心脏瓣膜病的围术期护理PPT课件.ppt

心脏瓣膜病的围术期护理 1 心脏瓣膜病的围术期护理 一 心脏瓣膜病的相关知识二 心脏瓣膜病的术前准备三 心脏瓣膜病的术中监测四 心脏瓣膜病的术后护理 2 一 心脏瓣膜病的相关知识 1 心脏瓣膜病的定义2 心脏瓣膜解剖图3 风心病最常侵犯的瓣膜4 二尖瓣狭窄5 主动脉瓣狭窄6 手术方式7 瓣膜置换术使用的瓣膜种类8 瓣膜置换的抗凝剂用量 3 1 心脏瓣膜病的定义 心脏瓣膜的开放和关闭出现问题 导致血液向前流动受阻 或出现不正常的返流 引起心脏负担加重 心脏扩大 最终导致心力衰竭的一种疾病 4 2 心脏瓣膜解剖图 5 6 3 风心病最常侵犯的瓣膜 正常人体心脏有四个瓣膜 分别是主动脉瓣 肺动脉瓣 二尖瓣 三尖瓣 风心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣 其次是主动脉瓣 三尖瓣少见 肺动脉瓣罕见 7 4 二尖瓣狭窄 舒张期左心房血液不能顺利进入左心室 导致左心房血液淤积 左房压增高 使肺静脉血回流受阻 肺循环阻力增加 从而引起病理生理改变 正常二尖瓣瓣口面积4 6cm2 根据狭窄程度分为 轻度 1 5 2 5cm2 中度 1 1 5cm2重度 1cm2 二尖瓣狭窄的听诊 心尖部或胸骨左缘第4肋间可闻及舒张期响亮的隆隆样杂音 8 临床表现 呼吸困难 心悸 咳嗽 口唇发绀 颧骨 面颊潮红 9 5 主动脉瓣狭窄 病因 正常主动脉瓣瓣口面积2 4平方厘米 主要因瓣膜增厚 钙化 僵硬 左心室心肌肥厚 心内膜下心肌缺血导致患者活动后心悸 气短 头晕 心前区疼痛 重者导致右心衰出现肝大 腹水 全身水肿 主动脉瓣狭窄的听诊 胸骨右缘第二肋间明显收缩期喷射样杂音 10 6 手术方式 分为置换术和成形术 如果瓣膜病变严重 已有重度纤维化 钙化 则需切除瓣膜 作瓣膜置换术 如果瓣膜病变轻 活动度好 利用病人自身组织和部分人工代用品修复瓣膜 使其恢复功能 作瓣膜成形术 11 换 修 12 13 7 瓣膜置换术使用的瓣膜种类 分为机械瓣和生物瓣 生物瓣 来源于生物 更加接近人体自身的瓣膜 优点 不需要终身抗凝 一般只需3 6个月 缺点 不耐久 一般使用寿命15年左右 因此生物瓣一般适用于60岁以上的老人 机械瓣 由碳或其他材料做成 优点 使用寿命长 可终身使用而无需更换 缺点 需终身服用华法林 14 15 8 瓣膜置换的抗凝剂用量 通常使用华法林 首次剂量为3 5mg 正常人PT时间10 12s 抗凝后的PT值是正常人的1 5 2 0倍 16 二 心脏瓣膜病的术前准备 1 心理护理2 健康指导3 改善心功能 17 1 心理护理 大部分患者存在焦虑恐惧心理 与担心手术效果 术后并发症有关 对今后的工作和生活缺乏信心 从而干扰了休息 加重心脏负担 影响手术效果 因此做好患者的心理疏导尤为重要 帮助其树立信心 配合治疗 介绍成功的病例 介绍ICU的环境 减轻焦虑与恐惧情绪 18 2 健康指导 教会病人作深呼吸 有效咳嗽咳痰 可预防术后并发症 练习床上大小便 指导戒烟戒酒 讲解术前需要配合的准备工作 如测体重 备皮 灌肠 禁食水 更换衣服等等 19 3 改善心功能 强心 利尿 纠正电解质失衡 加强营养支持 纠正低蛋白血症 待病人全身情况和心功能改善后再行手术 尤其是心功能四级者 术前更要注意改善心功 这样可以提高手术成功率 减少并发症 从而降低病人的死亡率 20 三 心脏瓣膜病的术中监测 1 无创监测2 有创监测3 化验监测 21 1 无创监测 心电图 监测心率 心律 及心肌缺血变化 是入手术室后首先要监测的项目 经皮脉搏氧饱和度监测 测有无低氧血征 测定部位手指 足趾 脑氧饱和度监测 是脑组织动脉和静脉氧饱和度的混合值 可反映脑氧的供需关系 22 2 有创监测 动脉血压 一般经桡动脉或股动脉测压 血压和心电图是最基本的监测项目 漂浮导管 经右颈内静脉放置四腔漂浮导管 结合动脉血压可以得到血流动力学的全部资料 一般情况下瓣膜手术不需安置漂浮导管 CVP 主要反映是右心房的压力 通过右颈内静脉穿刺 得到准确的CVP 23 3 化验监测 动脉血气 HCT 电解质 血糖 乳酸ACT肝肾功 特殊病人的血药浓度 24 四 心脏瓣膜病的术后护理 1 五大系统的护理2 积极预防并发症的发生3 术后的康复指导 25 1 五大系统的护理 循环系统心 密切观察心率和动脉压的变化 按时监测尿量 密切监测血流动力学变化 按时监测中心静脉压 呼吸系统肺 听诊双肺呼吸音 记录插管深度 必要时给予湿化气道吸痰 遵医嘱给予多索茶碱 沐舒坦等药物 拔管后给予常规雾化吸入 叩背 振肺排痰等 26 神经系统脑 观察瞳孔是否等大等圆 对光反射是否灵敏 观察肢体活动情况 泌尿系统肾 监测尿量尿色 及时复查肾功 少尿多尿时给予对症处理 3 5天后拔除尿管 消化系统胃肠 病人拔除插管后6小时即可饮少量水 若出现呕吐现象 头偏向一侧 给予对症处理 暂禁食水 27 2 积极预防并发症的发生 出血 心衰 低心排 心律失常 心包填塞 急性肾衰 血栓与栓塞 瓣周漏 心内膜炎 感染 28 出血 原因 病人血小板 凝血因子缺乏 术前有高血压 术中止血不彻底 缝合欠妥 术后抗凝过量 临表 病人血压下降 脉压差下降 心率增快 面色灰白 烦躁不安 低血容量性休克 胸腔管引流液 100ml h 连续达3h以上 处理 输注全血 给止血药 根低据ACT值 正常值80 120s 给鱼精蛋白中和肝素 预防 控制血压 观察生命体征 挤压胸腔管 29 心衰 原因 围术期心功能未彻底改善 阻断循环时间过长 各种原因引起的心肌缺氧 电解质紊乱 麻醉剂影响 心率失常 大出血 临表 右心衰 常见症状为消化道反应 腹胀 恶心 呕吐 劳力性呼吸困难 颈静脉怒张 左心衰 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 处理 减轻心脏负荷 容量负荷上利尿 压力负荷上扩血管 增加心排血量 应用地高辛 西地兰等正性肌力药物 预防 查血气 纠正电解质紊乱 观察有无心率失常 大出血 严格控制液体量 保持出超 30 低心排 原因 术前心功能差 术中心肌保护欠佳 术后血容量不足 严重心率失常 心包填塞等 临表 血压下降 呼吸急促 心率增快 尿少 面色苍白 四肢湿冷 处理 补充血容量 应用多巴胺 付肾等强心药物 扩张血管 应用硝普钠 以克服血管阻力降低后负荷 增强心功 预防 及时补充血容量 观察生命体征 及时挤压胸腔管 31 心律失常 原因 手术创伤 缺氧 水 电解质失衡 术前心脏器质性病变等都会引起心律失常 临表 病人有心悸胸闷 憋气 乏力 心绞痛 头晕 处理 对症处理 瓣膜置换病人最常见的心律失常为房颤 多采用同步电复律 其次是心动过速 室性期前收缩 房室传导阻滞 室颤 最严重的是室颤 如果不及时处理 可致心脏骤停 出现心律失常首选药物利多卡因 首次剂量是50mg静推 预防 及时纠正水电解质失衡 密切观察心电图变化 32 心包填塞 原因 术中止血不彻底 机体凝血机制紊乱 术后抗凝过量导致心包内积血 临表 病人呼吸困难 血压下降 处理 保持引流管通畅 按时挤压 采用一次性胸腔负压引流装置 保持引流管呈密闭负压状态 挤压引流管 预防 按时挤压引流管 33 急性肾衰 原因 主要因体外循环中红细胞被破坏导致血中血红蛋白量增高 低心排 肾毒性药物大量应用导致急性肾衰 临表 少尿 无尿 高血钾 处理 观察尿量 保持1ml kg h以上 及时查找原因 如无尿必要时行腹膜透析 血液透析 高钾时给予10 葡萄糖酸钙 速尿 停用含钾药物 预防 及时复查肾功 观察尿量 及时补充血容量 34 血栓与栓塞 原因 体外循环中 停止循环时间过长 易导致脑缺血缺氧 术后抗凝不足 临表 病人舌瘫 面瘫 单侧肢体瘫痪 部分病人有失语 处理 口服华法林 定期检查PT时间 改善脑循环 保护脑组织 溶栓 抗凝治疗 预防 定时检查 及时发现高血压 高血脂 糖尿病等危险因素 把三者稳定在正常范围内 35 瓣周漏 原因 瓣膜病变存在病理学基础 如感染性心内膜炎瓣环水肿厉害 术后撕裂 缝合技术不准确 人工心脏瓣膜大小不合适 临表 溶血贫血 脾大 血红蛋白尿进行性加重 处理 二次手术修补 或重新换瓣 预防 严密缝合 36 心内膜炎 原因 细菌经血流直接侵犯心内膜 心瓣膜所引起 主要是草绿色链球菌 临表 不明原因的寒颤 高热 或持续低热 胸痛 呼吸困难 处理 做血培养 药敏试验 注意在病人使用抗生素之前抽血 若阳性结果则准确率在95 以上 积极使用抗生素 大剂量长疗程 一般用药四周 尽可能撤除侵入性管道 高热时按常规处理 预防 严格无菌操作 37 感染 原因 术前存在感染灶 手术创伤 留置各种管道使感染途径增加 机体抵抗力低下等 临表 发热 伤口流脓 处理 彻底清创 抗生素使用 预防 严格无菌操作 术前有感染灶的病人应用抗生素 病人病情平稳后 按需撤去各种管道 增强抵抗力 给予高蛋白 高营养 富含维生素等饮食 38 3 术后的康复指导 配合使用抗生素预防感染 注意洋地黄药物的毒性反应 60次 或出现眼前黄视緑视时 应及时通知医生暂停药物 补液 维持液体平衡 注意保暖 适当增加衣服 39 饮食多样化 不可暴饮暴食 给予高热量易消化饮食 如鱼 肉 蛋 奶 少量多餐 多食蔬菜水果 心功能不全的病人给予低盐饮食 并限制水分摄入 注意皮肤 防止压疮 病人出院后全休三个月 避免接触呼吸道感染病人 以免引起细菌性心内膜炎 40 换机械瓣的病人