宫外孕PPT.ppt

异位妊娠 正常妊娠时 孕卵着床于子宫体内膜 当孕卵在子宫体腔以外的部位着床并发育称做异位妊娠 1 输卵管壶腹部妊娠78 2 输卵管峡部妊娠12 3 输卵管伞部妊娠5 4 输卵管间质部妊娠2 3 5 腹腔妊娠1 2 6 阔韧带妊娠0 5 7 卵巢妊娠1 8 宫颈妊娠 0 5 病因 1 输卵管炎症 1 输卵管黏膜炎 导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床 2 输卵管周围炎 造成输卵管扭曲 管腔狭窄 如东减弱 影响受精卵运行 2 输卵管手术 1 曾有输卵管妊娠史 不管是保守治疗自然吸收 还是输卵管保守性手术 再次异位妊娠的几率达10 2 输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管 或因不孕接受过输卵管分离黏连术 输卵管成形术等 再次输卵管妊娠的发生率为10 20 3 输卵管发育不良或功能异常 1 输卵管发育不良 表现为输卵管过长 肌层发育差 黏膜纤毛缺乏 双输卵管 憩室或有副伞等 均可造成输卵管妊娠 2 雌孕激素分泌失常 可影响受精卵的正常运行 3 精神因素 可引起输卵管痉挛和蠕动异常 干扰受精卵的运送 4 受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精 受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管 称受精卵游走 移行时间过长 受精卵发育增大 即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠 5 辅助生育技术 易患的因素有术前输卵管病变 盆腔手术史 移植胚胎的技术因素 置入胚胎的数量和质量 激素环境 胚胎移植时移植液过多等6 其他输卵管因周围肿瘤 如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 使受精卵运行受阻 也有研究认为 胚胎本身的缺陷 人工流产 吸烟等也与异位妊娠的发病有关 输卵管妊娠的结局 1 输卵管妊娠流产 多见于妊娠8 12周的壶腹部妊娠 2 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠 间质部妊娠少见 因肌层较厚 血运丰富 破裂多发生于妊娠12 16周 3 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后 可有3种结局 囊胚掉入腹腔已死亡 逐渐吸收 囊胚掉入腹腔存活 重新种植于腹腔内继续生长 形成继发性腹腔妊娠 出血逐渐停止 囊胚死亡 被血块包围形成盆腔血肿 并与周围组织粘连机化 临床称 陈旧性宫外孕 4 持续性异位妊娠输卵管妊娠保守性手术时 若术中未完全消除胚囊 或残存的滋养细胞继续生长 术后血HCG不降或上升 称为持续性异位妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 输卵管妊娠与正常妊娠一样 合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长 使雌 孕激素分泌增加 子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应 如胚胎死亡 蜕膜自宫壁剥离 可有阴道流血或蜕膜管型排出 排出组织或刮宫组织内无绒毛 如胚胎死亡 内膜尚可见A S反应 为子宫内膜发生过度增生和分泌反应 甾体激素过度刺激引起 对诊断异位妊娠有一定价值 A S反应 镜下 见子宫内膜腺体上皮细胞增生 增大 细胞边界不清 腺细胞排列成团突入腺腔 细胞极性消失 细胞核肥大 深染 细胞浆有空泡 机制 子宫内膜过度增生和分泌的反应 可能为甾体激素过度刺激所引起 原因 正常宫内妊娠 流产 流产后 异位妊娠 滋养叶细胞肿瘤 不明原因的促性腺激素刺激 提示意义 刮宫子宫内膜有A S现象和间质细胞蜕膜反应 但又无绒毛 滋养叶细胞 胚胎和纤维素样坏死等宫内妊娠证据时 应高度怀疑异位妊娠可能 但并非所有的异位妊娠均出现A S现象 临床表现 与受精卵着床部位 有无流产破裂 出血量和出血时间有关1 症状 停经腹痛阴道流血晕厥 休克腹部包块2 体征 一般状况 腹部检查 盆腔检查 症状 1 停经史 6 8周2 腹痛 输卵管妊娠的主要症状 输卵管妊娠未流产或破裂时 多为一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂时 突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心 呕吐 血液积聚于子宫直肠陷凹时 出现肛门坠胀感 如出血后局限 表现为一侧下腹痛 如出血增多可扩散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛3 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 量少呈点滴状 色黯红或深褐色 可伴有蜕膜碎片排出4 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 与阴道流血量不成正比5 腹部包块 血肿较久 与周围组织器官粘连形成包块 体征 1 一般情况 腹腔内出血多时 患者呈贫血貌 脉搏快而细弱 心率增快 血压下降等休克表现 体温一般不高 出血时间长 因腹腔内血液吸收可发热 但不超过38 C 2 腹部检查 下腹部明显压痛 反跳痛 轻度腹紧张 患侧为重 出血多时全腹压痛 反跳痛等腹膜刺激征 移动性浊音 腹部包块3 盆腔检查 输卵管妊娠未发生流产或破裂时 子宫稍大变软 可触及肿大的输卵管及轻度压痛 发生流产或破裂时 阴道后穹隆饱满 有触痛 宫颈摇摆痛或举痛 子宫有漂浮感 子宫稍大 变软 子宫后方或患侧可触及包块 边界多不清 质地 大小 形状随病情变化 妊娠孕囊 血肿 出血粘连 1 宫颈举痛 双合诊时 以右手食指 中指将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时时发生疼痛称为宫颈举痛 因加重对腹膜的刺激可能与下列因素有关 子宫体位置异常 先天性宫颈闭锁 宫颈肌瘤 宫颈炎症 异位妊娠 2 阴道后穹隆饱满 常见于盆腔积液 积血3 阴道后穹隆触痛 常见于慢性盆腔炎症 输卵管妊娠流产或破裂引起 病理原因是 当慢性炎症或输卵管妊娠流产 破裂后液体积聚于后穹隆部位 引起周围炎症反应 当进行妇科三合诊时候 可出现阴道后穹隆触痛 妇科检查 1 腹部阴道双合诊 是盆腔检查中最重要的一项检查 检查方法 检查者一手的两指或一指放入阴道 另一手在腹部配合检查 目的 检查阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常 2 腹部肛门双合诊 未婚3 三合诊 骨盆腔较后部及子宫直肠窝的情况 1 患者取截石位 2 窥阴器检查 将窥阴器两叶并拢 侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内 然后向上向后推进 同时将窥阴器转平并张开两叶 暴露宫颈与阴道壁 观察宫颈大小 颜色 外口形状 有无糜烂 腺体囊肿 息肉 肿瘤或接触性出血 并注意阴道粘膜颜色 皱襞多少 有无炎症 畸形 肿瘤以及分泌物的量 性质 颜色 有无臭味等 3 双合诊检查 阴道 检查者一手戴无菌手套 以食 中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内 触摸阴道的弹性 通畅度 有无触痛 畸形 肿物 后穹窿结节及饱满感 宫颈 大小 软硬度 活动度 有无痒痛 肿物或接触性出血等 子宫及附件 用阴道内手指将子宫颈推向后上方 使子宫体向前移位 同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压 将子宫夹在两手之间 来回移动 可查清子宫的位置 大小 形状 软硬度 活动度及有无压痛 然后将阴道内二指移向侧穹窿 在下腹部的手也移向盆腔的一侧 在内外两手之间检查宫旁组织 卵巢 输卵管 正常输卵管难以扪清 卵巢有时可触及 压之有酸胀感 注意附件有无增厚 压痛或肿块 如有肿块 应进一步查清肿物的大小 形状 软硬度 活动度 有无压痛以及与子宫的关系 辅助检查 妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查 金标准 子宫内膜病理检查 阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺 适应症 1 疑盆腔有液体 积血或积脓时 可做穿刺抽液检查 以了解积液性质 2 盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物 3 分娩过程中 卵巢囊肿在盆腔嵌顿 阻碍分娩 在排除恶性的情况下 可急行穿刺抽出囊液 4 盆腔肿块位于子宫直肠窝内 经后穹窿穿刺 直接抽吸肿块内容物作涂片 行细胞学检查 若高度怀疑恶性肿瘤应忌穿刺 一旦穿刺诊断为恶性 应及时手术 5 宫外孕破裂后 可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断 若穿刺阴性 也不能否定输卵管妊娠的存在 超声检查 超声检查 对异位妊娠有诊断价值 1 宫腔未探及妊娠囊 孕5 6周可见 2 若宫旁探及异常低回声区 且见胚芽和原始心管搏动 可确诊异位妊娠 3 若宫旁探及混合回声 子宫直肠陷凹有游离暗区 虽未见胚芽和原始心管搏动 也高度怀疑异位妊娠4 子宫腔内有时可见假妊娠囊 蜕膜管型与血液形成 应注意鉴别 5 当血HCG 2000mIU ml 阴道超声未见宫内妊娠囊 异位妊娠诊断基本成立 经阴道超声 用一次性避孕套罩住阴道探头套内外均涂以消毒耦合剂 操作者戴手套 右手持探头柄 将探头徐徐送入阴道穹窿部 操作时倾斜 推拉 旋转探头柄 以观察全部盆腔结构 优点 经阴道超声VS传统经腹部超声1 缩短了探头与被检查器官的距离 2 对于肠气较多 较肥胖的妇女 避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层的衰减 3 阴道结构松弛 操作者可以提高图像分辨力 4 经阴道超声则无需充盈膀胱 局限 未婚 包块体积过大 1 女性 32岁2 G2A2 一次人流 异位妊娠的诱因 3 五十几天没来月经了 妊娠7 8周 轻微的呕吐 早孕反应 4 咖啡色的分泌物 少量阴道流血 5 下腹部轻微的胀痛 呕吐两次 脏器疼