慢性心衰运动康复PPT课件.pptx

慢性心衰的运动康复 1 一 概述 二 慢性心衰的运动康复 目录 2 一 概述 3 定义 慢性心力衰竭 chronicheartfailure 是由于慢性原发性心脏病变和长期心室负荷过重 以致心肌收缩力减弱 因心脏血液排出困难 静脉系统淤血 而动脉系统搏出量减少 不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病 临床分为左心衰 右心衰和全心衰三种 慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭 heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction HFPEF 大多数研究针对收缩性心力衰竭患者 慢性心力衰竭症状 体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭 4 国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末 一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性 运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率 减少住院次数 改善患者运动耐力及生活质量 合理控制医疗成本 我国一项对35 74岁城乡居民15518人的随机抽样调查显示 心力衰竭患病率为0 9 患者约400万 且随着年龄增高呈增加态势 有临床症状的慢性心力衰竭患者5年存活率与恶性肿瘤相仿 目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段 仅在少数地区开展 未得到大多数地区及医院的重视 慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导 因而反复发病 住院 增加了医疗负担 甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件 慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状 5 进行运动康复 首先应关注安全性问题 运动分为耐力运动 抗阻运动 弹性运动 耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量 VO2max 有氧运动为其中一种运动方式 建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的有氧运动 辅助抗阻运动和弹性运动 慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐 2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会 AHA 下属运动心脏康复和预防分会建议 运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施 运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者 2013美国心脏病学会基金会 ACCF AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐 6 其次 为运动康复治疗的有效性 确定的效果包括 提高运动耐力 改善内皮功能 降低交感神经张力 提高骨骼肌肌力和耐力 以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能 可能的效果包括 提高心排出量 改善左心室重构 改善左心室射血分数 leftventricularejectionfraction LVEF 及左心室舒张末容量 降低血浆神经激素水平 改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用 改善生活质量 降低慢性心衰患者死亡率达39 7 运动康复对慢性心力衰竭患者是安全 有效的 为了顺利执行运动方案 必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估 8 二 慢性心衰的运动康复 9 在药物治疗的基础上应用运动疗法 尽可能减轻呼吸困难症状 延长寿命 提高生活质量 保持一定的社会交往和工作能力 康复治疗可以降低安静心率和亚极量运动时的心率 相对降低定量运动时的通气量 改善通气量功能 改善运动肌肉的血流量 提高最大摄氧量 提高18 25 运动耐力提高18 34 和无氧阈 改善与运动有关的症状 体力活动能力及生活质量 延长生存期 康复目的 10 1 2 3 4 5 治疗原理 11 1 人员 临床医师 护士 心理治疗师 运动康复师 营养咨询师 2 场地 可因地制宜 但必须具备运动试验测试区 运动训练区 抢救区 休息区 6MWT区 综合区 用于解释运动处方 患者教育和宣传 3 设施 评估设备 运动监护设备 运动训练设备 急救设备 评估设备包括心肺运动仪 运动平板 计算机 运动监护设备包括遥测12导联心电图监护仪 血压计 指末氧监护仪 运动训练设备包括跑步机 踏车 上肢肌群力量训练器 下肢肌群力量训练器 多功能力量训练器 测力计 弹力带 哑铃等 急救设备包括抢救设备与药品 抢救设备有除颤器 心电血压监护仪 气管插管导管 喉镜 导引钢丝 5ml注射器 开口器及牙垫 电极若干 气囊 管道氧气 抢救药品有肾上腺素 异丙肾上腺素 阿托品 利多卡因 胺碘酮 去乙酰毛花甙 西地兰 多巴胺 多巴酚丁胺 可拉明 洛贝林 5 碳酸氢钠 甘露醇 呋噻米 硝酸甘油等 科室和医院条件要求 12 心衰运动康复医师要求 1 具有执业医师资格 有较高的疾病综合管理能力 2 熟练掌握慢性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证 能恰当地进行危险分层 3 熟练掌握运动试验 包括CPET 的操作流程及方法 熟练掌握运动试验适应证 禁忌证及终止运动指征 对运动试验中出现的异常情况能正确处理 4 能正确解读运动试验的相关数据 并可根据运动试验结果开具合适的 个体化运动处方 并能顺利实施运动方案 同时具备对不良事件快速反应及处理能力 5 正确理解Borg自感劳累分级评分表 掌握6MWT的正确方法 6 应具备总结与科研能力 可积累数据 促进慢性心力衰竭运动康复发展 13 详细询问患者的症状学特征及病史 康复环节 02 03 04 05 06 07 08 09 10 01 关注慢性心衰的体征 进行心衰的分期 分级及运动耐量评定 查阅及完善相关辅助检查结果 以助于全面判断病情 做出诊断 明确康复问题 判断预后 与患者 家属 相关治疗师沟通设计康复目标 制定康复计划 向患者及家属告知病情 预后 康复治疗方案及宣教 开出康复处方 告知相应康复治疗师 执行康复治疗 全程监测病情 BP P R 出院前一天及出院当天 第二次康复评定 慢性心衰的分期 分级及运动耐量评定 向患者及家属交代出院后康复方法 注意事项及复诊时间 必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复 14 01详细询问患者的症状学特征及病史 15 据统计 运动相关的死亡风险约为1 60000h 运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险 因此 必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证 纽约心脏病协会 NYHA 心功能分级I 级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复 参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证 对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层 以判断运动中是否需要心电图 血压监测及监测次数 争取最小风险最大获益 16 1 运动试验与训练禁忌证 急性冠状动脉综合征早期 2d内 致命性心律失常 急性心力衰竭 血液动力学不稳定 未控制的高血压 高度房室传导阻滞 急性心肌炎和心包炎 有症状的主动脉狭窄 严重梗阻性肥厚型心肌病 急性全身性疾病 心内血栓 17 2 运动训练禁忌证 近3 5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退 低功率运动负荷出现严重的心肌缺血 2代谢当量 MET 或 50W 未控制的糖尿病 近期栓塞 血栓性静脉炎 新发心房颤动或心房扑动 18 3 运动训练可增加风险 过去1一3d内体质量增加 1 8kg 正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗 运动时收缩压降低 NYHA心功能分级 级 休息或劳力时出现复杂性室性心律失常 仰卧位时静息心率 100次 min 先前存在合并症而限制运动耐力 19 4 医师评估与指导 运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查 尤其是服用药物 特别是 受体阻滞剂 吸烟情况 习惯活动水平 有无心绞痛或其他运动诱发的症状 医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法 因为患者对其过程和运动用力程度的理解 对完成质量很有帮助 测量患者血压及净身高和体质量 签知情同意书 20 02关注慢性心衰的体征 进行心衰的分期 分级及运动耐量评定 21 慢性心衰临床体征 1 左心衰竭 1 心脏体征 患者有原发性心脏病的体征 特别是左心扩大或肥大 舒张期奔马律亦常见 2 肺部湿啰音 病轻患者 湿啰音可局限于双肺底部 病重者全肺可闻及 患者取侧卧位时则下垂的一侧啰音较多 2 右心衰竭 1 心脏体征 有原发心脏病的体征 常出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 2 颈静脉征 右心衰竭时由于上腔静脉回流障碍 可表现颈静脉充盈 怒张 肝颈静脉反流征阳性 后者是右心衰的特征性表现 3 肝脏肿大 因下腔静脉回流障碍 肝脏淤血肿大 肝脏表面光滑 边缘钝圆 常伴有轻度压痛 慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化 晚期可出现黄疸和大量腹水 4 水肿 首先出现于低垂的部位 常为双下肢压陷性水肿 可有胸腹腔积液 为右心衰 体循环淤血所致 22 ACC AHA慢性心衰分期 1 患者存在与心衰密切相关的高危状况 但其心包 心肌或心瓣膜没有明显的结构性或功能性异常 且从或出现过心衰症状和体征 如高血压 冠心病 糖尿病 使用过具有心脏毒性的药物 酗酒史 风湿热病史 心肌病家族史 2 患者存在与心衰密切相关的结构性心脏病 如左室肥厚或纤维病变 左室扩张或收缩力降低 无症状性瓣膜性心脏病 既往发生过心肌梗死 3 患者现在或既往有所心衰症状 并且存在潜在性结构性心脏病 如因左室收缩功能下降导致的呼吸困难或乏力 既往因出现心衰症状而治疗过 但现在已无症状 4 患者处于结构性心脏病晚期 即使最大努力治疗 静息状态下仍存在明显的心衰症状 或需要特殊治疗 如 因心衰经常住院或不能安全出院的患者 准备接受心脏移植的患者 使用机械系循环辅助装置的患者等 23 NYHA心功能分级 级 患者有心脏病 但日常活动量不受限制 一般体力活动不引起过度疲劳 心悸 气喘或心绞痛 级 心脏病患者的体力活动轻度受限制 休息时无自觉症状 一般体力活动引起过度疲劳 心悸 气喘或心绞痛 级 患者有心脏病 以致体力活动明显受限制 休息时无症状 但小于一般体力活动即可引起过度疲劳 心悸 气喘或心绞痛 级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰症状 体力活动后加重 24 台阶试验 1 6分钟步行试验 the6 minutewalktest 6MWT 2 心肺运动试验 CPET 3 慢性心衰的运动耐量评定 25 台阶试验 反应人体心血管系统功能状况的重要指数 指数越大 心血管系统功能水平越高 台阶高度男性为30cm女性为25cm 可适当调整 左右轮换上下台阶的频率是30次 分 连续做3分钟 做完后 立刻坐在椅子上测量运动结束后的1分钟至1分半钟 2分钟至2分半钟 3分至3分半钟的3个恢复期的心率 评定指数 踏台上下运动的持续时间 秒 100 2 3个恢复心率之和 1 26 6分钟步行试验 the6 minutewalktest 6MWT 主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应 也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率 它评价了运动过程中所有系统全面完整的反应 包括肺 心血管系统 体循环 外周循环 血液 神经肌肉单元和肌肉代谢 具体方法 在平坦的地面画出一段30cm长的直线距离 两端各置一椅子作为标志 患者在其间往返走动 步履缓急由患者根据自己的体能决定 在旁监测的人员每2分钟报时一次 并记录患者可能发生的气促 胸痛等不是 若体力不支可暂停休息或中止试验 6分钟后试验结束 监护人员统计患者步行距离进行结果评估 测定结果即6分钟步行测试总距离 按距离分为4个等级 1级少于300m 2级300 374 9m 3级为375 449m 4级大于450m 级别越低表示心功能越差 3级或4级说明心功能接近或已达正常 2 27 CPET 在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前 应遵循AHA声明常规进行运动试验 CPET是运动试验的一种形式 综合应用呼吸气体监测技术 计算机技术和活动平板或踏车技术 实时检测在不同负荷条件下 机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化 客观定量评价心脏储备功能和运动耐力 是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准 也是制定患者运动处方的依据 临床常选用踏车及运动平板为运动模式 基于踏车的安全 方便性 选用踏车的比例更高 常采用运动功率逐渐增加的方案 踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式 可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类 连续递增运动负荷方案又称Ramp方案 在整个运动过程中 连续不断加大运动负荷 直至运动终点 分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级 每隔一定时问增加一次运动负荷 一直增加到极量运动为止 常用的有Bruce方案和Naughton方案 CPET的主要用途 运动耐力检测 心脏疾病的严重程度判断 是否需要心脏移植和手术风险的评估 残障能力的鉴定 治疗效果评价 高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试 对于心力衰竭患者 CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果 帮助判断预后 评估是否需要心脏移植 运动耐力测试以及运动处方的制定 3 28 3 1CPET禁忌证 1 绝对禁忌证 1 急性心肌梗死 2d 2 高危不稳定性心绞痛 3 导致血液动力学不稳定的心律失常 4 急性心内膜炎 5 严重主动脉缩窄 6 失代偿的心力衰竭 7 急性肺动脉血栓形成或肺栓塞 8 近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情 如感染 肾功能衰竭 甲状腺毒症 8 残疾人或不能合作者 9 未获得知情同意 2 相对禁忌证 1 左冠状动脉主干狭窄 2 中度狭窄的瓣膜心脏疾病 3 电解质紊乱 4 心动过速或心动过缓 5 心室率未控制的心房颤动 6 肥厚型心肌病 7 不能合作的脑认知障碍者 8 高度房室传导阻滞 29 3 2CPET适应证 慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上 30 3 3受试者准备 试验前通俗易懂地介绍试验方法 试验前2h禁止抽烟 饮酒 休息半小时 不能饱餐或空腹 试验前一天内不参加重体力活动 停用影响试验结果的药物 感冒或其他病毒 细菌感染者1周内不能参加试验 受试者需合理着装 31 3 4CPET的常用指标 32 3 4 1V02max和peakV02 V02max是指人体在极量运动时最大耗氧能力 代表人体供氧能力的极限水平 即当功率增加 VO2不增加形成的平台 实际测试中 有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态 没有平台出现 这种情况被称为peakVO2 通常以peakVO2代替VO2max 图1所示为peakV02和V02max的区别 33 正常人运动时peakVO2随年龄 性别 体质量 活动水平及运动类型的不同而变化 凡是影响血液系统中氧携带能力 血红蛋白 氧分压等 心功能循环状态 心率 每搏输出量等 组织摄氧能力 线粒体密度及功能 组织血液灌注等 的因素均可导致VO2max下降 低于预测值的84 时定义为VO2max降低 慢性心力衰竭患者VO2max与血液动力学参数相关性很高 1988年 Janieki等提出用CPET中的peakV02和无氧代谢阈值 anaerobicthreshold AT 将慢性心力衰竭患者分为4级 peakVO2的切点值为10 16 20 AT的切点值为8 11 14 有别于NYHA心功能分级 表2 认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大 34 3 4 2AT AT是指当运动负荷增加到一定量后 组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量 组织必须通过无氧代谢提供更多氧 有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT 正常值 40 V02max 一般是50 一60 V02max 影响因素基本同VO2max 相对VO2max而言 AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力 由于AT所代表的是亚极量运动负荷 不受患者主观因素影响 因此把AT和peakVO2结合在一起判断慢性心衰患者的运动耐力 科学而且合理 AT通常由Vslope法判定 图2直线转折点处表示C02排出量陡然增加 此点即为AT 35 3 4 3最大心率 HRmax 和储备心率 HRR HRmax是指最大运动量时的心率 HRR为HRmax与静息心率的差值 36 3 4 4血压 血压一般随运动量增加而增高 若随运动量增加反而下降 往往预示有严重心功能障碍 37 3 4 5肺通气指标 CO2通气当量 VE VC02 反映通气效率 正常值是20 30 VE VCO2对慢性心力衰竭预后有预测价值 VE VC02 34可作为心力衰竭患者高危的预测因子 38 3 4 6VO2与功率 WR 的关系 VO2与WR的关系常用 V02 AWR表示 正常值为8 4 11ml min 1 反映机械能转变为化学能的效率 VO2 AWR 7可作为心力衰竭患者高危的预测因子 39 3 4 7呼吸交换率 RER RER即VCO2 V02的比值 若 1表示存在乳酸酸中毒或高通气状态 1 15提示已达到最大运动量 40 提醒患者与运动相关的不适和风险 运动试验中鼓励患者做最大的努力 但也可随时停下 患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分级表 ratingperceivedexertion RPE 和呼吸困难分级表 告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时 需指出不适部位 感到胸部窘迫时可自行停止运动 若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动 41 慢性心衰的其他评定 日常生活能力评定 Barthel指数 生活质量评定 心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量 QOL QOL评分对心衰患者的生存率有预测价值 QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表 最常用的普适性量表为36条简明健康问卷 SF 36 最常用的疾病特异性量表有明尼苏达心衰生活质量量表 MLHFQ SF 36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期和长期病死率 42 03查阅及完善相关辅助检查结果 以助于全面判断病情 43 慢性心衰的特殊检查方法 1 胸部X线检查 心影大小及外形为心脏的病因诊断提供重要的参考资料 肺淤血的有无及程度直接反应心功能状态 由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽 进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊 KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影 是肺小叶间隔内积液的表现 是慢性肺淤血的特征性表现 2 超声心动图 收缩功能 正常LVEF 50 LVEF2 5L min m PCWP 12mmHg 44 7 CPET终止运动指征 1 绝对指征 1 达到目标心率 2 发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死 3 发作严重心绞痛 4 随功率递增 血压下降 10mmHg 1mmHg 0 133kPa 或持续低于基线血压 此外 收缩压 220mmHg 国外 250mmHg 舒张压 115mmHg 5 发生严重心律失常 如 一 度房室传导阻滞 持续室性心动过速 频发室性早搏 快速心房颤动等 6 出现面色苍白 皮肤湿冷及明显气促 呼吸困难 7 出现中枢神经系统症状 如眩晕 视觉障碍 共济失调 感觉异常 步态异常 意识障碍 8 患者要求停止运动 2 相对指征 1 心电图示ST段水平压低或下斜型压低 2mm 或ST段抬高 2mm 2 胸痛进行性加重 3 出现严重疲乏 气促 喘鸣音 4 出现下肢痉挛或间歇跛行 5 出现不太严重的心律失常 如室上性心动过速 6 运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别 45 04做出诊断 明确康复问题 判断预后 46 康复问题 整理患者的康复问题清单 主要从医疗和康复两方面考虑 具体如下 医疗方面 全面考虑患者的病史 症状 体征 实验室检查结果 先整理待管理的医疗问题 患者入院肢体水肿 体重增加 心搏出量下降导致运动能力下降 原发病等 康复方面 主要应该考虑心肺耐力下降 运动能力下降 呼吸困难 日常活动受限 行康复锻炼提高运动耐量及生活质量 进行出院规划 健康教育等 47 康复预后判断 依据基本病因 诱因 各项检查及评估 主要是根据心功能分期 分级 BNP及运动能力情况 确定患者功能状态 以此判断预后 提供诊疗信息及指导康复进程 48 05与患者 家属 相关治疗师沟通设计康复目标 制定康复计划 49 康复目标 近期目标 即1个月短期目标 症状控制 心功能维持NYHA级别 运动能力达到METs 远期目标 心功能维持在NYHA级别 运动能力达到METs ADL 50 康复计划 完善相关检查 根据病情调整药物治疗方案 采取综合康复治疗 包括物理治疗 心理治疗 康复护理 健康宣教等 根据病情采取有氧运动 循环抗阻训练等 51 06向患者及家属告知病情 预后 康复治疗方案及宣教 52 1 制定运动处方 根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处方 运动处方的要素包括运动种类 运动强度 运动时间和频率 其中运动强度是制定运动处方的重要内容 直接关系到运动的安全性和效果 慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性 掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键 有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式 有氧运动种类包括走路 踏车 游泳 骑自行车 爬楼梯 太极拳等 运动时间为30 60min 包括热身运动 真正运动时间及整理运动时间 针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者 建议延长热身运动时间 通常为10 15min 真正运动时间为20 30min 运动频率为每周3 5次 53 1 运动强度 以心率为标准确定运动强度 建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50 60 HRmax开始 另一种以心率判断运动强度的方法是HRR HRR HRmax一静息心率 的百分数 范围为40 一70 HRR 多为60 70 HRR 针对中国慢性心力衰竭患者 建议从40 HRR开始 逐步递增 以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF ACTION研究的连续有氧运动方案 详见表3 实际训练过程中运动强度 时间 次数可因人而异 并可适当调整 以peakVO2为标准确定运动强度 50 一80 peakV02不等 其中70 80 peakVO2最为常用 对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60 65 peakV02 针对中国慢性力衰竭患者 建议从50 peakVO2开始 逐步递增 以AT为标准确定运动强度 该方法同样安全有效有效 针对中国慢性心力衰竭患者 推荐以AT为标准的运动强度 根据peakVO2或AT制定运动强度的方法 按1MET 3 5m1 kg 1 min 1换算得到MET MET是心脏康复中极为重要的指标 是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法 从而可以为患者开出合适的运动处方 以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度 推荐RPE10 14 20级表 54 2 有氧运动模式 有氧运动模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种 连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2 但是间歇运动可以提高最大无氧能力 因间歇有氧运动更安全 可在运动训练早期采纳 连续有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动 运动阶段平稳 间歇有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动 运动阶段呈运动 间歇 运动 间歇交替 间歇有氧运动强度分高强度与低强度 根据患者的运动能力选择 高强度间歇有氧运动可在踏车上进行 步骤 5 10min热身运动 然后4min有氧运动 90 一95 peakVO2 然后3min间歇 低强度 最后5 10min整理运动 低强度间歇有氧运动可