高血压合并血脂异常.ppt

全面防治抗栓获益 重视高血压合并血脂异常 高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念 整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结 目录 972 000 000 2亿 高血压流行现状 2006年ISH福冈会议 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 中国心血管病报告2007 中国心血管病报告2007 2006年第21届国际高血压学会 ISH2006 福冈宣言 血压与卒中 冠心病 多种危险因素干预试验 MRIFT N 347 978男性 近似平均收缩压 mmHg 卒中死亡率 冠心病死亡率 卒中死亡的相对危险性 冠心病死亡的相对危险性 DiabetesCare1993 16 434 444 降压治疗的临床获益明显 收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg 0 40 10 20 50 30 60 风险降低 52 38 21 16 心衰 卒中 CVD死亡 CHD事件 17项高血压随机对照研究的荟萃分析 N 47 667名 Lancet2000 355 1955 64 血脂异常的流行病学资料 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低HDL C血症 2 9 11 9 3 9 中国心血管病报告2007 我国成年人血脂异常患病率为18 6 估算现患人数近2亿 高胆固醇 冠心病的主要危险因素 MRFIT研究 n 361 662 Framingham研究 n 5 209 10 40 0 20 50 30 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 25 100 0 50 125 75 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl 血清胆固醇 mg dl 150 Circulation1990 81 1721 1733 AmJMed1984 76 4 12 高胆固醇 缺血性卒中的危险因素 相对危险 3 0 1 5 2 5 2 0 1 0 0 5 0 血清胆固醇mg dL mmol L 160 4 1 160 199 4 1 5 2 200 239 5 2 6 2 240 279 6 2 7 2 280 7 2 缺血性卒中 蛛网膜下腔出血 颅内出血 Circulation 2007 116 II 834 降低LDL C对冠心病事件和卒中的影响 16项试验 29 000例接受降脂治疗的患者 随访3 3年 0 10 15 20 25 30 35 5 降低 LDL C 非致死性 致死性冠心病 脑卒中 心血管疾病死亡率 总死亡率 JAMA1997 278 313 21 30 33 29 28 22 我国高血压合并血脂异常人数近1亿 高血压合并血脂异常1亿 高血压2亿 血脂异常2亿 50 的高血压患者合并血脂异常 Archivesofmedicalresearch 2007 38 432 439 JNC7 高血压合并血脂异常增加10年心血管风险 收缩压120mmHg 收缩压180mmHg 高血压合并血脂异常死亡风险显著增加 JAMA 1991 265 2097 84 0 1 2 3 4 6 7 8 85 90 80 95 100 脂质代谢异常合并高血压 n 60 脂质代谢异常 n 187 高血压 n 125 两者均无 n 593 生存率 5 9 10 11 12 13 14 15 16 年 P 0 0002 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念 整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结 目录 高血压促进动脉粥样硬化的进展 LDLOxidisedLDL 动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面 内皮功能失调 渗透性增加 生长因子eg PDGF FGF TGF b 平滑肌细胞增殖 高血压导致动脉粥样硬化 Taylor CurrHypertensRep 1999 1 96 101 体液因素 如血管紧张素 II 巨噬细胞聚集 动脉粥样硬化 血压偏高 活性氧簇 增加血管壁压力 炎性状态 氧化还原敏感基因产物 LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化 黏附分子 内膜 血管腔 内皮细胞 LDL LDL MCP 1 巨噬细胞 细胞因子 泡沫细胞 被修饰的LDL HDL抑制LDL的氧化 HDL抑制黏附因子的表达 HDL促进胆固醇逆向转运 单核细胞 Taylor CurrHypertensRep 1999 1 96 101 2 GimbroneJretal AnnNYAcadSci 2000 902 230 240 Leeetal JBiolChem 2001 276 13847 13851 高血压患者LDL沉积在血流异常处更显著 血流紊乱 血管剪切力改变 正常内皮组织 受损内皮组织 血小板 平滑肌细胞 内皮细胞 血管墙 高血压血脂异常 胆固醇酯充满平滑肌细胞 巨噬细胞侵入 泡沫细胞 动脉粥样硬化 心血管事件 高血压合并血脂异常导致内皮损伤 最终血栓形成 血栓形成 血管事件 高血压合并血脂异常导致血管事件发生的机制 高血压 动脉粥样硬化 斑块破裂 血栓形成 内皮受损 血脂异常 阿司匹林 高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念 整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结 目录 T 降压治疗 C 对照 非致死事件 致死事件 T C T C T C T C 140 255 502 602 403 637 458 533 827 1041 794 809 病人数 0 200 400 600 800 1000 1200 对比下降 脑卒中39 冠心病16 血管死亡21 所有其它死亡2 MacMahon Rodgers JHypertens1994 12 Suppl10 S5 Rodgers Macmahon BMJ1996 313 147 降压治疗对心脑血管事件的作用 降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期 0 10 20 30 40 50 下降 DBP降低6mmHg 脑卒中 冠心病 随机试验 随机试验 流行病学资料 流行病学资料 ClinicalandExperimentalHypertension 1989 Vol a11 No 5 6 Pages807 823 ASCOT LLA 降压基础上联合阿托伐他汀 进一步显著降低冠心病事件36 降压基础上加阿托伐他汀 因心血管获益明显 研究提前2年结束 4 3 2 1 0 主要终点事件累积发生率 降压药 安慰剂 降压药 阿托伐他汀 1 9 3 0 主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病 P 0 0005 Lancet2003 361 1149 58 1 0 1 2 0 03 0 45 0 13 0 91 0 36 1 13 0 16 0 33 P 0 023 P 0 0001 P 0 03 P 0 001 P 0 001 P 0 61 P 0 05 P 0 05 小动脉弹性 大动脉弹性 血管顺应性二次乘方值的变化 95 CL 安慰剂组N 183 氨氯地平组N 159 阿托伐他汀组N 155 氨氯地平 阿托伐他汀组N 171 AmJHypertens2009 22 137 144 控制血脂水平有利于血压的控制 改善内皮功能 AVALON AWC研究 一共668名高血压合并高LDL C患者 来自AVALON研究 分为4组 随访28周 随访8周 心血管事件危险 降脂治疗后仍有心血管病危险 KasteleinJJP EurHeartJ 2005 7 F27 F33 SHEP 氯噻酮 阿替洛尔MRC O 双氢氯噻嗪 阿替洛尔Syst Eur 尼群地平 依那普利 双氢氯噻嗪PROGRESS 培哚普利 利尿剂 降压治疗后仍有心血管病危险 心血管事件危险 同时降压 降胆固醇仍残存较高风险 冠脉事件的获益 卒中事件的获益 事件下降率 27 36 0 20 40 60 80 100 Lancet2003 361 1149 58 降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险 多危险因素干预策略 进一步降低心血管病危险 ManuelDGetal BMJ 2006 332 659 662 10年死亡减少 10万人 全人群策略 高危多因素干预 10年CVD危险 15 高危单因素干预 TC 6 2mmol L 依整体CVD风险的他汀治疗方案比单纯强化降脂治疗存活率更高 5年治疗后临床结果比较 AnnInternMed 2010 152 69 77 患者为无心肌梗死和脑卒中史 30 75岁的美国人 QALY 质量校正生存年 NCEP 国家胆固醇教育计划 LDL 低密度脂蛋白 与NCEP 标准治疗方案及强化NCEP 治疗方案相比 根据整体CVD风险的他汀治疗平均LDL C目标值更低 且挽救QALY数大幅提升 控制多重心血管危险因素的益处 心血管疾病风险降低45 我们应该把患者教育的重点 从血压 血脂本身 转移到血压 血脂所造成的心血管事件风险上 J EmbersonetalandJacksonetal EmbersonJetal EurHeartJ 2004 25 484 491 JacksonRetal Lancet 2005 365 434 441 1 1 2 高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念 整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结 目录 传统CVD治疗 新CVD治疗模式 新的目标和治疗 减少整体心血管风险 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 转换心血管疾病防治模式 高血压 高胆固醇血症 糖尿病 单一因素的控制 多种危险因素的控制 降低整体心血管风险首先应进行总体心血管危险评估 最大程度的降低个体心血管病发病和死亡危险是任何预防和治疗措施的终级目标 因此心血管病总体危险的评估自然成为治疗和预防措施有效性评价的首要依据和应用指导 重视心血管疾病危险评估 40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估 有2个以上危险因素的个体 应每年进行一次危险评估 对绝对风险低的个体推荐使用 心血管疾病相对危险评估量表 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识建议 收缩压 mmHg 180160140120100 不吸烟无糖尿病 35 44岁 160 200 240 280 吸烟无糖尿病 吸烟有糖尿病 180160140120100 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 180160140120100 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 160 200 240 280 45 54岁 55 64岁 总胆固醇 mg dL 低于平均值 2 0 2 9倍平均值 3 0 4 9倍平均值 5 0倍以上平均值 1 0 1 9倍平均值 不吸烟有糖尿病 10年内心肌梗死 中风发病和死亡危险的科学预测表 男 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识建议 第1步 年龄男性50岁以上 3分 第4步 血压最低 2分 第5步 糖尿病假设正常 0分 第6步 是否吸烟假设不吸烟 0分 第8步 得出10年CV风险值 10 高血压合并血脂异常的10年心血管风险 根据Framingham10年风险量表 男 50岁以上高血压合并血脂异常男性患者10年心血管风险至少为10 Circulation1998 97 1837 1847 第7步 求和3 1 2 6 50岁以上高血压合并血脂异常男性患者合并任一危险因素10年风险 20 Circulation1998 97 1837 1847 极高危 15 高危 10 15 高血压且有 3个其他RF 危险因素 男性 45岁 女性 55岁 吸烟 糖尿病 低HDL C 肥胖 内为1个50岁的男性今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险 高危 10 15 中危 5 10 高血压且有1 2个其他RF 中危 5 10 低危 5 高血压或有 3个其他RF 低危 5 低危 2 5 无高血压 有 2个其他RF 升高 TC 6 22LDL C 4 14 边缘升高 TC5 18 6 19LDL C3 37 4 12 TC LDLC分层 合并其他危险因素 中国人群血脂危险分层方案建议 中华心血管病杂志 2007 35 5 428 33 高血压合并血脂异常且有 2个其他危险因素 10年危险性10 15 绝对风险 3 5 心绞痛风险 20 中国成人血脂异常指南 冠心病等危症 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于冠心病 心肌梗死或冠心病死亡的10年危险 20 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 409 危险因素 男性 45岁 女性 55岁 吸烟 低HDL C 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 内为1个50岁的男性今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险 高血压合并血脂异常且有两个或以上危险因素等同于冠心病等危症 高血压合并血脂异常且有 2个其他危险因素 CHD等危症 危险因素 男性 45岁 女性 55岁 吸烟 低HDL C 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念 整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结 目录 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 应根据未来10年心血管事件发生风险分层决定控制目标和干预力度 高危的个体 应进行强化干预生活方式改变阿司匹林和降脂治疗降压降糖治疗 评分在5 10 之间的中危个体 要考虑强化干预的风险和获益大小 选择治疗方案 评分在5 以下的低危个体 应集中在生活方式的改变 中国专家共识建议 高血压患者使用阿司匹林 高血压且血压 150 90mmHg 同时有下列情况之一者 年龄50岁以上 有靶器官损害 包括血肌酐中度增高 糖尿病 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 阿司匹林 阿司匹林 阻断心血管事件最终共同途径 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 阿司匹林使高血压患者获益 N 18790 50 80岁高血压患者 阿司匹林75mg dvs 安慰剂 目标DBP 90mmHg 随访4 9年 主要终点 心肌梗死 卒中 心血管死亡 全因死亡 Lancet1998 351 1755 62 HOT p 0 002 p 0 03 心肌梗死风险下降36 主要心脑血管事件风险下降15 阿司匹林显著降低高血压患者心脑血管事件 荟萃分析 全面防治能实现更多心血管保护 BMJ 2003 326 1419 降压药 他汀 阿司匹林 叶酸 缺血性心脏病风险降低 46 61 32 16 阿司匹林是降低风险的有效手段 0 100 20 40 60 80 高血压指南推荐高血压合并血脂异常均应服用阿司匹