靳艳%20阑尾炎2012.6.22[1].doc

城郊卫生院住院病历门诊号：无 住院号：1204024医疗保险：33220253 科别：外科 病房：5 床号：15 外科住院病历（第1次入院记录）姓名：靳艳性别：女年龄：32岁籍贯：河南省项城市职业：务农婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012.6.22 18：20现在住址： 南顿镇 姜庄行政村 高楼病史采取日期：2012.6.23 8：30联系人：田振与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上住址可靠程度：可靠联系人电话编：466200过敏史：无主 诉：转移性右下腹疼10天余。现病史：患者自诉10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，约1小时后疼痛转移至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，无恶心、呕吐、发热。于今晨在南顿卫生院诊断为“阑尾炎”给予输液治疗，用药不详。上述症状无好转，急来我院就诊。门诊医生检查后，以“阑尾炎”收入我科。发病以来，神志清，大小便正常。既往史：自幼患阑尾炎病，对症用药后，症状消失。无外伤及手术史，无输血及献血史；无传染病及遗传病史，无中毒及药物过敏史；预防接种随当地进行。个人史：生于原地，无长期外出及居住史，无疫水接触史；无不良嗜好。婚育史：21结婚，婚后育一男、一女。夫妻感情和睦，爱人及子女均健康。月经史：初潮年龄15岁，间隔天数4-7天，末次月经30天前。家族史：父母亲健在。兄妹7人， 老大由于意外死亡，其余兄弟身体健康，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病及遗传病史。体格检查T：36.7 P：67次/分 R：18次/分 BP：110/80mmhg发育正常，营养良好，神志清楚，对答切题，精神差，步入病房，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节，无肝掌城郊卫生院住院病历姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 住院号：1204024 病房：5 床号：15 和蜘蛛痣；毛发生长及分布正常。全身浅表淋巴结未触及无肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，无出血，阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。颈软，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛。乳头无内陷，乳房无红肿，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。呼吸匀称，肋间隙正常。呼吸活动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺叩诊清音，肺下界及肺下界活动度正常。呼吸音清，无干湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动正常。无震颤及心膜摩擦感。心左右浊音界叩诊正常。心率67次/分，律齐，心各瓣膜区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱生理弯曲存在，无压痛活动自如，四肢发育无畸形，肢体及关节均活动自如。肛门及外生殖器无异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查腹平软，肝、脾未触及肿大，右下腹有压痛，无反跳痛，下腹正中可触及如孕3个多月大的肿块，无活动度，无压痛。叩无移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无压痛及叩击痛。辅助检查 1、血检：（见附后）；2、心电图示：1.窦性心率；2.正常心电图；3、B超：子宫占位（考虑子宫肌瘤可能） 双侧输尿管及膀胱未见明显异常初步诊断：1、慢性阑尾炎 2、子宫肌瘤 副主任医师： 科主任 医师： 城郊卫生院住院病历姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 住院号：1204024 病房：5 床号：15 2012-6-23 08:30 首次病程记录患者靳艳，女，32岁。家住项城市南顿镇姜庄行政村高楼。以“转移性右下腹疼10天余”入院。患者自诉10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，约1小时后疼痛转移至右下腹，疼痛呈持续性，无放射，无恶心、呕吐、发热。曾在南顿卫生院诊断为“阑尾炎”给予输液治疗，上述症状无好转。急来我院就诊，门诊医生检查后，以“阑尾炎”收入我科。发病以来，神志清，大小便正常。查体：T：36.7 P：67次/分 R：18次/分BP：11080 mmhg。发育正常，营养良好，神志清楚，对答切题，精神差，步入病房，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节，无肝掌和蜘蛛痣；毛发生长及分布正常。全身浅表淋巴结未触及无肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，无出血，阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。颈软，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无压痛。乳头无内陷，乳房无红肿，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。呼吸匀称，肋间隙正常。呼吸活动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。双肺叩诊清音，肺下界及肺下界活动度正常。呼吸音清，无干湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动正常。无震颤及心膜摩擦感。心左右浊音界叩诊正常。心率79次/分，律齐，心各瓣膜区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未触及肿大，右下腹有压痛，无反跳痛，下腹部正中可触及如孕3个月大包快，无活动度，无压痛。叩无移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无压痛及叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动自如，四肢发育无畸形，肢体及关节均活动自如。肛门及外生殖器无异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。初步诊断：1、慢性阑尾炎。2、子宫肌瘤 。诊断依据：1.右下腹有压痛；2.腹部正中可触及一如孕3月大的包快。鉴别诊断：1.右侧输尿管结石；2.肠系膜淋巴结炎；3.回盲部肿瘤；治疗原则：1.积极完善相关检查；2.手术治疗；3.对症治疗； 副主任医师：城郊卫生院住院病历姓名：靳艳 性别：女 年龄：32岁 住院号：1204024 病房：5 床号：15 2012.6.23 10:00 科主任查房记录外科主任赵春生医师查房，听取管床医师汇报病人病情，翻阅病历，查看病人后指出：诊断明确，根据病人病情，积极完善术前相关检查，查无手术禁忌症，可行手术治疗，已执行。 副主任医师： 科主任 医师：2012.6.23 15:40 术前小结患者靳艳，女，32岁。病例摘要：转移性右下腹疼痛，右下腹有压痛，肠鸣音弱。术前诊断：慢性阑尾炎；拟行手术：阑尾切除术；拟行麻醉：硬腰联合麻醉；术前准备：1.备皮； 2.术前禁饮食； 3.术前谈话并签字；术中注意事项：1.术中仔细操作； 2.严格无菌； 3.尽量减少周围组织及脏器损伤，严密监测病人生命体征变化； 副主任医师：2012.6.23 17:30 术后首次病程记录患者靳艳，女，32岁。