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喉罩的规范操作与进阶技巧 高学田鸣2014 4 内容 喉罩在困难气道指南中的地位常用喉罩概述喉罩原理与置入方法喉罩常见问题与对策喉罩可视定位方法经喉罩支气管镜检查经喉罩气管插管技术 喉罩历史 1981年 ArchieBrain发明喉罩1988年 Classic喉罩1992年 Flexible喉罩1997年 Fastrach喉罩2000年 Proseal喉罩2000年后 CTrach Supreme Excel喉罩2002年后 Ambu Cookgas i gel SLIPA等喉罩 ArchieBrain2004Paris 地位喉罩在困难气道管理指南中 1993 首次列入 仅紧急气道1996 5种情况 Dr Benumof 辅助清醒气管插管已施全麻者插管失败时作为通气工具已施全麻者插管失败时用于引导插管插管且面罩通气失败时作为通气工具插管且面罩通气失败时用于引导插管2003 紧急 常规 插管通道2013 紧急 常规 插管通道 拔管 地位喉罩在困难气道管理指南中 2004 未预料困难气道指南A计划 首选气管插管方法B计划 备选气管插管方法C计划 A和B计划失败对策D计划 插管通气失败对策2012 拔管指南拔管前或拔管后置入喉罩拔管后可采用喉罩通气或必要时引导插管 地位喉罩在困难气道管理指南中 2009 专家共识2011 快捷指南2013 第1版指南紧急气道 首选无创方法如喉罩非紧急气道 喉罩麻醉或引导插管 地位喉罩在困难气道管理指南中 2009 专家共识2011 快捷指南2013 第1版指南紧急气道 首选无创方法如喉罩非紧急气道 喉罩麻醉或引导插管 存在的顾虑 误吸 漏气 术后呼吸支持 手术头颈 胸 神外科 体位侧 俯卧 固定 声门上气道工具分类 适应证 检查治疗通道 辅助气管插管 常规气道 困难气道 紧急气道 气管拔管 禁忌证 肺顺应性低气道峰压高 饱胃误吸风险 咽喉部异常感染 肿物 张口受限 长时间手术 并发症 咽喉不适咽痛吞咽困难 气道梗阻 组织损伤软腭咽后壁 血管腺管神经压迫 返流误吸 喉痉挛 喉罩特点 微创工具诱导方式麻醉深度困难气道急救复苏安全拔管恢复质量日间手术 可耐受气道 常用的喉罩 单管 Classic Flexible 常用的喉罩 单管 Flexible 常用的喉罩 双管 Proseal Supreme 常用的喉罩 双管 Proseal 常用的喉罩 双管 Supreme 常用的喉罩 双管 美迪斯 常用的喉罩 预成形 i gel SLIPA 常用的喉罩 插管型 Fastrach CTrach 常用的喉罩 插管型 BlockBuster Cookgasair Q 常用的喉罩 插管型 AmbuAura i ClassicExcel SGA 咽套囊密封 Combitube SGA 咽套囊密封 Combitube SGA 咽套囊密封 Easytube SGA 咽套囊密封 LaryngealTube SGA 咽套囊密封 CobraPLA 喉罩置入原理 吞咽机制 喉罩置入与吞咽机制相同点 形状 润滑 目的地 前进线路 头颈位置 喉罩置入与吞咽机制不同点 软腭 会厌 舌体 声门 食管上括约肌 口咽形状适应 下咽部 TR A VC H E P 喉罩尖端与下咽部解剖关系 环状软骨 杓状软骨 下咽部 喉罩尖端与下咽部解剖关系 Proseal喉罩正确置入位置 喉罩置入前准备 塑形 合适类型 合适型号 润滑 喉罩置入前准备 型号选择 喉罩置入前准备 塑形 喉罩置入前准备 润滑 麻醉诱导 基本方法 2 5mg kg丙泊酚 10s 附加 阿片类镇痛药镇静药肌松药 芬太尼1 g kg或瑞芬太尼0 25 g kg 咪唑安定0 05mg kg 肌松药 小剂量 时机 推动下颌无反应 下颌松弛 吞咽运动消失 喉罩置入体位 A嗅物位口咽角120度B颏向胸位口咽角70度 普通喉罩标准置入方法 喉罩标准置入技术 喉罩置入改良技术 投矛 喉镜辅助 翻转 牵拉舌体 手指推动罩体 可视辅助 喉罩置入改良技术 翻转法 喉罩置入改良技术 翻转法 喉罩置入改良技术 可视辅助法 Proseal喉罩三种置入方法 引导器 徒手法 探条引导 喉罩置入辅助技术 托下颌 部分充气 最大张口 三轴重叠 人工腭 Up Down 喉罩置入辅助技术 人工腭 喉罩置入辅助技术 托下颌增加咽腔空间便于喉罩置入防止会厌下折UP Down手法下推舌体复原防止会厌下折 双手托下颌 Up Down手法 特殊情况喉罩置入 特殊体位 已置入胃管 侧卧位下喉罩应用 其他喉罩置入方法 其他SGA置入方法 喉罩充气与固定 囊内压限制 恰好密封 喉罩通气失败原因 注气不足注气过多 麻醉深度不足 罩体嵌入咽喉部或声门入口 罩体远端反折 尺寸不符 会厌下折 喉罩扭曲 声门或声门上压迫 喉罩正确置入位置 喉罩远端在咽部中段 罩体嵌入声门入口 罩体远端反折 反射性声门关闭 会厌下折 喉罩功能和位置的判断 置入质量 通气功能 通气管位置移动 检查口腔颈部 双倍潮气量 测试密封压 可视定位 牙垫位置 胸骨上凹试验 漏气试验 插胃管试验 光棒定位 测试密封压 胸骨上凹试验 插胃管试验 如何快速排除故障 喉罩的可视定位 喉罩镜下声门显露分级 只看到声门看到声门和会厌下面看到声门和会厌上面看不到声门 纤支镜检查声门对位 可视软镜喉罩定位 喉罩置入和通气失败的处理 改良技术 熟悉技术 增加麻醉深度 肌松剂 头颈位置 调整充气 托下颌 提颏 颈前施压 重新置入 喉罩深度 喉罩尺寸 类型 不处理 喉罩对位和处理梗阻流程图 可视确认 可视确认 可视引导下 喉罩拔除 清醒 深麻醉 or 不放气 放气 or 喉罩可视定位 精确 预防 诊断 治疗 教学 科研 经喉罩支气管镜检 舒适安全有效 三通接头 经喉罩支气管镜检 经喉罩气管插管技术 插管型喉罩 充分发挥喉罩的优点解除未插管后顾之忧扩大喉罩的适应范围 经喉罩气管插管分类 Fastrach喉罩 LMA FastrachTM 主要用于困难气道的处理 Up Down手法 复原下推舌体 解除会厌下折 Chandy手法 Chandy手法第一步握住手柄沿矢状轴轻轻地旋转喉罩 使呼吸囊达最佳通气 A Chandy手法第二步插管前轻轻上提喉罩 B Fastrach喉罩盲探插管录像 CTrach喉罩 通气 可视 插管 AmbuAura i喉罩 AmbuAura i喉罩盲探插管录像 AmbuAura i a Scope Cookgasair Q喉罩 Cookgasair Q喉罩 一次性产品6种型号 1 0 1 5 2 0 2 5 3 5 4 5 张口度要求更低最大可通过8 5 气管导管可用于成人 儿童和新生儿适用于多种困难气道 Cookgasair Q喉罩 air Vu air Q Cookgasair Q喉罩纤支镜引导气管插管录像 BlockBuster喉罩 BlockBuster喉罩 LMA ProSeal双管 加强密封LMA Fastrach气管插管LMA Supreme置入方便3 4 5号可选能通过6 5 8 0mm气管导管 BlockBuster喉罩 喉罩的插入时间 最长20秒 最短9秒 平均11 5秒喉罩插入次数 28例为1次完成 其余2例为2次完成 BlockBuster喉罩 气囊达50CmH2O的注气量 最多35ml 最少12ml 平均20 4ml喉罩的密封压 最高40CmH2O 最低27CmH2O 平均32 1CmH2O喉罩柄平面距离门齿的距离 平均1 02Cm BlockBuster喉罩 纤支镜检查喉罩的对位情况 1级 28例 2级 2例 3级 0例 4级 0例 BlockBuster喉罩 气管插管时间 最长26秒 最短6秒 平均8 3秒气管插管次数 共27例 一次成功25例 二次成功2例麻醉后恢复良好 轻度咽痛3例 经BlockBuster喉罩盲探插管录像 可视软镜辅助BlockBuster喉罩气管插管录像 可视软镜引导BlockBuster喉罩气管插管录像 经喉罩插管常用途径 盲探 半盲探 可视辅助 可视引导 经喉罩气管插管影响因素 气管导管 通气管出口 声门 3 5cm 喉罩声门对位 获得最佳喉罩声门对位 Up Down手法 Chandy手法 双手托下颌 Up Down手法 通气指标 可视辅助 跨越 3 5cm 策略 喉罩出口角度 气管导管类型 气管导管角度 引导工具 缩短距离 病例分享2 颈髓损伤 病例1颈髓损伤 病例2腮腺 颈部肿物 第1次 全麻诱导 第2次 保留自主呼吸浅全麻 Cormack Lehane分级 4级处理 唤醒病人取消手术 纤支镜下声