心肌梗死的急救护理.ppt

心肌梗死的急救护理 定义 心肌梗死 myocardialinfarction 是心肌的缺血性坏死 系在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点 护理评估常用护理诊断 问题目标护理措施及依据评价其他护理诊断 问题健康指导 主要内容 病因与发病机制 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和冠状动脉口阻塞所致 造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未充分建立 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久的急性缺血达1h以上 即可发生心肌梗死 心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃 继而出血或管腔内血栓形成 使管腔完全闭塞 少数情况下是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛 也可以使冠状动脉完全闭塞 基本病因 冠状动脉粥样硬化 诱因 休克 脱水 出血 病理基础 斑块内出血 不稳定粥样斑块 斑块纤维帽破裂 血小板在局部激活聚集 红色血栓 血管痉挛 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的 求 增加 心肌血液的 供 减少 病因与发病机制 临床表现 先兆 发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 症状体征 疼痛全身症状胃肠道症状 心律失常低血压和休克心力衰竭 以室性心律失常最多 室颤是急性心肌梗死早期 特别是入院前主要的死因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg 且病人表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿少 神志迟钝 甚至晕厥者则为休克表现 主要为急性左心衰竭 为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 重者可发生肺水肿 随后可发生颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰表现 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现 伴血压下降 并发症 乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征 实验室及其他检查 心电图 特征性改变 ST段抬高性AMI 面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区 ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波 病理性Q波 T波倒置 R波增高 ST段压低和T波直立并增高 无病理性Q波 有普遍性ST段压低 0 1mV 但aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置变化 非ST段抬高AMI 动态性改变 在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 ST段抬高AMI 动态性改变 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 数小时 2天内出现病理性Q波 同时R波减低 为急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 此后大多永久存在 ST段抬高AMI 动态性改变 如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预 抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平 T波逐渐平坦或倒置 为亚急性期改变 ST段抬高AMI 动态性改变 ST段抬高AMI 数周至数月后 T波呈V形倒置 两支对称 为慢性期改变 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段 除aVR 有时V1外 和对称倒置加深的T波逐渐恢复 但始终不出现Q波 ST段抬高性AMI的定位诊断 aVF 下壁 aVL 高侧壁 前间壁 V1V2V3V4V5V6V7V8 局限前壁 广泛前壁 正后壁 V1 V2 V3导联前间壁心肌梗死 II III aVF导联下壁心肌梗死 V1 V3导联急性前壁心肌梗死 V1 V5导联广泛前壁心肌梗死 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查 血液检查血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物 心肌酶起病高峰恢复CK MB4h16 24h3 4dCK6h24h3 4dAST6 12h24 48h3 6dcTnI或3 4h11 24h7 10dcTnT3 4h24 48h10 14d肌红蛋白2h12h24 48h 诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 一般治疗 休息吸氧监测阿司匹林 解除疼痛 治疗要点 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 溶栓疗法 适应证禁忌证药物应用 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞 起病时间 12h 病人年龄 75岁 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12 24h 但如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重而未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 近期 3周 外科大手术 妊娠 活动性消化性溃疡 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 代表药物 第一代 尿激酶 链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机制 血栓中纤维蛋白溶酶原 激活 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原激活剂 溶解冠脉内血栓 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 治疗要点 消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗 抗凝疗法 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法 护理评估 病史 患病及治疗经过目前病情与一般状况心理 社会资料 身体评估 意识状态生命体征心脏听诊 实验室及其他检查 常用护理诊断 问题 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关 活动无耐力与心肌氧的供需失调 卧床时间长 虚弱 疲乏有关 有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关 潜在并发症 心力衰竭 心律失常 护理措施及依据 疼痛 胸痛 休息给氧维持静脉通路监测 饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理 药物不良反应 过敏反应 寒战 发热 皮疹等 低血压 收缩压低于90mmHg 出血 包括皮肤粘膜出血 尿血 便血 咯血 颅内出血等 胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 根据冠状动脉造影直接判断 疗效观察 自理能力缺陷 加强宣教生活护理心理支持 活动无耐力 制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测 急性期24小时内 绝对卧床休息 无并发症 24h后 床上腹式呼吸 协助床上洗漱 床上坐起进餐 关节被动运动 若无低血压 坐椅上活动床边活动 第4天 5到7天 逐步增加活动 若有并发症 适当延长卧床时间 运动时心率增加小于10次 分可加大运动量 进入高一阶段的训练 若运动时心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降 0 1mV或上升 0 2mV 则应退回到前一个运动水平 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动 胸痛 心悸 气喘 头晕 恶心 呕吐等 心肌梗死3周内活动时 心率变化超过20次 分或血压变化超过20mmHg 心肌梗死6周内活动时 心率变化超过30次 分或血压变化超过30mmHg 有便秘的危险 了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施 潜在并发症 心律失常 心力衰竭 评价 病人疼痛症状减轻或消失 知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导 卧床期间生活需要得到满足 能叙述限制最大活动量的指征 了解并遵循活动计划进行活动 活动耐力增强 评价 能陈述预防便秘的