心肺复苏指南解读PPT课件.ppt

2015心肺复苏 急诊科王鹏程 概念 心搏骤停是指各种原因引起的心脏突然停搏 也称猝死 心肺复苏就是针对这一临床上最危急的状态所采取的一系列急救措施 概念 原因 1 心脏本身的病变 以冠心病最为多见 2 其他疾患或因素影响到心脏 如触电 溺水 某些中毒 严重电解质与酸碱平衡失调 手术 治疗操作与麻醉意外 脑源性 肺源性等 原因 临床表现 临床表现 1 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 2 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 3 自主呼吸在挣扎1 2次后随即停止 4 测不到血压 听不到心音 5 瞳孔散大 对光反射消失 心电图表现 心电图表现 心室停顿 无脉性电活动 心室颤动 无脉性室速 复苏指南 2000 2005 2010 目录 简介 在整个2015版国际复苏联络委员会 ILCOR 证据评估流程和2015 指南更新 编写过程中 参与人员均严格遵照AHA有关利益冲突的申报要求 AHA的工作人员审理了1000多份利益冲突申报表 所有的 指南 编写组主席和至少50 的编写组成员都被要求不能涉及任何相关利益冲突 简介 总的来说 复苏学的证据水平和建议级别都较低 2015版的所有建议中仅1 315条建议中有3条 基于最高证据水平 LOEA 仅25 的建议 315条建议中有78条 被认定为1级 强建议 2015 指南更新 中的大部分建议 69 都只有最低证据水平的支持 LOEC LD或C EO 将近一半 315条建议中有144条 45 被定为2b级 弱建议 简介 2015 更新 建议对生存链进行划分 图4 把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来 确认患者获得救治的不同途径 理由 不论骤停在何处发生 所有心脏骤停后患者的治疗护理都会汇集到院内 一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治 而在汇集到院内之前 这两种情况所需要的架构和流程两大元素大不相同 院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助 非专业救护人员必须识别出心脏骤停 进行呼救 开始心肺复苏并给予除颤 即 公共场所除颤 PAD 直到接受过紧急医疗服务 EMS 培训的专业团队接手后 将患者转移到急诊室和 或心导管室 患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治 院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统 例如快速反应或早期预警系统 来预防心脏骤停 如果发生心脏骤停 患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通 以及由专业医疗人员 包括医生 护士 呼吸治疗师等组成的多学科团队 生存链 生存链 以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组和紧急医疗团队系统 2015 更新 对于成年患者 快速反应小组 RRT 或紧急医疗团队 MET 系统能够有效减少心脏骤停的发生 尤其在普通病房效果明显 成人与儿童均可考虑使用早期预警系统 2010 旧 尽管证据存在矛盾 专家共识建议系统性识别有心脏骤停风险的患者 为这类患者建立有条理的反应系统 并评估患者预后以持续加强质量改进 复苏团队 以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组和紧急医疗团队系统 理由 对于临床状况恶化的患者 要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预 从而预防院内心脏骤停 这类小组是由医师 护士或呼吸治疗师的多种组合组成 通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时 就会呼叫这类小组来到患者病床前 小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物 接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度 尽管证据还在不断更新 复苏团队 2015 重申2010版的建议 复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进 2015 重申2010版的建议 院外心脏骤停复苏方法的地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现 能进行7天24小时经皮冠状动脉介入治疗 PCI 每年有足够案例量的目标温度管理 且 坚持持续质量改进 包括衡量 基准确定 反馈和程序改良 复苏团队 利用社会媒体呼叫施救者 2015 更新 对社区来说 利用社会媒体技术 帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的 生存链 成功与失败 回到基础 1 较差质量的胸外按压2 急救反应时间过长3 没有旁观者进行CPR 分析原因 成功率 美国全国平均心肺复苏成功率7 8 美国个别大城市可以到达50 西雅图现场抢救成功率达到60 复苏成功出院率30 中国好地区的论文报道不超过3 北京几年前报道2 8 去年杭州报道3 2 心肺复苏 2015版心肺复苏内容 基础生命支持 BLS 高级生命支持 ACLS 持续生命支持 心肺复苏 基础生命支持 识别胸外按压开放气道通气除颤 心肺复苏 识别 安全意识重拍轻呼启动应急救援系统 呼救 拿除颤仪 或AED 打急救电话 施救者可以不离开患者直接呼救 识别 5 10秒内同时判断呼吸和脉搏在检查颈动脉搏动的同时 要观察呼吸运动情况 专业救援者 10s内 识别 识别 调度员识别濒死喘息 新 调度员应询问患者是否失去反应 调度员应指导识别有无呼吸 调度员应指导识别濒死呼吸 如果患者无反应 无呼吸 施救者应假设患者发生心脏骤停 识别 2015 新 明确 如果旁观者没有经过心肺复苏术培训 可以在调度员的指导下提供只有胸外按压的CPR 直到受害者被专业抢救者接管 国外 对于经过培训的非专业施救者 仍然建议施救者实施按压的同时给予人工呼吸 国内 基础生命支持 CPR核心操作顺序 2010 2015 C A BC胸外按压A开放气道B人工呼吸 2015 C A B 心脏骤停 A B C 窒息性 新生儿 基础生命支持 标准闭胸式胸外按压效力脑灌注 30 40 心灌注 10 30 基础生命支持 定位方法 胸骨下半段两乳头连线的中点按压姿势 双臂伸直 双手掌根重叠 垂直下压 以髋关节为支撑点 背部用力 膝盖要紧贴患者胸壁 2013年共识 基础生命支持 胸外按压速率 100至120次 分钟 2015新 2015 更新 以100次 分 120次 分的频率进行胸外按压 2010 旧 以每分钟至少100次的频率进行胸外按压 100次 分 理由 一项研究表明 当按压速率超过120次每分钟时 按压深度会由于剂量依存的原理而减少 100到119次每分钟时 按压深度不足的情况约占35 120到139次每分钟时 按压深度不足的情况占到50 超过140次每分钟时 按压深度不足的比例达到70 基础生命支持 胸外按压的深度的变化 2015新 5cm 6cm 2010 旧 成人胸骨下陷的深度至少5cm 5cm 2015 新 成人胸骨下陷的深度5cm 6cm理由 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流 进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气 基础生命支持 充分回弹 无留置按压胸骨下陷后要让胸廓完全回弹 2010 2015 压下和松开的时间1 1 施救者必须避免按压间歇依靠在患者胸上 2015 做到骨肉分离 皮相连 基础生命支持 2013共识 2015指南建议使用脚垫 交换不局限于2分钟未经培训或不愿 无法实施口对口通气的目击者可进行单纯胸外按压经过培训的专业人员和非专业人员 有意愿 仍然要给予伴随人工呼吸的CPR 基础生命支持 尽量减少胸外按压的中断次数 2010 2015 2015 重申2010版的建议 施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间 尽可能增加每分钟胸外按压的次数 2015 更新 对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者 实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例 目标比例为至少60 最好80 基础生命支持 监测 冠脉灌注压CPPCPP 2 9mmHg 死亡 CPP 13 3mmHg 存活 基础生命支持 监测 要求ETCO2在35 40mmHg 基础生命支持 A airway 畅通呼吸道 将病人放置适当体位正确的抢救体位是仰卧位 病人头 颈 躯干平直无扭曲 双手放于躯干两侧 基础生命支持 仰头抬颏法 托下颌法 B人工呼吸 2013共识 2015指南 避免过度通气 只需最小胸廓起伏 潮气量400 600ml 初级气道 呼吸速率10 12次 分 即5 6秒给予1次通气高级气道 呼吸速率10次 分 即6秒给予1次通气 基础生命支持 球囊面罩 体位 仰卧 头后仰体位 抢救者位于患者头顶端手法 EC手法固定面罩 高级生命支持 先给予电击还是先进行心肺复苏 2015 更新 当可以立即取得AED时 对于有目击的成人心脏骤停 应尽快使用除颤器 早除颤 若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停 或不能立即取得AED时 应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏 而且视患者情况 应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤 基础生命支持 除颤除颤后VF终止 5秒为除颤成功首次除颤成功率 90 以上 双相波 如一次电击不能消除室颤 重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR 基础生命支持 VF 无脉VT除颤 双相波除颤器使用厂商推荐的能量 120 200J 以终止VF I 证据B 在有效能量范围不清楚时 则使用最大可用能量 b 证据C 第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次 若有可能 使用更高的能量水平 b 证据B 单相波除颤器开始的能量选择360J 随后也应选择该能量 VF终止后复发 则使用先前终止VF的能量儿童 首次2焦 公斤体重第二次4焦 公斤体重 基础生命支持 VF 无脉VT药物治疗 在至少1次除颤和2分钟CPR后 若仍有VF 无脉VT 可给予肾上腺素 主要目的是增加CPR时的心肌血流量 改善ROSC 若除颤后恢复了灌注心律 避免予以肾上腺素对CPR 除颤无反应的VF VT 应考虑使用胺碘酮 b 证据B 没有胺碘酮时 考虑使用利多卡因 基础生命支持 高质量心肺复苏 1 按压频率100次 120次 分 快快按 2 成人按压深度为5 6cm 用力按 3 保证每次按压后胸部充分回弹 无残留 4 尽可能减少胸外按压的中断 少中断 5 避免过度通气 防过度 6 勤交换 2分钟 勤交换 7 早除颤 早除颤 基础生命支持 以团队形式实施心肺复苏 基本原则 2015 更新 对于医护人员 2015 指南更新 使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活 更加符合医护人员的临床环境 图5 基础生命支持 基础生命支持 基础生命支持 高级生命支持 ACLS advancedcardiaclifesupport 高级生命支持 目的 进一步生命支持 恢复心肺自主功能 措施包括以下几个方面 继续人工CPR 维持心肺功能 气管插管 人工呼吸器等辅助器械维持心肺功能 迅速建立静脉输液通道 药物的应用 心电监测与血液动力学监测 除颤与起搏等 高级生命支持 氧供 给予纯氧 心肺复苏时 氧和血红蛋白饱和度保持在94 99 非100 复苏成功后 高级生命支持 气管插管 中断按压时间不超过10s 确认气管导管位置 临床评价 双侧胸廓有无对称起伏 双侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称 上腹部听诊不应该呼吸音 呼吸CO2监测或者食管探测 高级生命支持 持续生命支持prolongedlifesupport 持续生命支持 持续生命支持包括防治引起心脏骤停的原发疾患 维护心 肺 肾的功能 防治脑水肿 维持水 电解质和酸碱平衡 及防治感染等 以防治脑缺氧和脑水肿最为重要 即脑复苏 它是心肺复苏最后成败的关键 持续生命支持 目标温度管理所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷 即对语言指令缺乏有意义的反应 的成年患者都应采用TTM 目标温度选定在32 C到36 C之间 并至少维持24小时 持续生命支持 复苏后的血流动力学目标 在心脏骤停后救治中 应该避免和立即矫正低血压 收缩压低于90毫米汞柱 平均动脉压低于65毫米汞柱 收缩动脉压 100mmHg上限没有报道 持续生命支持 冠脉再灌注 2015 更新 若入院前可采用溶栓治疗STEMI 或可直接转入PCI中心 则倾向于采取入院前分诊 或直接转入PCI中心 因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生 但是 没有证据表明 这两种方式哪一种疗法更能减少死亡率 2015 更新 成人患者若在急诊科出现STEMI 而医院不能进行PCI 那么我们建议不接受溶栓治疗 立即从最初的机构转移到PCI中心 而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗 仅在心肌缺血需要PCI时才转移 2015 更新 如果STEMI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院 可以将接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影 见下方 作为无法立即转诊进行直接PCI的替代方案 持续生命支持 冠脉再灌注 2015 更新 如果在不能进行PCI的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗 则应在溶栓治疗后最初的3到6小时内 最多24小时内 对所有患者尽早转诊进行常规血管造影 而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移溶栓治疗后的患者 2010 旧 转诊已经接受了溶栓治疗实施直接再灌注的高危病人是合理的 持续生命支持 阿片类药物过量治疗 2015 更新