再生障碍性贫血 PPT(七年制).ppt

制作人 邹善思河南中医学院 再生障碍性贫血 aplasticanemiaAA 定义 再生障碍性贫血 简称再障 是一种获得性骨髓衰竭综合征 以全血细胞减少及其所致的贫血 感染和出血为特征 流行病学 病因和发病机制 病因1 化学因素多种化学物质和药物 常见的有苯制剂 农药 长期染发 药物等2 物理因素伽马射线 X线3 生物因素多种病毒 包括肝炎病毒 EB病毒 微小病毒B19 巨细胞病毒 登革热病毒及HIV病毒等 病因和发病机制 发病机制 1 造血干细胞内在缺陷 CD34 细胞及长期培养起始细胞 LTCIC 明显减少或缺如 2 造血微环境缺陷和造血生长因子异常 微环境 基质细胞 细胞因子 细胞外基质 骨髓基质细胞体外培养生长差 分泌的造血调控因子与正常人不同 骨髓基质细胞分泌IFN TNF 及IL 2水平升高 3 免疫异常T细胞异常活化 造成Th1 Th2平衡向Th1方向偏移 Th1产生的造血因子或负调节因子增多 导致患者CD34 造血干细胞 祖细胞Fas依赖性凋亡增加 4 遗传因素部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及 脆弱 骨髓造血功能遗传倾向 造血干细胞质 量异常 HSC HPSHSC过度凋亡 免疫异常 造血微环境异常 造血抑制因子 T细胞增殖 分化抑制 致病因素 造血衰竭 临床表现Clinicalpresentations 临床表现Clinicalpresentations 1 重型再生障碍性贫血 SAA 起病急 以感染和出血为主要表现 贫血呈进行性加重 死亡原因多为脑出血和严重感染 2 慢性再生障碍性贫血 CAA 起病及进展缓慢 以贫血为首发和主要表现 感染及出血较轻 实验室检查 实验室检查 1 血象全血细胞减少网织红细胞计数降低贫血一般为正细胞正色素2 骨髓象 穿刺和活检 脂肪滴增多 骨髓颗粒减少多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低三系造血有核细胞均减少非造血细胞增多 如淋巴细胞 浆细胞 髂后上嵴骨髓穿刺术 髂前上棘骨髓穿刺术 再障骨髓象 1 网状细胞2 浆细胞3 淋巴细胞 左 正常细胞的骨髓活检组织 低倍镜 右 重度增生低下的骨髓活检组织 实验室检查 其他检查1 细胞遗传学检查 包括染色体分析和荧光原位杂交 FISH 2 骨髓核素扫描3 流式细胞术分析4 体外造血祖细胞培养5 其他 T细胞亚群分析等 诊断 分型 鉴别诊断 AA与阵发性血红蛋白尿 PNH 中性粒细胞碱性磷酸酶积分网织红细胞计数铁染色溶血试验 AA与骨髓增生异常综合征RA型 MDS RA MDS RA以三系病态造血为主 外周血可见幼红 幼粒 异常红细胞及异常血小板 AA与非白血性白血病部分急性白血病表现为外周血全血细胞减少 幼稚细胞减少 称为非白血性白血病 但骨髓中仍可见多数原始细胞 可资鉴别 AA与急性造血停滞急性造血停滞 是一种骨髓突然停止造血的现象 血象以贫血为主 网织减少或缺如 少数也可有白细胞和 或 血小板的减少 类似急性再障表现 病程中可出现特征性的巨大原始红细胞 本病呈自限性 多在1个月内恢复 AA与范可尼贫血 FA FA 又称先天性再障 中位诊断年龄为7岁 发生骨髓衰竭时与获得者相似 单纯形态学无法鉴别 有躯体发育畸形者易于早期确诊染色体断裂试验流式细胞术DNA含量和细胞周期检测有助于确诊 其他鉴别诊断其他遗传性骨髓衰竭综合征淋巴瘤伴骨髓纤维化大颗粒淋巴细胞白血病多毛细胞白血病等 治疗 支持治疗 非重型再障的治疗 雄激素 常用药 司坦唑醇 十一酸睾酮作用 促进肾脏产生红细胞生成素 刺激骨髓造血干细胞分化 副作用 肝功能损害 男性化 2 环孢素 CyclosporineA CSA 机制 选择性作用于T淋巴细胞亚群 抑制T抑制细胞的激活和增殖 抑制IL 2和 干扰素产生 不良反应 主要肝肾损害 多毛 牙龈肿胀 肌肉震颤 低镁高钾 血药浓度监测 安全有效血浓度范围为300 500ng ml 远期不良反应 获得性克隆性疾病 3 造血细胞因子辅助治疗 促红细胞生成素 EPO 粒细胞集落刺激因子 G CSF 白介素11 IL 11 等 4 中医中药辩证治疗 上述药物联用可提高疗效 重型再障的治疗 1 异基因造血干细胞移植主要用于重型再障 年龄小于40岁 有HLA配型相合的供髓者 未输血 无感染 缺点 排斥和移植物抗宿主病 GVHD 2 免疫抑制治疗 IST 免疫抑制剂 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 抗胸腺细胞球蛋白 ATG 环孢素 CSA 大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗免疫调节剂 丙种球蛋白单克隆抗体 ATG ALG作用机制去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制 免疫刺激作用 通过刺激产生造血调节因子促进干细胞增殖 对造血干细胞本身有直接刺激作用 ATG ALG的副反应 1 类过敏反应 于输注过程中出现发热 皮疹 肌肉关节酸痛等 故用前应做过敏试验 2 血清病反应 ATG ALG治疗后7 14天 患者出现高热 皮疹 关节痛 蛋白尿 3 继发其他克隆性疾病如AML MDS PNH等 4 少数患者可有肝肾功能损害 大剂量免疫球蛋白 HDIG 适用于以下情况 肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者 SAA合并感染者 SAA伴血小板严重减少 出血重 输血小板无效者 治疗进展麦考酚吗乙酯 MMF 他克莫司 FK506 抗T淋巴细胞单克隆抗体 McAb T 近年来国内报告用CD3 CD8等McAb T治疗治疗SAA 临床治疗显著 总有效率79 2 临床治疗显著 总有效率79 2 预后 慢性再障约70 80 可缓解 急性重型再障约1