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心电图检查 概述 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 心电图的记录方法 肢体导联系统双极肢体导联 加压单极肢体导联 aVR aVL aVF胸前导联系统包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 常规十二导联体系 左 右 肢导联电路连接方式 心电图的记录方法 心电图的记录方法 心电图的测量与正常值 1小方格 长 宽 1mm25个小方格组成1大方格 其边为粗线 心电图纸 心电图的测量与正常值 横距 代表时间 25mm 秒 1小格 1mm 0 04s纵距 代表电压 1mv 10mm 1小格 1mm 0 1毫伏 心电图纸 心电图的测量与正常值 测量方法 时间 测量应从波形起点内缘到终点内缘 用秒 s 表示 心电图的测量与正常值 电压 向上的波的电压从基线的上缘至顶点的垂直距离向下的波从基线的下缘到最深点的垂直距离用毫伏 mv 表示 测量方法 ECG正常值 常规心电图的波形组成示意图 J点 P波 心房肌除极的电位变化 时限 0 12s振幅 0 25mV 肢导联 0 2mV 胸导联 方向 导联直立 avR导联倒置 窦性心律时 代表房室传导时间通常测II导联测P波开始至Q波开始正常值0 12 0 20s P R间期 代表心室肌除极的电位变化时限 0 06 0 10s 0 12s QRS波群 R波 第一个正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波群只有一个宽大的负向波振幅小可称为q r s r s s QRS波群的命名原则 QRS波群的命名示意图 时限 0 04秒振幅 以R波为主的导联 Q波振幅 1 4同导联R波V1 V2导联中不应有q波 但可呈QS型 QRS波群 Q波 正常心电图胸前导联QRS波群特点 V1至V6R波逐渐增高 S波逐渐变小 R S由小变大V1R S1电压 RI 1 5mV RavR 0 5mVRavL 1 2mV Rv5 2 5mv QRS波群 R波 S 1mV QRS波群 S波 QRS波群低电压 低电压 三个双极肢导联QRS波群电压之算术和均 0 5mV S T段 自QRS波群的终点至T波起点间的线段ST段一般位于等电线上 无明显偏移偏移的正常范围 所有导联ST段下移 0 05mVV1 V2导联ST段抬高 0 3mVV3导联ST段抬高 0 5mV所有肢导联及V4 V6导联ST段抬高 0 1mV 代表心室快速复极时的电位变化特点 方向 与QR波群主波方向一致若V1导联T波直立则V2 V6T波不应倒置振幅 以R波为主的导联 其直立T波电压 1 10R波 T波 U波 心室后继电位 方向 与T波一致振幅 直立时 其高度应低于其前的T波 正常人可无U波明显增高见于血钾过低 定义 QRS波群的起点至T波终点的距离 通常在胸导联测量 选择T波结束点清楚者测量临床意义 代表心室除极 复极的时间总和正常范围 0 32s 0 44s校正Q T间期 Q Tc K值 K QT R R1 2 Q T间期 心率 每分钟P波或QRS波数目正常人60 100次 分计算方法 心率 一般情况下 心房率 心室率 心率窦性心律不齐 测量5个或5个以上P P或R R间期 计算其平均值 房颤或房室传导阻滞 分别计算心房率 心室率R R间期显著不规则 测量10秒 或6s 长心电图内P波或QRS波群的数目 该数目乘以6 或10 得到平均心室率 目测法 粗略测量查表法作图法 心电轴测量方法 目测法 左手 右手 哪边R哪边偏两边R为不偏 两边S重度右偏 心电轴测量方法 不偏 右偏 左偏 心电图报告书写 填写一般资料及测量数据描述心电图特征心电图诊断 一般资料测量数据 P P波在各导联顺序出现 导联直立 avR导联倒置 P R间期0 16秒 QRS rs avL qRs avF qR RSV3 V4 rSV1 V2 RsV5 V6 ST段 各导联ST段均在等电位线上T波 无特殊 心律诊断 先诊断主导心律 后诊断异位搏动或异位心律判定心电图正常或异常 异常时诊断顺序如下 冲动起源异常冲动传导异常房室肥大 心脏畸形 如右位心 其他异常 心电图报告书写 P波的方向 直立 aVR倒置P R间期 0 12s 0 20sP P间期 同一导联PP间期的差 0 12s频率 60 100次 分 正常窦性心律 心电图报告书写 正常窦性心律示例 窦性心率 心室率78次 分正常心电图 心律失常的种类 1 激动起源异常窦性心律失常过速 过缓 不齐 停搏 病窦主动性异位心律期前收缩 房性 交界性 室性 心动过速 房性 交界性 室性 扑动与颤动 房性 室性 被动性异位心律逸搏和逸搏心律 心律失常的种类 2 激动传导异常生理性传导障碍 干扰与脱节病理性传导阻滞 窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞 室内阻滞 左 右束支 左束支分支 传导途径异常 预激综合征 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征 正常窦性心律 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒PP间期 PP间期的互差 0 12秒频率 60 100次 分 正常窦性心律 窦性心动过缓 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 60次 分 但很少 40次 分可伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 窦性心动过缓 窦性心动过速 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 100次 分 但很少 150次 分 窦性心动过速 期前收缩 早搏 定义 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点 1 基本节律 2 提前搏动 3 代偿间歇 房性早搏 早搏波 P 波形态与窦性P波不同 偶可呈逆行型P R间期 多正常可延长 房室干扰 偶可短于0 12秒QRS波群 P 波后继的QRS波群时间 形态正常或呈室内差异性传导P 波后可无QRS波群 称为未下传的房早代偿间歇 多不完全性 房性早搏 房性早搏 二联律 室性早搏 早搏波 QRS波群 提早出现 宽大畸形时限 0 12秒T波与QRS波群的方向相反P波 早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的P 波代偿间歇 完全性 室性早搏 二联律 室性早搏 二联律 室性早搏 早搏的鉴别诊断 室上性心动过速 发生机理 折返激动为主自律性增强占少数 阵发性室上性心动过速 QRS波群 时限 形态正常 绝对整齐心室率 160 250次 分看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速主要类型 房室折返性心动过速 AVRT 房室结折返性心动过速 AVNRT 阵发性室上性心动过速 早搏 室上性心动过速 心房颤动 形成机理 房内多个小折返激动所致 房颤时 心房失去协调收缩易形成附壁血栓 心房颤动 心电图特点 各导联P波消失 而代之以f波f波大小不一 形态不同 间隔不整频率450 600次 分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则 为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快 但通常 160次 分 心房颤动 心电图特点 长期的房颤 f波可纤细不易辨认QRS多为室上性的偶可增宽 见于室内差异性传导 心房颤动 心房颤动 心房颤动 室性心动过速 连续 3个宽大畸形QRS波群 ST T与QRS波群主波方向相反 频率100 250bpm 节律规则或稍不规则 可有房室分离 心室夺获 室性融合波 具诊断特异性 短阵室速 室性心动过速 室性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动与颤动 室颤 度房室传导阻滞 P R间期 0 20s 成人 0 22s 老年人 前后两次对比 相同心率下 P R间期延长 0 04s 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞 部分P波后QRS波群脱漏II度I型 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱漏II度II型 P R间期固定 周期性QRS波群脱漏 度 型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关P波频率 QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等 度房室传导阻滞 2 QRS波群 取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常 心室率35 50次 分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群时间 形态正常 为交界区逸搏心律 房颤 度传导阻滞 CompleteRightBundleBranchBlock 1 Rightaxisdeviation 2 QRS 0 12sec 3 rsR pattern Mpattern inV1orV2 4 WideandslurredSwaveinleads1 V5andV6 5 ST TchangesinleadsV1andV2 CompleteLeftBundleBranchBlock 1 Leftaxisdeviation 2 Awide slurredRinI V5 V6 Thewide aberrantQRS QRS 0 12sec 3 TheQRSinV1maybeQSorrStype 4 ST Tchanges 心肌缺血 心肌缺血 心肌缺血影响心室肌复极 出现ST T的异常ST T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以 在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床 强调动态改变 静息心电图 无明显异常ST T改变陈旧性心肌梗死心律失常 发作时心电图 暂时性ST段水平型或下斜型压低 0 1mVT波倒置 低平或假性正常化变异型心绞痛 prinzmetal svariantangina 发作时ST段抬高 T波异常 ST段下移 变异性心绞痛 心肌梗塞 心肌梗塞 诊断心肌梗塞依据 典型临床症状 心肌标记物 心电图改变通常根据心电图表现分为 ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图 必要时加作右胸导联和左侧后胸导联 心肌梗塞的基本心电图表现 坏死性改变 病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型 原来主波向下的导联呈QS或Qr型 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直 冠状T 坏死性Q波 病理性Q波 Q波时间 0 04s振幅 同导联R波出现部位 面向坏死区的部位 心肌梗塞不同时期的演变 心肌梗塞的图形演变及分期 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支 左室前壁前室间隔左回旋支 左室侧壁右冠状动脉 右室壁左室后壁 多数 左室下壁 多数 心肌梗塞定位诊断 急性心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 急性前间壁心肌梗塞 广泛前壁心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 急性广泛前壁心肌梗塞 急性广泛前壁 下壁心肌梗塞 急性下壁 右室心肌梗塞 急性下壁心肌梗塞 心室肥大 VentricularHypertrophy 一 左室肥大 二 右室肥大 三 双室肥大 心室肥大 心室肥大示意图 一 左心室肥大 1 QRS波群电压的改变RV5或RV6 2 5mVRV5 SV1 4 0mV M 注 F 3 5mV R 1 5mVR S 2 5mVRaVL 1 2mV或RaVF 2 5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期 0 10秒V5或V6的R峰时间 0 05秒 左心室肥大 2 ST T改变 继发改变 或劳损V5 V6 aVL或aVF导联ST段下移 0 05mVT波低平 双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1 10V1导联ST段上移 T波多高耸或直立电轴偏转常电轴左偏 大多在 10 以上逆钟转向 左心室肥大 左心室肥大 二 右室肥厚