ICU镇痛镇静.ppt

危重病人镇痛镇静治疗 重症医学科成莉莉 这是一个平常的PICU患儿镇痛镇静治疗病例 但希望能带给大家不平常的思考 CaseReport 1 镇痛镇静治疗 2 3 病例介绍 讨论及思考 CONTENTS 目录 1 镇痛镇静治疗 2 3 病例介绍 讨论及思考 CONTENTS 目录 1 镇痛镇静治疗 2 3 病例介绍 讨论及思考 CONTENTS 目录 CONTENTS 2镇痛镇静治疗 初始用药方案 02 2419 30 CONTENTS 2镇痛镇静治疗 治疗调整 患儿表情痛苦 吐管咬管 人机对抗明显 血压 心率较快FLACC评分6分Ramsay评分4分 02 2419 30 瑞芬太尼 咪达唑仑 患儿人机合拍血压 心率降低FLACC评分1 2分Ramsay评分4分血压稳定 CONTENTS 2镇痛镇静治疗 治疗调整 02 27行CRRT治疗 1 镇痛镇静治疗 2 3 病例介绍 讨论及思考 CONTENTS 目录 如何做好ICU镇痛镇静治疗 CONTENTS 3讨论及思考 CONTENTS 3讨论及思考 Why镇痛镇静 腹腔感染病例 别乱动 我难受啊 50 患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆70 以上的患者存在焦虑与躁动 NovaesMA KnobelE BorkAM etal StressorsinICU Perceptionofthepatient relativesandhealthcareteam IntensiveCareMed1999 25 1421 1426 JonesC GriffithsRD HumphrisG etal Memory delusions andthedevelopmentofacutepost traumaticstressdisorder relatedsymptomsafterintensivecare CritCareMed2001 29 573 580 严重的睡眠剥夺 压力应激增加神经内分泌严重失调 ACTH GH Aldosterone Adrenaline 对于ICU镇静镇痛 我们都知道 ICU患者处在强烈的应激环境中 应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应 应激本是一切生命为了生存和发展所需的 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分 强烈 持久的应激反应会对机体造成损害 甚至可以危及生命 应激性溃疡 应激性高血压 应激性高血糖 NoplaceismorephobicthanICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了 我们成了坏人 ICU镇痛镇静治疗的目的意义 ICU患者的镇静镇痛问题得到广泛关注 RikerRR FraserGL CritCareClin2009 美国MV患者的流行病学调查 2001 2007 174个ICU 109 671例MV患者镇静剂的应用从2001年的39 7 增加至2007年的66 7 WunschH etal Criticalcaremedicine2009 疼痛往往被忽视 外科ICU75 患者低估疼痛 镇痛药使用不足21 神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药 CohenFL Postsurgicalpainrelief Patients sstatusandnurses medicationchoices Pain1980 9 265 274 CritCareMed2002 30 2468 2472 疼痛常见于ICU 疼痛事件 行为疼痛量表 BPS 5或数字评定量表 NRS 3兴奋事件 Richmond兴奋镇静量表 RASS 1严重疼痛事件 BPS 7或NRS 6严重兴奋事件 RASS 2且BPS 5 CritCareMed2006 34 疼痛未得到良好治疗 原因 丹麦一项外科ICU的调查 患者 有时拒绝镇痛治疗 担心成瘾护士 对医生的镇静治疗措施存在疑问医生 缺乏阿片类药物的有效剂量范围 作用时程 担心呼吸和循环抑制 影响意识判断考虑镇静更多 对疼痛估计不足 CONTENTS 3讨论及思考 How镇痛镇静 镇痛镇静治疗是ICU综合治疗的重要组成部分 并非可有可无 犹如麻醉与手术的关系 镇痛与镇静的关系 疼痛因素得不到去除 镇静治疗就不可能有效 反之 仅有镇痛而未配合镇静 其他焦虑恐惧的因素未得到有效去除 也不能达到减轻应激反应的目的 因此 镇痛镇静治疗往往需联合进行 不能相互替代 阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时 具有相加或协同作用 可以降低各自的药物剂量 从而减少各自药物的副作用 CONTENTS 3讨论及思考 1 SolteszSetal BrJAnaesth2001 86 763 8 4 ParkG MinervaAnestesiol2002 68 505 12 2 ParkG CurrAnaesthCritCare2002 13 313 20 5 BreenDetal CritCare2004 8 R21 30 3 EvansTNetal Anaesthesia1997 52 800 1 6 LaneMetal CareCritIII2002 18 140 3 ICU中镇痛治疗的必要性 镇痛与镇静的关系 强调优先 有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静 个体化治疗方案 个体化治疗方案 治疗 评估 在深度镇痛基础之上的适度镇静 镇痛镇静的步骤 什么是疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 疼痛是一种身心不舒适的感觉 世界卫生组织 WHO 1979年 国际疼痛研究协会 IASP 1986年 MargoMcCaffery1968 一个人说感到痛 这就是痛 他说痛仍在 痛就仍在 Painiswhatevertheexperiencingpersonsaysitis existingwheneverhesaysitdoes 疼痛躁动处理原则 规律性准确评估疼痛 躁动的状况 首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施要有镇痛镇静目标 先镇痛再镇静 规律性监测目标实现情况 评价镇痛镇静效果 按目标调整药物用量 每4hr 疼痛 躁动处理原则 ICU疼痛评估 Painassessmentshouldberoutinelyinallpatients 1B 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估 1B SelfreportispreferredovertheuseofbehavioralpainscalestoassesspaininICUpatientswhoareabletocommunicate B 对能够沟通ICU患者 对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估 B Vitalsignsshouldnotbeusedalonetoassesspain buttheymaybeusedadjunctiveforpainassessment 2C 生命体征只是评估疼痛的辅助指标 而不是唯一指标 2C 疼痛评估应包括疼痛的部位 特点 加重及减轻因素和强度 最可靠有效的评估指标是病人的自我描述 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应 应该定期进行 完整记录 常用镇痛评估方法 面部表情评分法多适用于婴幼儿 CHEOPS OPS BPS CPOT等 常用镇痛评估方法 TheBPSandCPOTarethemostvalidandreliablebehacioralpainscalesforuseinICUpatientswhocannotcommunicate B 对不能沟通的ICU患者 BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段 B ICU疼痛评估 行为疼痛量表 BPS ICU疼痛评估 新Pad指南推荐的疼痛评分 重症监护疼痛观察工具critical carepainobservationtool CPOT 可在床边操作 易于反复评估 各年龄段儿童均可用 但相对复杂 脑电双频指数评估 BIS 脑电波形变化与镇静深度存在相关 其他 Brussels镇静评分 SAS评分 RASS评分 常用镇静评估方法 Riker镇静 躁动评分 SAS 分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管 试图拔除各种导管 翻越床栏 攻击医护人员 在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静4安静合作安静 容易唤醒 服从指令3镇静嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应 不能交流及服从指令 Richmond躁动 镇静评分 RASS 谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史 目前推荐使用 ICU谵妄诊断的意识状态评估法 CAM ICU CAM ICU包含 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 镇痛镇静常用药物 ICU镇痛药物 ICU临床用药特点 需多种药物和手段合并使用 应注意药物相互作用需随时调整药物种类和剂量患者药代 药效动力学不稳定患者镇痛镇静药物累积量大 ICU理想的镇痛药物 镇痛强度高易调控安全性高不良反应少代谢产物蓄积少 首选阿片类药物 常用药效动力学 2013版美国PAD指南推荐用药流程 创伤性 手术 烧伤 骨科等 ICU机械通气患者 舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程 瑞芬太尼 代谢机制独特性 被血液和组织液中非特异性酯酶水解 红细胞 抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢不干扰其它酯酶代谢药物的代谢 琥珀胆碱 主要代谢产物瑞芬太尼酸 其活性仅相当于瑞芬太尼1 300 1 4600 由肾脏排泄 半衰期88 134min 易通过胎儿体内迅速代谢 对新生儿无严重影响 持续输注无蓄积 芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线 瑞芬太尼 持续输注后半衰期恒定 3 5min 与持续给药时间无关 ICU特殊人群首选 潘瑞玲 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展 中国误诊学杂志 2011 11 4 安全用于肝肾功能受损患者 瑞捷 的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异 1 HokeJFetal Anesthesiol1997 87 533 41 2 DershwitzMetal Anesthesiology1996 84 812 20 瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者 以9 g kg h的剂量持续输注15天 体内瑞芬太尼酸无蓄积 105例随机分成2组 滴定达镇痛镇静目标 SAS3 4 PI1 2 临床应用 瑞芬太尼镇痛为基础的组合 较镇静为基础组 显著缩短机械通气期 达53 5h P 0 033 显著缩短撤机至拔管过程 达26 6h P 0 001 有ICU留住期缩短趋势 达1天 最佳SAS和PI组间相同瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量 26 患者研究期间无需 使用咪达唑仑总需求量降低 2013版美国PAD指南推荐用药流程 非创伤性 特殊人群 老人 儿童 肥胖 肝肾功能障碍 ICU机械通气患者 2013版美国PAD指南推荐用药流程 1 CareUnit Drugs2006 66 3 365 385 2 CriticalCare2004 8 R1 R11 3 CriticalCare2004 8 13 14 镇静治疗 在镇痛基础之上的适度镇静 在充分镇痛的基础上适度镇静 减少人机对抗 抑制反常运动 达到改善氧合的目的 促进呼吸功能恢复 达到脱机拔管的目的 其他 镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应 辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动 提高病人对机械通气 各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等 保持病人安