2012年2月病历质检问题汇总.doc

2012年2月病历质检问题汇总1、基本要求（占4分）：书写者本人修改应使用蓝笔，并有签名+时间；上级医师修改应使用红笔，并有签名+时间；首页不建议修改（若需修改建议重新填写）；有涂、刮、粘、擦每处扣1分（首页、医嘱涂改必扣）；书写或打印病历不整齐或不美观扣1分（打印不清楚、倾斜明显者必扣）；出院病历未按照规定排序扣1分（由病历排序错误导致的扣分亦自行负责，如将医患沟通等排错位置而被误认为缺失）；病历中患者姓名、住院号前后不一致，扣0.5分/处；应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分；未按照规定使用蓝黑墨水书写、签名予以相应扣分（0.2分或0.5分）；2、病案首页（占5分）：首页非本人书写（笔迹明显不一致）扣2分，代住院医师签署为住院医师书写首页参照此标准扣分；缺少质控医师、质控护士签名现象突出（未行科室一级质控？）；3、入院记录（占15分）：病史采集时间写在入院时间之前或晚于首次记录时间扣0.5分；4、病程记录（占45分）：个别医师病程记录字数太少（典型者带标点符号仅8个字）；病程记录中上级医师查房次数太少（个别病历住院期间仅有1次上级医师查房）；次日早晨（10：00不应算早晨）出院者才可以病程记录书写到出院前一天（否则视为缺出院前病程记录者扣1分）；输血记录应写明输血量（否则扣1分）；非本科室进行操作（骨穿、介入等）应履行会诊（会诊医嘱+会诊单+病程显示）；病程记录中术者（术前小结中有术者术前查看患者情况）与手术记录中术者不一致；转科记录（转出、转入）无科主任签名扣0.5分；会诊未在病程中显示扣0.5分；有会诊医嘱无申请单扣1分；出院当天病程记录时间晚于首页/出院记录出院时间似不妥；5、知情同意书（占5分）：告病危/重应有医嘱+通知单+病程显示（请详细记录，应有“告病危/重”字样），否则每缺少一项扣2分；医患沟通缺少医、患签名问题仍然明显（每处扣3分）；签字人未获得委托扣2分；6、医嘱（占8分）：遗漏重要医嘱（输血、会诊、透析、胸腹穿等）扣2分；输血医嘱请明确写明：输*，医嘱仅有备*、预输*视为缺少医嘱（同时请注意医嘱和配血单应一致，避免出现悬浮红细胞/浓缩红细胞、普通血浆/冰冻血浆名称混乱）；取消医嘱应规范为红笔“取消”+签名+时间；医嘱缺少审核/校对者签名现象突出（特别是出院当天医嘱）；7、辅助检查申请单和报告单（占3分）：住院48小时以上缺少血、尿、粪常规等扣0.5分/项（仅有“拒查”字样而无患方签名或仅有签名无“拒查”字样视同缺少报告单）；住院期间所有化验单均“拒查”不妥；末梢血糖、心电图等检查单无检验者签名、无日期（扣0.5分）；无心电图诊断资质医师在心电图报告“打钩”属超范围行医；急诊检查单及报告单未注明时间到分钟每张扣0.5分/处（注意！）；8、其他问题特诊特治审批表缺少医师/患者/科主任签名；每个住院号对应一份病历，不能出现一份病历多个住院号或多份病历一个住院号现象；临床路径表单缺少医师/护士签名问题突出；进入临床路径管理的病例，应在进入时、出院前有相应描述、记录；传染病的上报应在病程记录中加以记录；各科室总住院医师到病案室质检病历按照医务科排班表执行，对不到者按照旷工上报（有特殊情况请及时与病案室联系）。附注：心内三贾新巧老师、儿二科张清慧老师对病历质量精益求精，细节问题也不放过：严谨治学态度令人敬佩！请注意：1、病历未及时上缴，每份扣500元；2、病历上缴后患方复印病历量非常大，若涉及纠纷的病历复印后再被修改会非常被动！3、质检发现问题会通知相关科室，并转交质检详情复印件（通知顺序一般为科主任住院总护士长值班医师）；请在48小时内自带质检详情复印件到病案室修改。丙级病历（单项否决项目，按照50分计算，不再评分）：1、首次病程未在规定时间内完成。2、病程记录中缺少上级医师查房记录。3、缺出院记录。4、抢救病人