧张重建韧带 上胫骨端的界面螺钉 必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定 38 上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisinsertedintothetibia 正确上界面螺钉 39 用探钩检查 重建韧带张力良好 前抽屉试验阴性 膝关节屈伸正常 40 缝合切口theincisionsareclosed 放置关节内及皮下负压引流各一根 是减少术后肿胀的有效手段之一 可于术后48 72小时拔除 41 术后界面螺钉位置良好 42 Endobutton技术重建ACLACLreconstructionwithEndobutton 43 Endobutton技术重建ACLACLreconstructionwithEndobutton 44 术后康复训练rehabilitationtraining 康复目的 1 锻炼肌力2 恢复膝关节完全活动范围3 晚期进行膝关节灵巧性训练4 防止早期重建韧带损伤 断裂 45 术后康复训练rehabilitationtraining 活动支架目的 防止早期重建韧带损伤 断裂伸直固定3周 46 手术中可能出现的问题 切取骨 腱 骨复合体时可出现骨折 髌腱损伤 髌腱附着部损伤 术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度 切取髌腱时要注意其走行方向 防止附着部的损伤 修整骨块时要防止其破损或坠落到地上 47 制作骨道注意问题 胫骨平台骨软骨骨折 髁软骨损伤 外髁骨道后壁穿破 后交叉韧带损伤 胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征 股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛 48 移植物固定注意问题 挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织 固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠 螺钉误入软组织内 穿破骨道后壁 镙钉将导针切断 断端残留 49 术后可出现的并发症 关节肿胀或血性关节炎 下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞 感染 髌骨骨折 股骨髁骨折 髌腱断裂 髌腱挛缩 髌尖疼痛 髌骨关节症状 膝关节粘连 50 前交叉韧带双股重建 51 解剖基础 胎儿膝关节显示 两个功能束 AM PL LFC为股骨外髁 52 关节镜显示AM PL 解剖基础 53 尸体标本显示AM PL 解剖基础 54 伸直时AM PL的股骨点垂直排列 两束平行 解剖基础 55 屈曲90 时 AM PL的股骨点平行 两束交叉 解剖基础 56 膝关节屈曲90 时PL松弛 而伸直时PL紧张状态 解剖基础 57 理论基础 双束重建能更好的解剖重建交叉韧带 使得重建的交叉韧带更加符合生物力学 目前此观点占主流 双束重建与单束重建相比 在关节稳定性和本体感觉的恢复上 并没有优势 部分人也持这种观点 58 外科技术采用三切口入路 前外 前内和内侧辅助入路 AM和PL的分界可见一个骨嵴 59 移植物来源 髌腱股四头肌腱腘绳肌腱胫前肌腱同种异体肌腱人工肌腱腱长80mm 60 辅助内侧入路钻PL股骨隧道 屈曲90 导针在前侧关节软骨边缘后方5 7MM 上方3MM进入 屈曲110 钻隧道 用直径6或7MM的钻头 61 胫骨隧道 PL在55 AM在45 在胫骨皮质上 PL入点位于AM入点的远端后内侧 PCL 外侧半月板根部和AM的止点构成三角 PL位于