2012年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(定稿).xls

第 1 页 共 67 页 三三级级医医师师查查房房考考核核评评分分表表 评估医院名称 科室 评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 一级医师 经治医师 8分钟 1 1 1 查房前准备 病历资料和基本查 房物品 重要护理需请护士参加 5 现场查看或根据影音 资料评估 1 必要的资料及物品准备不足每处扣2 分 缺必需的护理人员扣1分 2 2 2 招呼病人 汇报病历 内容包括 病史 体征 辅助检查结果 诊断 诊疗经过及病情转归等等 10 2 病史不熟悉扣5分 不准确扣2分 检 查结果不了解扣3分 描述不准确扣1分 病历记录每缺1项扣2分 未招呼病人 扣1分 3 3 3 提出本次查房需请上级医师解决 的问题或查房目的 5 3 提不出需要解决的问题扣5分 查房 目的不够明确扣3分 4 44 回答上级医师的提问5 4 回答错误每处扣1分 回答不准确每 处扣0 5分 二级医师 主治医师 8分钟 5 5 5 补充病史及检查结果并提出诊断 和诊断依据 包括鉴别诊断 5 5 诊断不贴切扣3分 主次不分明扣2分 诊断依据不充分扣2分 鉴别诊断遗漏 每各扣2分 缺简要分析扣1分 6 6 6 治疗 包括手术及麻醉 方案的 设计 选择 及其合理性 包括适 应症 禁忌症 病人基础条件等 与并发症 风险 及预防 8 6 治疗 包括手术及麻醉 方案的设计 选择 及其合理性 包括适应症 禁 忌症 病人基础条件等 欠缺每处扣1分 防治并发症 风险 预案不足每处扣2 分 7 77 回答上级医师的相关问题 5 7 回答错误每处扣1分 回答不准确每 处扣0 5分 第 2 页 共 67 页 评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 三级医师 副高及以 上医师或科主任 30 分钟 8 8 8 检查病历书写的完备性并对病历 作出评价 5 8 未检查或评价病历扣5分 病历评估 不充分每处扣1分 9 9 9 结合病例针对下级医师的层次提 问 请下级医师做专项检查 8 9 提问难度与下级医师层次不匹配扣3 分 未评价回答扣2分 未评价下级医师 专项查体扣3分 未纠正专项查体错误扣 2分 1010 10 针对性的重点体格检查 含心 肺及腹部重要器官及本专科检查 510 遗漏重点体检每项扣2分 1111 11 诊断简析 进一步需要检查 治疗 包括手术及麻醉 及其依据 含适应症 禁忌症 病人基础条 件等 与并发症 风险 及其防范 12 11 主要诊断错误扣6分 不贴切每个扣 3分 诊疗方向不明确扣6分 主要措施 含手术及麻醉 不到位扣4分 依据不 充分每处扣2分 缺并发症 风险 及其 防范扣6分 措施遗漏每处扣2分 1212 12 结合该病例讲某领域的国内外 最新进展 5 12 进展与病例结合不紧扣4分 进展要 点遗漏每处扣2分 1313 13 简单总结 简单安抚与告别病 人 5 13 无总结扣5分 总结缺陷扣2分 缺 安抚与告别病人扣2分 整体查房印象 1414 14 三级医师查房的基本站位 右 三级医师 左 一 二级医师 214 站位错误扣2分 现场查看或根据影音 资料评估 第 3 页 共 67 页 评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 1515 15 查房思路与逻辑 语言表达 互动 2 15 思路不清晰或语言不流畅或逻辑性 不强或无互动各扣1分 161616 查房时间的安排 216 各级查房医师每超时2分钟扣0 5分 171717 回答评估专家提问 317 回答缺陷每处扣1分 查房效果 1818 18 上级医师检查修改查房记录并 签名 2 抽查进行过三级医师 查房的病历 18 无修改或签名扣2分 记录缺陷每处 扣1分 191919 查房意见的采纳程度 2 19 疾病发展与查房预测不一致或查房 意见被上级医师否定扣2分 202020 诊断是否正确 220 主要诊断不正确扣2分 212121 诊疗方案正确合理 2 21 诊疗方案不正确扣2分 缺陷每处扣 0 5分 其它查房制度要求 住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成 住院医师每日查房不少于3次 休息期间可由值班医师替代 主治医师每日查房不少于1次 副主任及以上医师每周查房不少于1次 出院病人应有三级医师查房 专家签名 评估日期 现场查看或根据影音 资料评估 整体查房印象 第 4 页 共 67 页 疑疑难难病病例例讨讨论论考考核核评评分分表表 评估医院名称 科室 评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 管理制度 1 11 建立健全疑难病例讨论制度 10 调查科室医生的病例 选择和讨论时间安排 结合讨论登记 1 无制度化讨论扣5分 2 无疑难病例讨论登记扣5分 2 2 2 疑难病例讨论制度执行情况 要 求参加疑难病例讨论人员有三级医 师 其中主持者必须具有副主任医 师以上专业技术职称 涉及其他专 业时有相关专业科室人员参加 参 加医生不少于病房本专业在班医生 的80 20 现场查看结合疑难病 例讨论记录和医生排 班记录及病历抽查 1 医生人数不足扣6分 2 主持者不符合要求扣10分 3 缺必要的相关科室人员参加扣3分 4 发现漏讨论病例每例扣10分 讨论内容 3 3 1 病史汇报 病史完整和准确 阳 性体征完备 主要阴性体征突出 辅助检查结果判断准确 有诊断思 路和治疗方向 存在主要问题和讨 论目的明确 10 现场查看结合疑难病 例讨论记录及病历 1 病史不清晰扣5分 有意义的病史遗 漏或不准确每处扣2分 2 体征或辅助检查不符合要求每处扣2 分 3 诊疗思路不清晰或讨论目的不明确 每处扣2分 4 4 2 医生发言 人数不少于参加讨论 医生的60 病史分析 诊断及鉴别 诊断 包括依据 思路 治疗方向 并发症 风险 及其防范 后发 言者对先发言者的观点表态后补充 新的发言内容 避免重复分析 25 1 发言每少1人扣2分 2 整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷 每处扣3分 3 并发症 风险 评估及其预防不足 每处扣5分 5 5 3 主持人小结 分析病例资料 进 一步诊断及鉴别诊断 包括依据 和治疗思路与措施及并发症 风险 防范 15 1 病史分析缺陷每处扣2分 诊疗思路 不清晰或错误扣10分 2 诊疗措施及并发症 风险 防范不 切实可行或遗漏每处扣3分 6 6 4 总体印象 汇报及发言体现良好 的临床思维方式 发言内容尽量减 少重复 讨论时间以30 60分钟为宜 10 1 临床思维方式缺陷每人次扣2分 2 发言内容重复过多每人次扣2分 讨论记录 7 7 1 一般项目 包括病人姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断 入院 时间 讨论时间 讨论地点 主持 人姓名和职称或职务以及参加人员 等 2 查看疑难病例讨论记 录结合现场讨论情况 及病历 讨论记录或病历中的内容每缺一项扣 0 5分 第 5 页 共 67 页 评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 8 8 2 讨论内容 包括发言人意见 主 持人的小结意见 记录者和主持人 签名等 8 1 记录内容不全每处扣2分 2 字迹潦草难以辨认扣5分 3 记录错误每处扣2分 备注 100分 各项扣分不封顶 专家签名 评估日期 讨论记录 查看疑难病例讨论记 录结合现场讨论情况 及病历 住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表 项项目目评评估估要要素素缺缺陷陷内内容容标标准准扣扣分分 病 案 首 页 1 0 使用部颁首页未填首页或未使用规定首页乙级 传染病报告传染病漏报乙级 医师签名 缺科主任和 副 主任医师 签名 4 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 1 5 门 急 诊诊断 未填写 1 填写有缺陷 0 5 入院诊断 未填写 1 填写有缺陷 0 5 出院诊断 未填写 2 主要诊断选择不当或其他重 要诊断遗漏 1 5 疾病名称不符合ICD 10规范 1 填写有其他缺陷 0 2 项 病理诊断 有病理报告 未填写 1 填写有缺陷 0 5 手术 操作名称 未填写 2 填写有缺陷 0 5 项 出院情况填写有缺陷 0 5 项 医院感染未填写 0 5 药物 食物 过敏未填或填写错误 2 其他栏目必填未填写或填写有缺陷 0 2 项 入 院 记 录 2 5 注册医师书写 主治医师 审签 缺注册医师书写或签名的入 院记录 丙级 48小时内无主治医师审核签 字 2 完成时间 未在患者入院24小时内完成 入院记录 乙级 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入 院记录 3 次 一般项目完整一般项目填写不全 0 5 项 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造 成诊断错误或影响治疗 抢 救 乙级 主诉与现病史不符 3 主诉描述有缺陷 1 现病史 缺现病史或现病史有重要遗 漏造成诊断错误或影响治疗 抢救 乙级 本次疾病发生 发展变化过 程描述不清 2 缺与本次疾病有关的伴随症 状或重要阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全 如疼痛五要 素等 1 发病诱因描述不清 0 5 入 院 记 录 2 5 注册医师书写 主治医师 审签 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 缺既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 2 项 与主要诊断相关内容有重要 缺陷 1 处 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统 或主要阳性体征 乙级 体格检查顺序颠倒 2 处 遗漏有鉴别诊断意义的重要 阴性体征 1 处 有其它缺陷或中医病历无舌 脉象记录 1 处 专科情况 需写专科情况的病历缺专科 情况 乙级 专科情况记录有缺陷 2 处 辅助检查 辅助检查缺项 2 辅助检查记录有缺陷 0 5 处 诊断 主要疾病漏诊乙级 缺初步诊断 或入院诊断 乙级 初步诊断 或入院诊断 修正或补充或最后诊断书写 有缺陷 2 处 其他入院记录有其他缺陷 1 处 病 程 记 录 3 5 首次病程记录 缺首记或首记中缺拟诊讨论 诊疗计划 乙级 未在患者住院8小时内完成首 次病程记录 乙级 诊断不规范 诊断依据不充 分 次要诊断漏诊 2 项 鉴别诊断不规范 鉴别诊断 依据不充分 2 项 诊疗计划未提出具体的检查 和治疗措施安排 2 首次病程记录有其他缺陷 1 处 日常病程记录 缺日常病程记录乙级 病危患者1天 病重患者2天 无病程记录 乙级 缺新入院病人头3天连续病程 记录 乙级 重要的病情变化未记录 2 处 重要的治疗措施未记录 2 处 未反映更改重要医嘱的理由 2 次 对病情变化无分析和相应处 理意见或未反映向患方告知 的重要事项 2 处 缺对异常检查结果的分析和 处理意见 2 处 未反映特殊检查 治疗 的 情况 2 处 未做到病情稳定患者病程记 录至少1次 3天 1 处 入 院 记 录 2 5 缺出院前一天或出院当天病 程记录 1 日常病程记录的其他 1 处 抢救记录 有抢救医嘱缺抢救记录乙级 未在6小时内完成抢救记录 2 处 抢救记录有缺陷 1 处 交 接 班记录 缺交 接 班记录 4 处 未在规定的时间内完成交 接 班记录 2 处 交 接 班记录有缺陷 2 次 转科记录 转科病人缺转出或转入记录乙级 转入 出 记录有缺陷或缺 转科病人连续3天病程记录 2 处 未在规定的时间内完成转入 出 记录 1 处 阶段小结 住院超过30天无阶段小结乙级 阶段小结有缺陷 2 处 会诊记录 有会诊缺会诊记录或会诊记 录超时 2 次 会诊记录有缺陷 1 次 病程记录未反映会诊意见和 执行情况 1 次 疑难病例讨论记录 疑难病例缺疑难病例讨论记 录 乙级 疑难病讨论记录有缺陷 2 处 有创诊疗操作记录 越级操作乙级 缺有创诊疗操作记录 5 次 有创诊疗操作记录有缺陷 2 处 上级医师查房记录 危重病例缺副主任医师以上 人员查房记录 乙级 疑难病例缺副主任医师以上 人员查房记录 乙级 主治医师首次查房记录未在 48小时内完成 乙级 对病危患者上级医师查房 1 次 天 对病重患者 1次 2 天 乙级 病 程 记 录 3 5 日常病程记录 主治医师首次查房未对病史 体征 诊断存在的遗漏 错误 不足进行补充 修正 或指导 3 特殊检查和治疗无上级医师 批准 诊断性治疗无科主任 审批和相应病程记录 3 处 治疗出现副作用未报告上级 医师并采取措施 3 处 三级医师查房记录有缺陷 1 处 缺上级医师日常查房 同意 出院的记录 1 处 上级医师查房记录无上级医 师签名 1 处 上级医师查房记录的其他缺 陷 1 处 专科病历 专科病历缺专科情况病程记 录 乙级 发现非本专科情况缺处理并 记录 有困难时未请相应专 科医师会诊及记录 3 处 手术病历 越级手术丙级 缺手术记录丙级 缺麻醉记录丙级 缺手术前上级医师查房意见乙级 缺术后3天 含术后当日 连 续病程记录 乙级 外科手术缺术前小结乙级 大型择期手术缺术前讨论记 录 乙级 缺手术安全核查记录乙级 缺手术清点记录乙级 上述记录内容有缺陷 1 处 植入体内的人工材料条形码 未粘贴在病历中 乙级 手术名称不规范 3 处 病 程 记 录 3 5 上级医师查房记录 手术记录遗漏关键内容或有 其他明显缺陷 3 处 缺术前主术查看病人记录 3 缺术后3天内上级医师查房记 录 3 缺麻醉术前访视记录 麻醉 术后访视记录 2 处 麻醉记录 麻醉术前术后访 视记录有缺陷 1 处 术后病程记录有缺陷 1 处 死亡病历 死亡病历缺死亡前抢救记录 放弃抢救除外 乙级 死亡病历在死亡7日内缺死亡 讨论记录 乙级 缺死亡医学证明 2 缺门诊或急诊病历 缺尸体 解剖意见书 2 项 死亡讨论记录有缺陷 1 处 出 院 记 录 4 有出院或死亡记录 缺出院 或死亡 记录 产 科无新生儿出院记录 无新 生儿脚印 新生儿性别前后 不符 乙级 24小时内完成 出院 或死亡 记录未在出 院24小时内完成 4 记录规范出院 或死亡 记录有缺陷 1 处 医师签名 出院 或死亡 记录无医师 签名 2 辅 助 检 查 6 辅助检查报告 缺与主要诊断相关或手术前 必须的辅助检查报告单 乙级 医技科室误查 误报 漏报 造成诊断错误或影响治疗 抢救 乙级 病程已记录检查结果 但无 相应报告单 1 项 血 尿常规结果 住院超过48小时缺血 尿常 规化验结果 3 病理报告单已做病检缺病理报告单 2 处 报告书写报告书写的其他缺陷 1 处 医嘱与报告单 有医嘱下达 但缺检验 检 查报告单 1 项 输血必查项目 已输血缺输血前相关检查结 果 1 项 报告单粘贴 报告 检验单粘贴不规范或 缺标记 0 5 处 基 本 要 求 及 医 嘱 单 6 病历完整 缺入院记录 病程记录 辅 助检查等任一整项造成不完 整 丙级 病历真实 有证据证明病历记录系拷贝 行为导致的原则性错误 乙级 病 程 记 录 3 5 手术病历 病历记录完整 病历记录缺页造成病历不完 整 乙级 病历不得涂改 不规范修改或涂改2处及以上丙级 不规范修改或涂改1处乙级 亲笔签名 摹仿他人签名乙级 仅有书写者印刷体签名而无 亲笔签名 5 处 专业术语规范专业术语使用不规范或错误 2 处 24小时制记录未采用24小时制记录 0 2 处 书写清楚 字迹潦草 0 5 处 病历眉栏填写不全 0 2 处 用非碳素或蓝黑墨水书写病 历 1 打印病历打印病历不符合要求 2 页 医嘱时间 缺医嘱时间或医嘱时间书写 不符合要求 1 处 医嘱签名医嘱缺医师签名乙级 医嘱内容 应有病危或病重医嘱但未及 时下达 5 处 药品使用商品名 3 处 其他重要医嘱缺漏 3 处 医嘱中有非医嘱内容 1 处 未使用法定计量单位 1 处 知 情 同 意 书 6 手术同意书 缺手术同意书或缺患者 或 授权人 签名 乙级 手术同意书缺经治医师和术 者签名 3 项 麻醉同意书 缺麻醉同意书或缺患者 或 授权人 签名 乙级 麻醉同意书缺麻醉医师签名 3 处 基 本 要 求 及 医 嘱 单 6 病危或病重通知 缺病危病重通知书或通知书 缺患方 近亲属或授权人 签名 三无人员例外 乙级 特殊检查 治疗 同意书 特殊检查 治疗 缺特殊检 查 治疗 同意书 乙级 缺特殊检查 治疗 谈话医 师签名 3 项 医保范围外的自费诊疗项目 缺患者 或其授权人 同 意自费的签字且引起投诉 1 项 输血治疗知情同意书 已输血的 缺输血治疗知情 同意书 乙级 自动出院 自动出院 缺患者 或其授 权人 意见和签名 拒签注 明 逃费等情况例外 3 放弃抢救 放弃抢救 缺患者 或其授 权人 意见和签名 拒签者 可注明 3 内容符合要求 知情同意书的内容有其他缺 陷 1 处 护 理 文 书 8 三测单 体温 脉搏 呼吸曲线描绘 不清楚 0 2 处 体温 脉搏 呼吸数据 单 位 符号不准确 0 2 处 医嘱单 无过敏试验记录 2 处 医嘱执行时间与实际不符 1 处 病危 重 手术病人的 护理记录 缺病危 重 护理记录 乙级 缺术前术中护理记录 乙级 未按护理等级要求记录 3 重症护理记录不全 不及时 2 处 护理记录不规范 错误或缺 项 1 处 病情变化记录缺项 1 处 手术护理记录中敷料 器械 数量清点核对记录不准确 不清楚 1 处 说说明明 1 各项扣分不封顶 2 病历等级划分如下 90分为甲级病历 75 90分为乙级病历 75分为丙级病历 3 总分为100分 存在一项 或二 项 乙级 项目缺陷的 总分调整为90分 存在 丙级 项目缺陷 三项或三项以上 乙级 项目缺陷的 总分分值调整为75分 2 本评估表格适用于手写和打印病历的评估 电子病历在另行公布评估标准前 参照本评分表进行评估 知 情 同 意 书 6 说说明明 使用部颁首页 中医 中西医结 合病历首页使用国家中医药管理 局统一标准 所有栏目必填并 符合 住院病案首页填写说明 有 的用适当数字填写 栏目 中没有可填内容的填写 职 业须填写具体 如公务员等 年龄要具体 要写上岁 或月 天 不能用 成 等 入院时 间与体温单时间一致 药物 食 物 过敏须填写具体的药物 食 物 名称 入 出院诊断名称要 基本符合ICD 10的规范 中医 中西医结合病历还应包括中医诊 断 代码符合 中医病证分类与 代码 手术操作名称及代码 包括骨穿 胸穿 腰穿及各种 内窥镜检查 按照ICD 9 CM3的 编码执行 损伤中毒的外部原因 应填写具体 如意外触电等 不能笼统填车祸外伤等 围绕主诉按时间顺序记录患者本 次疾病的发生 演变 诊疗等方 面的详细情况 中医 中西医结 合病历要结合中医四诊要求 记 录目前情况 专科病历按本专 科要求记录 住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表 主主诉诉 1 简洁明了 一般不超过 20字 2 主要症状或体征及持 续时间 3 能导出第一诊断 现现 病病史史 1 应与主诉一致 有鉴别 诊断资料 2 能反映本次疾病的 发生 演变 诊疗过程 3 内容 包括发病情况 主要症状特点及 其发展变化 伴随症状 发病后 诊疗经过及结果 睡眠及饮食等 一般情况的变化 以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料 4 重 点突出 层次清楚 概念明确 既往史 个人史 婚育史 月经 史 家族史 记录详细 齐全 体体检检 1 一般项目齐全 2 各 系统检查有序 齐全 3 阳性体 征及与诊断有关的阴性体征均需 详细记录 4 根据专科需要记录 专科特殊情况 5 中医 中西医 结合病历有舌脉象记录 诊诊断断 1 诊断正确完整 依据充分 主 次有序 有注册医师签字和意见 中医 中西医结合病历有中医 诊断和西医诊断 2 修正诊断 或补充诊断记录在左下角 有记 录医师签名和记录时间并在相应 病程记录反应 签签名名 由注册的 执业医师在24小时内书写签名 主治医师在48小时内审核签字 入院8小时内完成 包括病例特点 拟诊讨论 初步诊断 诊断依 据 鉴别诊断 和诊疗计划 提 出具体的检查及治疗措施安排 中医 中西医结合病历还应包 括中医诊断 辨病依据 鉴别诊 断 诊疗计划 重点突出 有分析 有综合 有 措施 有效果观察 记录更改重 要医嘱的原因 辅助检查结果异 常的分析处理 有向患者 或其 授权人 交待病情及其意愿的记 录 新病人住院后应有连续3天病 程记录 含首记 出院前一天 或出院当天要有记录 包括病情 和上级医师意见 在整个病程记 录中有所体现即可 病危患者 记录至少1次 天 记录时间具体 到分钟 病重患者至少1次 2天 病情稳定至少1次 3天 抢救病人有抢救记录 每次抢救 有相应抢救记录 抢救记录须即 时完成 特殊情况下6小时内补记 交接班 转科 会诊等有记录 转科应有转出及转入记录 发现 非本专科情况必须处理并记录 有困难时请相应专科医师会诊并 有会诊记录 住院超过30天的应 有阶段小结 常规会诊意见记录 应当在24小时内完成 急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内到场 并在会诊结束后 即刻完成 对确诊困难或疗效不确切病例应 以科室为单位进行讨论 有创诊疗操作符合 医疗技术临 床应用及手术分级管理规范 记录在操作完成后即刻完成 主治医师首次查房记录应当在患 者入院48小时内完成 记录内容 包括补充的病史和体征 诊断及 依据 鉴别诊断分析 诊疗计划 等 严格执行三级医师查房制度并记 录 上级医师对病危患者查房至 少1次 天 对病重患者查房至少 1次 2天 病人入院2天内有上级医师查房意 见 主要治疗方案和修改治疗方 案应有上级医师批准 因治疗出 现的副作用应报告上级医师 均 有相应病程记录 重点突出 有分析 有综合 有 措施 有效果观察 记录更改重 要医嘱的原因 辅助检查结果异 常的分析处理 有向患者 或其 授权人 交待病情及其意愿的记 录 新病人住院后应有连续3天病 程记录 含首记 出院前一天 或出院当天要有记录 包括病情 和上级医师意见 在整个病程记 录中有所体现即可 病危患者 记录至少1次 天 记录时间具体 到分钟 病重患者至少1次 2天 病情稳定至少1次 3天 专科病历应有专科情况病程记录 外科手术病例符合 医疗技术临 床应用及手术分级管理规范 应有术前小结 急诊手术除外 手术安全核查记录 手术记录 重大 疑难及新开展手术应有 术前讨论记录 术前讨论记录的内容包括术前准 备 手术指征 手术方案 可能 出现的意外及防范措施 有具体 讨论意见及主持人小结意见 手术记录应由主术在术后24小时 内完成 特殊情况下由第一助手 书写时 应有手术者签名 术后 应连续3天 含术后当日 病程记 录 实施麻醉应有麻醉术前和术后访 视记录 麻醉记录 浅表手术局 麻除外 死亡病例应有抢救记录及病例讨 论 须分析死亡原因 对诊疗过 程中的经验教训进行讨论 记录 含发言者意见和主持人小结 发 言人数应在60 以上 于一周内 完成 包括 主诉 入院情况 入院诊 断 诊疗经过 死亡记录包括抢 救经过 出院情况 出院诊断 死亡记录为死亡诊断 死亡原 因 出院医嘱 中医 中西医 结合病历应有中 西医双诊断 在出院后24小时内完成 1 各种检查报告书写规范 无丢 失 按顺序粘贴 2 住院48小时以内有血 尿常 规结果 3 输血前查乙肝两对半 转氨酶 丙肝抗体 梅毒抗体 Anti HIV1 2等必查项目 因病人原因 未查者应在病历上写明 1 不能拷贝他人病历制作新的病 历 2 字迹清晰 无错别字 自创字 修改规范 3 签名能辨认 4 一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间 采用24小时制记录 5 医嘱内容准确 清楚 下达时 间具体到分钟 6 医嘱不得涂改 亦不得修改 需要取消时 应当使用红色墨水 标 取消 字样并签名和时间 7 使用法定计量单位 药品使用 通用名 8 打印病历应清楚易认 符合病 历保存期限和复印的要求 已完 成录入打印并签名的病历不得修 改 手术同意书内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现 的并发症 手术风险 患者签署 意见并签名 经治医师和术者签 名等 麻醉同意书内容包括术前诊断 手术方式 麻醉方式 患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特 殊情况 麻醉中拟行的有创操作 和监测 麻醉风险 可能发生的 并发症和意外情况 输血治疗知情同意书内容包括诊 数 输血指征 拟输血成份 输 血前有关检查结果 输血风险及 可能产生的不良后果 病危 重 通知书内容包括目前 诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写时间 一式两 份 一份交患方 另一份归病历 保存 体温单 1 生命体征及其他客观 记录的数据 单位 符号准确 清楚 无缺项 有过敏试验记录 2 记录内容真实 与实际相符 医嘱单 执行护士签全名 执行 时间与实际相符 病危 重 手术病人护理记录 1 记录内容客观 真实 2 记录符合规范要求 病情变化随 时记 3 手术护理记录单中血液 敷料 器械数量清点核对记录 准确 清楚 签名清楚可认 说说明明 1 各项扣分不封顶 2 病历等级划分如下 90分为甲级病历 75 90分为乙级病历 75分为丙级病历 3 总分为100分 存在一项 或二 项 乙级 项目缺陷的 总分调整为90分 存在 丙级 项目缺陷 三项或三项以上 乙级 项目缺陷的 总分分值调整为75分 2 本评估表格适用于手写和打印病历的评估 电子病历在另行公布评估标准前 参照本评分表进行评估 病病历历书书写写质质量量评评估估表表 运运行行病病历历 评评估估项项目目和和时时间间要要求求标标准准分分值值扣扣分分说说明明 立即完成 麻醉记录 4 完成质量不佳的 参照 终末病历评分质量评分 表酌情扣分 术后医嘱2 抢救记录 特殊情况6小时内补记 3 危 急 重病例的各项医疗活动 记录 含会诊记录 3 转出记录 紧急情况除外 3 手术安全核查记录 3 手术清点记录 3 术后首次病程记录 3 交班记录 3 2h2h 普通病人的处置 2 8h8h 普通病人的首记 4 术前 术前上级医师查房记录 3 术前小结 3 大型手术术前讨论记录 3 麻醉术前访视记录 3 术后 连续三天病程记录 3 麻醉术后访视记录 3 24h24h 更改治疗方案及重要医嘱记录2 诊疗操作记录 3 病情变化记录 2 普通病人的入院记录 4 手术记录 4 病例讨论记录 3 接班记录2 各项特检和检验结果分析记录2 死亡记录或出院记录 3 转入记录 阶段小结 3 48h48h 普通病人的会诊记录2 上级医师查房 4 72h72h 上级医师查房 入院连续三天病程记录 3 1 1周周 三级医师查房 3 死亡讨论 3 其其他他 字迹潦草1 5 不规范修改 1 5 拷贝 1 5 无知情同意书 1 5 病病历历书书写写质质量量评评估估表表 门门 急急 诊诊病病历历 评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法 封面 姓名 性别 年龄 职业 婚姻 联 系方式 电话或地址 药物过敏史 等 6 现 场 抽 查 门 急 诊病历 一般项目 就诊时间 年 月 日 急诊患者应 具体到分钟 医疗机构 科别 3 主诉 主要症状 或体征 和时间 能导出第 一诊断 10 病史 1 现病史 能反映疾病的主要症状和 发展以及诊治过程 复诊病历则简要 描述 15 2 既往史 个人史 家族史3 体检 重要阳性 必要阴性体征 包括主要 阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴 性体征 复诊病历重点描述阳性体征 的变化或新出现的阳性体征 15 辅助检查就诊时已有的和本次的辅助检查结果2 诊断 1 有诊断或初步诊断 待查 则应 有进一步的处理措施 10 2 3次门诊不能确诊者 应请上级医师 诊治 处理 1 必要的辅助检查申请 15 2 治疗措施及疗程 必要时给予生活 指导 3 必要的复诊告知 其他 1 危重患者必须有体温 呼吸 脉搏 血压 意识状态 诊断和抢救措施 等 10 2 抢救病例 应有抢救记录 死亡患 者应有死亡日期及时间 具体到分钟 死亡诊断 3 病情危重的抢救病人 应记录病情 告知情况及患方签名 4 特殊检查及操作 转科 转院应有 记录 5 应记录病假单休假时间 6 法定传染病应注明疫情报告时间 病历书写 字迹清楚 规范修改 语句通顺 医 疗术语正确 无错别字 6 医师签字和盖章 经治医师签全名并盖章 实习医师书 写病历要有上级医师签名 5 注 90分为合格门 急 诊病历 90分为不合格门 急 诊病历 评评分分标标准准 每缺一项扣1分 每缺一项扣1分 每缺一项扣5分 描述有缺陷扣2分 1 不能反映疾病的主要症状扣5分 2 漏写重要的既往疾病史扣3分 漏写与 本次有关的个人史 家族史或其他病史 扣1分 项 漏一项阳性体征扣5分 漏主要阴性体征 扣3分 漏写辅助检查结果 扣2分 1 无诊断扣10分 待查 无措施或建议 扣3分 2 处理不及时扣2分 1 无处理意见扣15分 2 每缺一项内容扣5分 3 治疗措施或疗程不明确 扣5分 1 危重病人无T P BP R生命体征记录 扣1分 项 2 缺抢救记录 死亡日期及时间 死亡诊 断扣3分 项 3 无知情告知为不合格门 急 诊病历 4 缺特殊检查及操作 转科 转院记录扣 5分 项 5 无病假单休假时间扣1分 6 传染病漏报扣5分 字迹不清扣0 5分 处 有不规范修改为不 合格病历 1 经治医师未签全名 或实习医师书写病 历无上级医师签名 扣5分 2 医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣 2分 病病历历书书写写质质量量评评估估表表 门门 急急 诊诊病病历历 注 90分为合格门 急 诊病历 90分为不合格门 急 诊病历 深深圳圳市市门门急急诊诊病病例例输输液液合合理理性性评评估估细细则则 主要输液目的选项 抗菌药 其他治疗 评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法 病史资料 主要病史5 根据病历资料结合现场 主要体征5 辅助检查5 诊断或印象 主要诊断方向6 次要诊断方向3 主要输液目的 抗菌药物6 根据病历资料和处方 其他治疗 抗菌药输液 溶液5 根据病历资料 处方 注 射单结合现场访谈等 抗菌药物选择20 抗菌药物用法15 抗菌药物疗程10 辅助用药10 其他治疗输液 溶液8 根据病历资料 处方 注 射单结合现场访谈等 主要治疗用药选择25 主要治疗用药的用法和疗程15 辅助用药12 治疗理念 遵循生活方式首选 口服药其 次 注射药最后 10 抽查处方 评评分分标标准准 每每项项扣扣分分不不超超过过分分值值 主要症状描述与诊断不呼应扣5分 其他缺陷每处扣1分 主要体征描述与诊断方向偏离扣5分 其他缺陷每处扣1分 辅助检查与诊断方向无关扣5分 其他缺陷每处扣1分 主要诊断方向扣6分 其他缺陷每处扣1分 次要诊断方向扣3分 其他缺陷每处扣0 5分 输液目的不明确扣6分 其他缺陷每处扣1分 溶液选择不适宜扣5分 其他缺陷每处扣1分 违反抗菌药临床应用指南扣20分 选择依据不充分扣7分 用量错误扣10分 给药时间时机不符合要求扣5分 其他缺陷每处扣1分 疗程过长扣8分 其他缺陷每处扣1分 不必要的辅助用药扣10分 其他缺陷每处扣1分 溶液选择不适宜扣5分 其他缺陷每处扣1分 违反疾病治疗指南或诊疗常规扣25分 其他缺陷每处扣1分 用量错误扣10分 给药时间时机不符合要求扣5分 疗程错误扣2分 其他 缺陷每处扣1分 不必要的辅助用药扣10分 其他缺陷每处扣1分 违背治疗理念扣10分 其他缺陷每处扣1分 深深圳圳市市门门急急诊诊病病例例输输液液合合理理性性评评估估细细则则 主要输液目的选项 抗菌药 其他治疗 医医技技科科室室质质量量评评估估细细则则 临临床床实实验验室室 二 三级医院 评估医院名称 评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法 医疗机构对实验室 的管理 1 临床实验室应集中设置 统一 管理 资源共享 1 5 现场检查及查看文件 2 临床实验室数目 设置应合理现场检查及查看文件 3 临床实验室间有无开展重复检 验项目 现场检查 由物价科提 供全院检验项目收费清 单 4 检验科以外的临床实验室出具 检验报告并收取患者费用 除外 POCT 需要具备以下相应资质 人员资质 仪器设备 耗材试 剂 质量保证的措施 1 现场随机抽查20份病历 中的检验报告单 核准 开展收费项目的 临床实验室名单 5 应对床旁检验 POCT 项目进 行监管 包括与检验科相同检验 项目的比对计划 校验计划或室 间质评 1 现场查看文件 记录和 实施情况 临床检验实验室的 组织和管理制度 2 2临床实验室专业技术人员应当 具有相应的专业学历 并取得相 应专业技术职务任职资格 1 查阅人员档案 包括 检验工作人员学历证明 和相应专业技术职务任 职资格证明 4 1认真贯彻落实 病原微生物实 验室生物安全管理条例 医 疗机构临床实验室管理办法 等 有关规定 具有完善的规章制度 相关的管理和质量制度至少包 括但不限于 检验科工作制度 实验室工作制度 人员岗位职责 人员管理与继续教育培训制度 值班和交接班制度 差错事故 登记及处理制度 投诉与抱怨的 管理制度 急诊检验制度 危急 值报告制度 标本送检核对及拒 收制度 检验报告审核制度 质 控制度 仪器的使用管理制度 试剂使用管理制度 生物安全管 理制度 消毒隔离制度 废物处 理制度等 3现场查看相关的制度 1 临床检验实验室的布局 3现场检查 1 1实验室污染区 清洁区分区明 确 且布局 走向合理 临床检验实验室的 布局与生物安全 2 生物安全组织管理 2 现场查看文件和现场考 核 2 1建立生物安全管理责任制 人 员职责明确 单位法人是否实验 室生物安全第一责任人 并授权 主管领导及实验室主任具体负责 是否有具体的职能部门主管单 位生物安全管理工作 是否设有 生物安全委员会 职责明确 委 员会成员是否由机构负责人 实 验室管理者 感染控制人员 检 验技术人员 医学顾问等相关人 员组成 2 2生物安全管理制度 包括 实验室人员准入制度 感染性 材料管理制度 员工健康管理 制度 生物安全工作自查制度 实验室资料档案管理制度 生物安全管理及实验人员的培 训和考核制度 应急预案 管 理制度是否人人熟悉 且执行良 好 2 3执行 病原微生物实验室生物 安全管理条例 有无生物安全 管理制度及安全操作规程 4 实验室要求 2现场检查 3现场检查 达到SBL 2实验室最基本的要求 1 能防节肢动物及啮齿动物进入 2 近出门处有洗手装置 3 门口有挂衣装置 工作区外有 存放个人衣物的条件 4 墙壁 天花板 地面应平整 易清洁 不渗水 耐腐蚀 场地防滑 5 实验台面防水 耐腐蚀 耐热 6 实验台及橱柜应牢固 两 者间有一定的距离 7 自然通 风 窗户可开启 有纱窗 8 保证工作照明 9 有适当消毒 设备 10 实验室带锁并可自 动关闭 门有可视窗 11 有 足够存储间摆放物品 12 出 口应有在黑暗中可明确辨认标识 13 有可靠电力供应及应急 照明 14 门上张贴规范的生 物危害标志 实验室有人员有准入 规定 5 基本生物安全保护措施的配置 及使用 1 紫外线消毒灯 2 高压湿热灭菌器 3 生物 安全柜 4 洗眼 洗手设备 5 常用消毒剂 1现场检查 6个人防护用品配置 2 现场检查 文件 装备 和考核 6 1临床实验室应配备个人防护装 备 工作服 工作帽 工作鞋 口 罩 手套 并能正确使用 临床检验实验室的 布局与生物安全 2现场检查 6 2根据应急需要储备有适当的应 急物品 如备用防护服 急救药 箱 护目镜 7 1病原微生物检验标本采集 标 本运输检验操作规程 2现场查看文件和记录 7 2安全性保护措施以及发生意外 的处理程序 8 菌 毒株及培养物应专人管理 专门容器存放 销毁规定及使 用登记销毁记录 1现场查看 9 高致病性病原微生物处理程序 至少包括消毒 上报及感染物 处理的内容 及记录 1现场查看文件和记录 11 消毒及医疗废弃物的处理符合 医院感染控制和生物安全要求 2 现场查看 包括文件和 记录 检验项目与检验报 告 1 检验项目的标准操作规程 3 现场查看和考核 包括 和对项目表和标准操作 规程 1 1所有检验项目应有准操作规程 临床检验实验室的 布局与生物安全 2 现场检查 文件 装备 和考核 1 2检验项目操作规程制定格式和 内容应规范 标准操作规程的编 写应包含 临床检验操作规程编 写要求 中华人民共和国卫生 行业标准WS T227 2002 规定的 要素 1 3工作站应放置完整现行有效的 操作手册 1 4工作人员应按照所制订的操作 规程进行工作 4 检验报告的发放 1 现场查看报告单的审核 和发放情况 审核制度是否符合相关规定的要 求以及执行情况 保护患者隐私权的执行情况 5 危急值报告 制度的执行情 况 3 现场查看文件和执行情 况 5 2 工作人员处理 报告危急值 的程序 5 3 检验危急值结果登记本 包 括的内容至少 有检验日期 患 者姓名 病案号 科室 检验项 目 检验结果 复查结果 临床 联系人 联系电话 联系准确时 间 报告人等项目 全面质量管理与持 续改进制度 1 分析前质量保证措施 4 检验项目与检验报 告 3 现场查看和考核 包括 和对项目表和标准操作 规程 1 1有包含有患者准备 标本采集 标本储存 标本运送等操作规 程的实验室服务指南 或手册 服务指南 或手册 内容至少 应有 检验项目名称 采用 何种标本和标本量 是否抗凝 用何抗凝剂与血液比例 如用 真空采血管采血 注明用何种真 空采血管 是否防腐 用何 防腐剂 用量 最佳采样时间 患者准备的要求 标本 储存条件 标本的运送要求 采样至送检间隔最长时间 有何特殊要求和其它事宜 现场查看实施情况 包 括文件和记录 1 3标本运送 接收操作规程和实 施情况 标本接收的程序和记录 1 4不合格标本的处理程序和实施 情况 1 5标本保存的操作规程和实施情 况 2 室内质量控制开展情况 12 现场查看文件 质控图 和记录 2 1所有的检验项目应有室内质量 控制 全面质量管理与持 续改进制度 4 2 2室内质控方法应选用合理的规 则 根据GB T20032302 T 361 临床实验室定量测定室内质量控 制指南 进行 2 3室内质控程序的内容至少应包 括 质控品的选择 来源 水 平等 每次质控的质控品数 量 放置位置 质控频度 采用何种质控方法 质控图的 绘制 均值及控制界限的确定 失控 的判断规则 失控 的原因分析及处理措施 质控数据的管理要求 2 5应按照程序制定室内质控品平 均值和控制限 应定期总结室内 质控结果 至少每月1次 更换 质控品时 应事先确定其平均值 及控制限 并且实验室所规定的 各 项 目 的 允 许 变 异 不 能 超 过 CLIA 88规定的CV值 全面质量管理与持 续改进制度 12 现场查看文件 质控图 和记录 2 1所有的检验项目应有室内质量 控制 2 7质控图的绘制应包括以下信息 时间 质控限范围的网格线 平均值和标准差线条 控制物名 称 设备 方法 质控品的批号和 有效期 每个数据点的日期 进 行质量控制操作的技术人员 2 8应有失控处理程序 对采取的 纠正措施有记录 2 9实验室负责人或指定的负责人 应定期审查 监控质量控制结果 并参与纠正措施的实施和记录 3 室间质量评价 10 现场查看文件记录和抽 查工作人员 3 1应制定室间质评的程序性文件 室间质评样品应与患者样本以 相同的处理方法进行测定 并由 实验室的常规检验人员轮流进行 3 2按照规定参加卫生部或省临床 检验中心组织的室间质量评价 3 4及时检查室间质评的结果 对 不合格项目及时寻找原因并采取 措施 全面质量管理与持 续改进制度 12 现场查看文件 质控图 和记录 3 5室间质评合格率及证明文件 5 2应有持续质量改进程序和改进 措施 包括与临床科室和患者沟 通的工作程序 和执行记录 检验设备 试剂的 使用与管理 1 检测仪器和试剂耗材符合国家 有关规定 包括SFDA批准证书 经营许可证等 10 现场查相关文件和记录 2 1建立所有仪器设备档案 2 2唯一性标识 2 3设备有使用状态标识 3 建立所有仪器设备的操作规程 和维护管理程序 至少应包括以 下要素 仪器名称及型号 生产厂家 检测范围 检测 原理 参数设置 开 关机 程序 常规操作程序 使用 保养 维护程序 全面质量管理与持 续改进制度 10 现场查看文件记录和抽 查工作人员 4 每台检测仪器应有校准程序和 校准记录 7 仪器设备应有使用 保养和维 修的记录 并且有仪器维修后正 常使用的验证记录 9 在工作站应放置有完整的操作 手册方便员工使用 操作规程必 须现行有效 11 临床实验室应按试剂说明书的 储存试剂 14 医用放射性试剂 腐蚀 易燃 易爆 毒性试剂等危险物应有 专人 上锁 定位 定量保管 实验室信息化管理 实验室信息化使用情况 5 现场检查实验室和医院 信息化使用情况 检验设备 试剂的 使用与管理 10 3 建立所有仪器设备的操作规程 和维护管理程序 至少应包括以 下要素 仪器名称及型号 生产厂家 检测范围 检测 原理 参数设置 开 关机 程序 常规操作程序 使用 保养 维护程序 专家签名 评估日期 评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 实验室数目 设置不合理扣0 5分 质量和安全无统一管理扣0 5分 查院内是否有两个以上实验室开展同一检 验项目 除外POCT项目 重复开展检验 项目扣0 5分 无人员资质该项全扣 1 0分 无质量保证的措施 仪器设备耗材试剂不 符合要求各扣0 5分 随机抽查一个开展床边血糖检测的临床科 室检查 无比对计划 校验计划或室间质 评扣0 5分 正确度受到质疑未采取有效措施扣0 5分 医医技技科科室室质质量量评评估估细细则则 临临床床实实验验室室 二 三级医院 评估医院名称 医疗机构临床实验室专业技术人员不具有 相应的专业学历 或未取得相应专业技术 职务任职资格人员单独从事检验技术工作 有一人扣0 5分 最高扣1 0分 相关的组织管理制度缺一项扣0 2分 最 高扣3 0分 无分区不得分 根据分区的布局和走向 工作区内工作流 程的布局 走向符合实验室生物安全要求 的程度分别给1 0 3 0分 无相应的生物安全文件和制度每缺1项扣 0 1分最高扣1 0分 现场随机抽查1名岗位人员对制度是否熟 悉 不熟悉扣0 5分 无生物安全操作规程 SOP 扣0 3分 非 现行有效扣0 2分 未达到基本要求的每项扣0 2分 最高扣 2 0分 基本生物安全措施保护配置不齐全 紫外线消毒灯 消毒 灭菌器 生 物安全柜 洗眼 洗手设备 常用 消毒剂 每缺1项扣0 2分 人员必要防护装备缺1项扣0 1分 无护目 镜 备用防护服 急救药箱缺1项扣0 1分 未使用个人基本防护装置缺一项扣0 1分 最多不超过0 6分 未达到基本要求的每项扣0 2分 最高扣 2 0分 考核2名岗位人员 不能正确使用应急物 品者每人扣0 3分 无病原微生物检验标本采集 标本运输操 作规程扣1 0分 无保护措施和无意外处理程序各扣0 5分 无专人管理 专门容器存放 销毁规定及 使用登记销毁记录 每项扣0 25分 无程序扣0 5分 无记录扣0 5分 无消毒和医疗废弃物处理程序文件每项扣 0 25分 微生物标本无高压灭菌记录扣0 3分 医 疗废液直接排放扣0 3分 医疗垃圾分类 不符合要求扣0 4分 无正确配置及使用消毒剂的记录各扣0 25 分 工作区内无标准操作规程扣3分 工作区内随机抽查5份标准操作规程 发 现一份不是现行有效的扣