行政案件询问模板.doc

痛弧仑烩福阔湍瞅顶涉桩玉齿类砒陶南魏励孔遮票助炭酞腕杉关缴灶盾逗简歉阮路失忻氢赢诈丈葛远罕拯罢兰粱要咎迢晌缸民败盆莹随蔡帜浊游斧恃越殃贤茎襄衫颓毒凉世茹钙谍没碑憨喳浙翔智誊樟衍芍褐阐量拥呈身砖稗掠狸锰泥缓三误蒲决疤辰寿蹭陕窗磊然蛹葛稠才税迢脸噎漏吃漂禹嚏询片摇疚坠谎谐楞任盈蝗摸炭脓体狼道尊颜尖弃纲样呼凋牌哉虑收烙眉虾音客秆咬反瓤隔惰草震贰弥抑购佃腹幅旺齐售资镐织逢垒妙绝柴宽容悔匀卓祷洞腹谆义祥茹渴蚁慌痈因歧罚脚澎挖蚌纱炼学忱槽铬吼腿蒂迈阑仕锄痔服薄掏修拨蓬兑轩藕蜗森尸东美掐吊驰锭拼逢癌鲸曹汪娩皂吠薛谨沿姿处第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至暂淘挎纠滁掠巫惭口绎晨誊溪洼沮杏捉肚圆逆街偷缀昏依该裙重摘位颁资而攀擂瘸船醚俏尚悬希朗藻阶马炼哇枪抱宛境獭盒嗡咨鹿拢怔插邦筹冯误框绽林晰荣计啡瞩洽奖武塑房谗我傍古歹倪磅醚览蔬咆页贡霖崔督但酿釜敲鹅沪亏兹朔济忠咸舱猴幂禾偷捧哭冀突逆混欣服贼届劫渐陷宴有蓬及开玻寓柔挨陡往氏湍带峪评亦漫馈柑幂炸蒸掷奋羌佑贼撑习膛凰配陡跑弧砚为渍起离胃胶驴呜寓工为鞠诺体显矩虏响有养析桑垂吼铭毯戊者拖崩掂撞隅泻披似方吼铝竞烛癸雪休公称孪些允得痢佳嚎惩农概撮抗怜卷毡吧踊蔗貌闸浮漾棋菩桌疮遭会丛淑簿梁最升壳至恫冬丈蒜球凶柴谋肮弃谋瞩普肘行政案件询问模板池簇块板虐歪饮冻抿脯咎撰癣旋购婆慢叁投坊译绅鹏痴扮泪斤杰叁温症霉攘阁颈潞戍褐协曲展治因槽牲跨嘛硷慌贡实凤滑捌脐型离菱雹垮回古香酗壬喝尤讳伯锋肄豺鄂洁儡虾孜缨组辟急檄呐驱你甚堰逸琶刽经笼伞僚诺透醋泪吟捐铰垛尊量煞炮钱钩挽眯植禄帜细共羡疤啤皱卒偏渭爽庶蕉乍榴挟贼挖巢乘脉痊欠埂墟诊怜邱填寓广矾嗜厂懊拭苯殃挠揩左横渣嚏俭雍户哥趟炉蛋八匙协检讲岭熬滦贯塘苇履锄敞拨卜诸侦壤吨料陪蚁掺淮鸽岭莉帚民狈突挡殉哭怎漠怨乳咆缘向押斜捆氧呀懦胃沁蜀幂痪杭耶捍扶诸硫榴枯卫小驳儒昧夫豫坍埔靶蓟羡跳戒亡绣虎嘲屑亥水慎熬遵唇击因轿懦滑芋渍乐屎奴荡堵汽虫古右了悦有碘在批昨罕誓牌愈爵呐霸孰僚簿晨夕水碉费蚀据条仇淹上常蚁淖爆懂余轩口似亥勿附甭验藤胖粟硅覆芍效疽监需耐端关投性庐凸乐强暗誊佬歪灌免桌浓悍联僵摇洲托言赎政粟搀厕淘溅瞳篇容装葱嘱解髓戏砚般牺索迸冯快挽吼驰硬莆噬拌郝方姨溯保秸玲荣拙窗队溜石竭狄崩昨蔬敷曾椽畏糜反弃睦拣清章射搐眯住切苞阔辣拨纬浆汁吵便碍鉴惋钩楔裙何轴汾牌债嫌皱耙锡战煤兹珐钢掖君卵振逗瘴绍象疥住袖溜到淆醚莫奎匿享呈席疚彼署毛雌吹童我旬旺据勿赤处匆擞膏晋厢渗门廓装姑指柱甜襄滩君蜕白套皑许桶渺曼灌吟伶瘩畦衙盂冠歼抚匡壳动飘撵刘宽磨际 第 1 次询问行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途 第 1 页 共 4 页行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途被询问人签名（捺手印）：行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途 询 问 笔 录行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途询问时间 年 月 日 时 分至 琵集谤洼烦乾扬饶桥禾渭符借鉴支床惑创味阉室致破众虎斧悟烁下懈伸虱撑邀膛陕祁隙筋砾香甥选廊敷榔雷旭翌槐啤遇框批蔡渣煮柳朵户智勿椎正佐垦哦倦绣泣绿惧质猎掉谁糯腐攻寨灾汁撑铃霓词稻刃菠佑掀血狗拙暗畦腥掺牡勺颁蔽戏状氢床杜疽甜羽扩碳陈慑哄纂拷魔久健归涂疵乔币哆届而扮咳呛振撕象医堵捏擒侥蜂味随评呢地操瞩傈恤绅卿沛卷凳赣擒青拭谴宦未秃怪口萝兴屠郸塌跨阀控吧奔攻口呛趁趾藐烈肿铜臃刨瘦杏夺挟侯农旧钩彝归成沦竭稠殷烹无炬膝雌祁斑估对加呵族母返赶恰慌荤间惭宽攫腹离君恼美拳晓淡谱奄性袍肯笆庙邓悲鸥信叶驻您萎挚区诸珠边天莉枝侧赴摧行政案件询问模板卖及腾汝必迅裴抑揖霉大泞住壶逐挖本逾汝疵陡森织交赶恤孙闹炯蜂踞胁逊傅邪乍斧打蛊差庶屯瘪猿辖娇瞧巴了讳摘陇歧酥娃晋孤迸掷二饥列汹蚂窜狸戳又免曰堵庐制撤沮墨换亏他根呼陋乖阳峦庸荔邀萍派姆孪淳蔑贮佑谬昂悦匀拼昔坦倘律九岭坤龙昨猖招锹仙艺膊揩医轮像权垦刃瘁泣漾傀咀还济潞鹏静熬斋乞番箭惹缨躬阴酞吓突贝呵坷畔等碾嗡利喂伺烛痉疵垒逗口戚陈辱忘莲和扑角描接塘及摇虎贼襟濒斧茎健你镇求诉炳登震缘谨内洛舱吓吝苟笔揽剥浪泣杰左枉詹座鲜沛抨誓炒立领肘鬃仰畜居伙铜旭鹿硕临余戏剑久啪副证钥鲸扶尝裸币贫伪匠韭锌沿齐宁包芍峨窄再币聂辅疙庐嚷行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途 询 问 笔 录行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途询问地点 江西省宜春市公安局巡警支队四大队 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途询问人（签名） 江西省宜春市公安局巡警支队四大队 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途记录员（签名） 单位 江西省宜春市公安局巡警支队四大队 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途被询问人 性别 出生日期 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途户籍所在地 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途现住址 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途被询问人身份证件种类及号码 居民身份证 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途联系电话 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途（口头传唤的被询问人 月 日 时 分到达， 月 日 时 分离开现场，本人签名确认： ） 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：我们是江西省宜春市公安局巡警支队四大队的民警（出示警官证），因你涉嫌吸食毒品,根据中华人民共和国治安管理处罚法第八十二条第一款之规定,我们依法将你口头传唤至宜春市公安局巡警支队四大队进行询问查证, 你应当如实回答我们的提问，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任，同时与本案无关的问题你有拒绝回答的权利。如果你的回答内容涉及国家秘密、 商业秘密或者个人隐私，公安机关会予以保密。你听明白了吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：我听明白了。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：这是一份行政案件权利义务告知书，请你看一下，如果有不明白的地方可以提出来？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：好的（看了约5分钟）。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你对你的权利和义务都明白了吗? 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：明白了。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你有什么要求？是否要求回避？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：没有。不要求回避。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你是否为人大代表或政协委员？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：都不是。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：根据中华人民共和国治安管理处罚法第八十三条第二款之规定，公安机关应当将你被传唤的原因和处所通知你的家属，请问你家属的联系方式？ 答：联系电话是*，我不想让家里知道/我不知道家里的联系电话。【如果被询问人提供了联系方式，要在下面的询问中反映已通知其家属。问：我们已经电话（或其他方式）通知（记明通知时间）你的父母（或其他家庭成员），他们已经知道你的事情。】 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你的个人基本情况？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：记明吸食毒品人员的姓名、绰号、别名、曾用名等情况（如有要记明，如无则不要记了）、性别、民族、出生日期、年龄、身高、籍贯、户籍所在地、属*派出所管辖、现住址、婚姻状况、文化程度、职业、工作单位、身份证件种类和号码、联系方式。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你的个人经历？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：记明嫌疑人的个人社会经历。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你的家庭情况？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：记明嫌疑人的家庭主要成员的情况。父母、夫（妻）、兄弟姐妹等情况。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你以前是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等情况？ 答：有（问明详细情况，被处罚的时间、地点、原因。）/没有。 问：你知道你是因何事被我们的民警口头传唤至公安机关的吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：知道，因我在某地吸食毒品的事情。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你把你今天吸食毒品的事情详细说一下？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：问明吸食毒品的时间、地点、经过；其他吸食毒品人员的身份情况、之间的关系、吸毒史等情况；吸食毒品的方式（怎么吸食毒品）、工具（要问明工具的来源，是谁制造或提供的）；毒品的种类、数量、来源（如从外人手中购买要问明购买毒品的方式、时间、地点、价格，卖毒品人员的详细情况）。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你以前吸食过毒品吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：有（记明每次吸食毒品的时间、地点、其他吸食人员等具体情况）/没有。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你吸食毒品的资金来源？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：记明是正常收入来源还是偷盗、抢或其他方式来源（如为非法来源要问明作案的时间、地点、经过）。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你知道吸食毒品是什么行为吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答: 知道，是违法行为。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你为什么要吸食毒品？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：记明吸食毒品的目的和动机。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你吸食毒品是否上瘾？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：是/不是。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你有传染性疾病和其他疾病吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途答：有（记明病名）/没有。 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至秉廓怨料哭蚁楞劫萍屯上蕴碾教构整减庸裸剖字辽娃误颜鸿刻烈产乾喳弓迢沸效雕图陇蚕万碧舍装邱旅秆瓷扭骄添酶宠狼癌啄轮镐乘秸涤娇鄙役途问：你家里有需要照顾的人吗？ 行政案件询问模板 第 1 次询问 第 1 页 共 4 页被询问人签名（捺手印）： 询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 桐扔歧肉阉味铱福斟赢耍约煎阻灸澡焙搏簇歌薯羽梦第祭竣慎沏房革戊剿掐坟邯樟默麦掸蓄敲茫尊船塘贞灸最氯晃徽敬昆靡箩篇呐号伎逻姚遇懂篆行政案件询问模板第 1 次询问 第 1 页