神经外科术后常见并发症及处理.ppt

神外术后常见并发症及处理 南方医科大学珠江医院神经外科金法主治医师 背景 术后并发症导致患者死亡 致残手术效果 不仅取决于手术操作质量 而且术后并发症处理是否得当也极为重要 背景 减少并发症的措施 1 预见2 告知3 避免4 救治 术前评估 术前对病人评估有利于预防并发症 1 沟通交流 患者配合治疗 2 评估神经病变状态 有无增加麻醉和手术风险 3 评估全身系统情况 有无对麻醉和手术的影响 术前评价 神外病变术前评价 1 药物影响 脱水药 激素2 病变影响 SAH 垂体瘤 术前评价 其中全身评价包括 1 心血管系统2 呼吸系统3 泌尿系统4 血液系统5 内分泌系统 神外手术并发症发生率 国外大样本统计术后并发症发生率14 3 其中颅脑手术24 脊髓手术11 REFERENCES RolstonJD HanSJ LauCY etal Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery nationaltrendsfrom2006to2011 JNeurosurg2014 120 3 736Y745 doi 10 3171 2013 10 JNS122419 常见颅脑手术并发症 颅内血肿脑水肿颅内感染脑积水癫痫脑脊液漏脑梗塞高热静脉窦栓塞 颅内血肿Cerebralhematoma 最常见3 7 非计划再次手术主要原因之一2种类型 术区血肿远处血肿 颅内血肿Cerebralhematoma 术区血肿 颅内血肿Cerebralhematoma 远处血肿 颅内血肿Cerebralhematoma 产生颅内血肿的主要原因有 1 术中止血不彻底 2 银夹 动脉瘤夹欠牢固 3 颅内压降低过快 硬膜剥离或头钉穿透 4 关颅时血压偏低 5 术后病人躁动 引起颅内压力升高 6 脑动脉硬化 凝血机制障碍 颅内血肿Cerebralhematoma 临床表现 术中原因不明的脑膨出术后不能马上苏醒 或醒后意识再度恶化术后出现神经功能缺失 偏瘫 失语 瞳孔大术后颅高压症体征改变 头痛 呕吐 颅内血肿Cerebralhematoma 处理 如出现上述症状 应及时行头颅CT 确诊后根据血肿大小和临床表现 采取相应措施 如脱水药物和急诊开颅手术 脑水肿Cerebraledema 术后常见病因复杂发生率不一 脑水肿Cerebraledema 颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于 1 术前广泛性脑挫裂伤 脑疝 脑缺氧 2 胶质瘤部分切除后 3 术中失血过多 4 术中损伤颅内大动脉 5 术中损伤颅内大静脉或窦 6 下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿 脑水肿Cerebraledema 临床表现 1 术后3 5d达到高峰2 下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀3 维持5 7d 20 30d恢复正常 脑水肿Cerebraledema 处理原则 病因治疗 维持有效脑灌注 CPP 70mmHg 积极有效的液体管理 增加脑氧供 降低脑氧耗 降低颅内压 ICP 20mmHg 脑水肿Cerebraledema 具体措施 行CT平扫 ICP监测 灌注压大于40mmHg抬高头部15 30 保持静脉畅通及良好脑血供保持呼吸道畅通 必要时气切 MV加强脱水出现颞叶疝考虑去除骨瓣减压 必要时清除软化的脑组织或切除额极 以便内减压 脑积水Hydrocephalus 术后脑积水发生在1d 6周内分为 梗阻性交通性 脑积水Hydrocephalus 常见原因 血液进入蛛网膜下腔继发颅内感染脑内外脑脊液通路受阻脑脊液吸收障碍 脑积水Hydrocephalus 临床表现 术后梗阻性积水一般急骤凶险 术后持续昏迷或病情稳定突发意识障碍 进行性加重颅内压增高征象或出现术后正常颅压性脑积水发展缓慢 术后3 6W周或推迟出现 有步态不稳 痴呆 小便失禁症状 脑积水Hydrocephalus 处理 尽早复查CT确诊药物治疗 利尿剂或脱水剂 如乙酰唑胺 双氢克尿塞 速尿 甘露醇等手术治疗 可采取脑室外引流 内分流 ETV 脉络丛电灼凝固等 颅内感染Intracranialinfection 发生率1 8 8 9 开颅手术难度高 手术复杂 手术时间和术野暴露时间长 术中头皮 颅骨和脑膜被开放 颅内感染机会增加 颅内感染Intracranialinfection 常见原因 1 颅内异物 如长时间脑室外引流 2 手术时间长或开放性手术 3 脊液漏 4 颅内残留坏死组织及皮下积液 5 合并其他系统疾病 6 抵抗力低下婴幼儿 老年患者 颅内感染Intracranialinfection 诊断标准 1 发热 头痛 颈项强直症状和体征 2 CSFWBC GLU PRO 450mg L 3 CSF细菌培养显阳性结果 4 有肯定感染原因 如脑脊液漏等凡符合第 3 条即可确诊 如培养阴性 需符合其他条件 颅内感染Intracranialinfection 常见细菌 颅内感染Intracranialinfection 处理 1 病因治疗如修补脑脊液漏等 2 药物治疗穿透BBB 3 腰穿放出脑脊液并鞘内给药 4 留置腰大池鞘内给药 5 营养支持新鲜血浆 白蛋白 免疫球蛋白 脑脊液漏CSFleak 主要包括 脑脊液伤口漏累及气窦的脑脊液漏 鼻漏 耳漏 脑脊液漏CSFleak 伤口漏 主要发生在手术切口的局部 常见原因有 1 硬膜未缝合或缝合不够严密 2 拔除切口引流管后未加缝 3 术后颅内压高及局部张力大 切口裂开 4 切口感染和局部头皮坏死引起CSF漏 脑脊液漏CSFleak 气窦CSF漏漏涉及窦常见于 后颅窝 乳突气房 前颅窝 额窦 前床突 蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦 气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度 脑脊液漏CSFleak 处理 1 保守治疗头高卧位降颅压鼻部不冲洗不填塞避免咳嗽喷嚏及用力大便抗生素预防感染2 手术治疗 超过1月 经颅修补 颅外修补皮肤漏的治疗原则以对症处理为主 必要时作脑脊液引流降颅内压 脑脊液漏CSFleak 预防 硬膜缝合或硬膜修补缝合气窦骨蜡严密封闭帽状腱状缝合防治术后引起颅内压增高或术后脑积水 癫痫Seizures 颅脑外科手术可继发性癫痫术后癫痫有两种 1 早期癫痫 2 晚期癫痫发作处理 抗癫痫药物或癫痫病灶切除术 高热Hyperpyrexia 术后高热多见于 1 鞍区手术后 下丘脑前部散热中枢受损 2 术后并发颅内感染或外周感染处理 物理降温 头部冰帽 头枕冰袋 躯干和四肢酒精擦浴 抗菌素 脑梗塞CerebralInfarction 术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症 致残率及死亡率较高 脑梗塞CerebralInfarction 术后脑梗塞原因 凝血机制障碍血流动力学改变供血区血管损伤 脑梗塞CerebralInfarction 常见的临床表现有 术后持续昏迷或延迟清醒 颅内压增高 肢体活动障碍 失语 视野缺损 精神障碍 脑梗塞CerebralInfarction 术后脑梗塞的诊断 CTDSATCD 脑梗塞CerebralInfarction 处理 药物治疗手术减压 脑梗塞CerebralInfarction 预防 避免血液处于高凝状态 防止血液过度浓缩 低血容量 应用血管扩张药物 保护血管 大 深肿瘤分块切除 静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis 病因复杂 绝大部分归结于凝血功能异常 常见病因 1 处于血液高凝状态的妊娠和产褥期2 遗传性凝血机制异常3 血液系统疾病4 自身免疫疾病5 恶性肿瘤6 药物因素 静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis 诊断 MR或MRV可明确处理 急性期行溶栓治疗肝素 低分子肝素抗凝 伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证介入取栓 尿崩症Diabetesinsipidus 中枢性尿崩下视丘 垂体轴异常 主要见于 经蝶垂体瘤术后 常为暂时性 损伤垂体后叶或垂体柄脑死亡后鞍区生殖细胞瘤 颅咽管瘤 前交通动脉瘤等脑外伤尤其伴有颅底骨折脑炎 脑膜炎 尿崩症Diabetesinsipidus 临床表现 尿渗透压50 150mmol L尿比重1 000 1 005尿量 250ml h血清钠正常或偏高肾上腺素功能正常 尿崩症Diabetesinsipidus 鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩 皮下注射5U垂体后叶素 中枢性尿崩1 2h内尿渗透压加倍限水试验 尿崩症Diabetesinsipidus 处理 1 药物治疗弥凝片剂ADH增强剂 安妥明 卡马西平 双氢克尿塞2 静脉补液 基本补液用5 GNS补K 在原有补液基础上 根据尿量增补相应液体 常采用0 45 NS 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 多见下肢 上肢较少见常发生于术后长期卧床血栓脱落造成肺栓塞强调早期诊治 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 病因 手术时间长激素脱水治疗脑内致血检形成物质释放脑内组织促凝酶原含量最高颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制 促发血栓形成 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 临床表现 起病急骤 主要症状为患肢肿胀 胀痛 患肢张力高 周径明显大于对侧 肤色暗红 皮温较对侧略高 患肢浅静脉扩张 在下肢可波及下腹壁 上述述症状井非特异性表现 无症状并不表示无血栓形成 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 诊断 超声多普勒血流检查首选准确性在95 静脉造影确诊手段 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 处理 一般处理抬高患肢促进静脉回流 利尿剂减轻肢体浮肿药物治疗溶纤治疗是主要治疗方法 术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血 应慎重权衡利弊手术治疗如介入取栓直接清除静脉腔内血栓最佳时机为发病后2 3d 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 预防 1 物理方法 早期活动 肢体抬高 穿弹力袜 但有研究发现 上述方法对深静脉血栓无预防作用 证实有效的是使用渐进性充气弹力袜早期使用 术后即刻开始 持续至完全自主活动能增加75 静脉回流量 发生率20 降至10 深静脉血栓Deepvenousthrombosis 预防 2 药物方法 包括使用能阻止血块形成的药物 阿司匹林 潘生丁等 但预防效果不肯定 小剂量低分子肝素 右旋糖酐但颅脑病变伴有BBB破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿 慎用 与特定手术相关的并发症经蝶手术 与特定手术相关的并发症经蝶手术 与特定手术相关的并发症经蝶手术 并发症及处理 1 尿崩2 脑脊液鼻漏术中立即修补术后去枕平卧一周 适当脱水 白蛋白 放置腰大池引流超过两周需考虑手术修补3 鼻中隔穿孔严格在粘膜下分离 若发生在中隔前面 面积较大 需修补 与特定手术相关的并发症经蝶手术 4 颈内动脉损伤预后凶险 压迫止血唯一方法 必要时结扎颈总并终止手术可形成假性动脉瘤和海绵窦漏5 视力丧失直接损伤或供血障碍 与特定手术相关的并发症颅底手术 颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻 在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症 有些并发症处理棘手 并可能危及生命 与特定手术相关的并发症颅底手术 一般并发症 脑水肿和脑挫伤血肿脑脊液漏颅内感染颅底骨质缺损 与特定手术相关的并发症颅底手术 处理及预防 处理 脑水肿及血肿同其他部位预防 1 术中腰穿充分的脑脊液引流 保持脑组织良好塌陷 可减少牵拉损伤2 打开硬膜后 充分分离蛛网膜池 放出更多脑脊液 3 设计入路时 尽量从颅底寻找空间 必要时磨除颅底骨质 而不要硬性抬起脑组织 与特定手术相关的并发症颅底手术 颅神经并发症 III IV V VI 岩尖部和海绵窦手术容易损伤特点 术前已破坏神经功能的 术后多不能恢复 混合性N损伤 即使重新缝合也较难恢复 支配多组肌肉的N 一旦损伤也较难恢复 如动眼神经损伤后康复效果最差 向外展神经和滑车神经因只支配单一肌肉 恢复效果最佳 与特定手术相关的并发症颅底手术 颅神经并发症 面N损伤可带