院感评价标准.doc

8015、医院感染管理与持续改进（65分）15.1根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。315.1有医院感染管理的各项规章制度并落实。制度包括：医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室（部门）医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。有完善的医院感染管理工作规范和流程。15.1查阅文件和资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。15.1少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分。15.2根据医院感染管理办法和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。415.2有独立设置的医院感染管理科，隶属院长或主管医疗院长负责。医院感染管理组织健全，设有医院感染管理委员会，成员要符合医院感染管理办法规定、每半年召开一次会议；医院感染管理科及各临床科室医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）。各级组织职责明确，制度健全。医院感染管理科负责人由副主任医师以上人员（或具有相应职称）担任；医院感染管理科人员组成合理（相应专业的医生、护士及微生物学专业人员等）。15.2查医院文件及医院感染管理委员会会议记录，内容详实，查组织落实情况，抽查临床2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。15.2管理组织不健全，未设独立的医院感染管理科扣4分， 1科未建小组扣1分；委员会会议内容与实际不符扣1分。科室负责人不符合要求扣1分，人员配备不符合要求扣1分。 15.3医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。215.3医院感染管理部门应根据本医院感染管理现状，制定医院感染管理目标，实行管理目标责任制；相关职能部门如医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、总务处（科）、药剂科、检验科、器械科等部门应按医院感染管理办法要求制定管理制度，履行职责，开展工作。15.3查阅相关部门资料。15.3未实行目标责任制扣2分，制定的目标与医院实际不相符合扣1分；有1个部门未制定职责扣0.5分；未履行职责1个部门扣0.5分。医院感染评价标准（65分）编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准15.4医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。215.4医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建、新建、或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。15.4查阅新建或扩建、改建医院设计图纸。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。15.4医院布局、流程不合理1个扣1分；无院感人员认定的扣2分。15.5落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。915.5查阅资料（医院感染监测汇总表和近3年的医院感染监测统计报表及医院感染监测分析报告）每项3分。医院感染病例监测医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）。查阅医院基线调查资料。未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣0.5分。有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（12项）的连续监测时间不少于12个月；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。查阅文件、计划、有关资料、记录。无计划扣1分；未开展现患率调查、目标性监测各扣1分；监测达不到要求各扣0.5分；未改进扣0.5分。医院感染管理部门应根据医院每年医院感染现患率调查和暴发情况，包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染，如MRSA、VRE、MDROs等开展环境卫生学监测。 查阅医院感染管理部门对MRSA、VRE、MDROs等监测资料。未开展有关监测的，扣1分；监测少1项扣0.5分。医院定期开展医院感染漏报率调查，调查的样本量不少于年监测人数的10%，各临床科室将所有住院患者纳入监测范围，漏报率应低于20%。查近1年医院出院患者数、各病区自报表和感染科漏报调查表。监测人数不足10%扣1分；漏报超20%扣1分； 发现1个科室不报扣0.5分。有月监测资料汇总、季度书面反馈材料、年度监测资料评估。医院感染病例报告资料至少保存3年。查近1年有关资料。少1种监测资料扣0.5分。病原微生物送检率50%60%。抽查10份病历。达不到要求扣2分。消毒灭菌监测使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂每季度进行一次生物监测，含氯消毒制剂每日进行一次有效浓度化学监测并记录；灭菌剂每月进行一次生物监测，戊二醛等灭菌剂，每周进行一次有效浓度化学监测并记录（生物监测由感染科进行，浓度监测由使用科进行）。抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。发现1个部门少1项扣0.5分。高压蒸汽灭菌监测：真空锅每天灭菌前必须进行B-D测试；发现1个部门不符合要求编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准每锅进行工艺监测并记录；每个灭菌包均需进行化学监测，每月进行一次生物监测。扣0.5分。消毒灭菌效果监测 环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测：每锅除了进行工艺监测、化学监测外，必须进行生物监测。 发现1个部门不符合要求扣0.5分。 紫外线灯监测：各使用科室，每日登记使用日期、使用时间、累计时间、使用人签名；感染科每半年进行一次辐射强度的监测，并记录于监测档案；更换新灯须进行辐射强度抽检，强度在70W增加监测频率。 查医院感染部门资料；随机抽取5个临床科室。 缺1项次扣0.5分；有1科登记不规范扣0.5分。 内镜消毒灭菌监测：每日定时监测消毒液浓度并记录；消毒后的内镜每季度进行一次生物监测（合格标准为细菌总数20cfu/件，HBSAG阴性，不得检出致病菌）；灭菌后的内镜及附件等每月进行一次生物监测（无菌为检验合格）。 查资料、实地考查。 监测记录少1次扣1分；监测结果有问题，未提出改进措施的扣1分；未开展扣2分。 血液净化系统消毒灭菌监测：每月进行一次入、出口净化液生物监测，采样点和监测次数符合要求。各环节部位设置符合医院感染管理办法要求。 查资料和实地查看。 未开展扣2分；监测记录缺1次，扣1分。环境卫生学每月按医院感染管理办法规定开展一次重点部门、科室（手术室、ICU病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、消毒供应室无菌区、治疗室、换药室、感染性疾病科等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。查监测资料。有1处不合格扣1分。15.6加强对医院感染控制重点部门的管理。2415.6各重点部门有感染控制管理规范与程序并有效实施监管与改进。查文件、资料和实地查看，查口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室、针灸室、洗衣房等十二个重点部门，每项2分。检查标准和检查方法依据检查路径。15.7加强对医院感染控制重点项815.7.1呼吸机相关性肺炎：医院应有呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施和呼吸机清洗消毒制度并登记；有清洗消毒工作程序， 15.7.1查阅资料或实地查看，抽查 2个使用呼吸机15.7.1无控制措施扣2分；无监测制度扣0.5分；无清编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。各部位（表面、防尘网垫、外置回路、内置回路、其他特殊部件）的清洗和消毒规范；定期开展呼吸机清洗和消毒效果的监测并记录。呼吸机使用符合医院感染管理要求，做到外置管路及附件一人一用一消毒或灭菌；管道内无痰痂、血清、油污及其他污物；重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物则及时更换；联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证；有机械通气尽量采用无创通气的措施；对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程；有危重患者操作规程及口腔护理的制度。特殊感染（包括结核分支杆菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、VRE等耐药菌群感染等）患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器，使用过的呼吸机管路应单独进行清洗、消毒。病区提问有关工作人员各1人呼吸机清洗、消毒和工作程序和呼吸机相关性肺炎医院感染控制知识。洗消毒程序扣0.5分；有1人对呼吸机清洗、消毒和工作程序、有关控制措施了解不全面扣0.5分；未定期开展消毒监测，少1次扣0.5分；呼吸机使用有1项不符合医院感染管理要求，1项扣0.5分。15.7.2手术部位感染管理：包括术前待床、备皮、手术切口护理。医院有手术部位感染控制的制度和措施，包括择期手术患者，术前住院日应少于3天；避免不必要的术前备皮，应在手术当天或手术室内备皮，备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法；有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。15.7.2现场了解2名患者并查看病历。15.7.2不符合要求扣0.5分/例。15.7.3留置导尿管：医院有防止因留置导尿管所致泌尿道感染的控制措施，严格掌握留置导尿的指征，只有在必要时才使用，并尽早拔除；插管时应注意无菌操作，动作轻柔， 避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿液不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；保持会阴部清洁干燥。15.7.3现场查看患者置管情况。15.7.3发现有1项不符合扣0.5分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准15.7.4血管内导管：严格掌握留置血管内导管的指征；开展医务人员有关血管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的使用、插入方法、维护以及相关感染控制方法的培训；有导管相关血流感染(发病率、病原微生物及其耐药性)监测、分析与反馈；应用半透明半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、不洁时，能及时更换；三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。15.7.4询问医生或护士，了解其知识掌握情况。15.7.4医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看患者置管情况，不符合要求扣0.5分/例。15.7.5透析室：有透析相关医院感染的控制措施，包括控制乙型肝炎、 丙型肝炎、HIV感染及透析血管通感染合并血感染、透析用水污染造成感染的控制。15.7.5查阅资料和相关病历2份。15.7.5无相关控制措施，少1项扣0.5分。15.7.6无菌技术：医务人员应熟悉掌握消毒、灭菌的概念，诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范，医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序正确，按卫生要求正确洗手。15.7.6抽考有关科室5名人员无菌操作及消毒知识。实地查重点部门。15.7.6知识测试不合格1人扣1分；考核无菌操作技术，达不到要求1人扣1分。15.8医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。515.8.1消毒隔离技术：医院有隔离和接触预防的制度，有隔离各类感染性患者的具体落实措施；医院有符合“医疗机构隔离技术指南”的基本隔离设施，包括对传染病病原体、多重耐药性病原体等的隔离设施与措施，标识醒目；有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；在传染性疾病正确使用N95口罩；定期开展隔离和接触预防知识与技能的培训，有培训记录，医务人员消毒隔离知识知晓率100%；有定期监督、检查、反馈记录，体现持续质量改进。15.8.1查资料和抽考有关科室5名医务人员；实地查看。15.8.1无制度扣2分；无培训记录扣1分；有1人回答不正确扣0.2分。设施不符合要求，1项扣0.2分。15.8.2手卫生规范：有手卫生制度和具体的落实措施；开展对医务人员手卫生的教育与培训并记录；医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水，皂液或速干手消毒剂；重点部门使用感应式洗手设施(取消肥皂洗手)，配备干手装置、速干手消毒剂，张贴手卫生海报；医务人员洗手消毒达到手卫生规范要求。开展手卫生监测并向临床反馈。15.8.2查阅资料和实地查看并抽2个临床科室医务人员各1人。15.8.2无措施扣1分；无培训记录扣1分；手卫生设施不符合要求，发现1处扣0.5分；发现1人洗手不规范扣1分。未开展手卫生监测、反馈和改进的扣1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准15.8.3职业防护：医院有预防职业暴露的管理和报告制度及完善紧急处理职业暴露的程序并有追踪处理记录；开展对职业暴露的调查，针对问题提出整改措施；开展医务人员职业暴露防护知识专题培训。有医务人员医院感染预防与控制的制度，除上述制度外还应包括医务人员发生不明原因肺炎的监测与报告、医务人员出现群体性发热的监测与报告、突发事件的报告与处理制度。有医务人员感染后处理流程，暴露后免疫预防效果、感染发病情况登记和追踪记录，并定期分析、总结与反馈。有预防与控制医务人员医院感染的措施，如对医务人员提供乙型肝炎、甲型流感等预防接种服务，提供暴露后预防用药物(包括HIV暴露后基本方案用药、HBV暴露后所需的HBIG)等；根据传染病相应的传播途径，配备相应的防护用品和采取相应消毒措施。15.8.3查院感科资料和询问2个病区医务人员各1人。查医院2年内医院感染事件处理的结果。15.8.3无制度、无处理程序和整改措施各扣1分；未开展职业暴露调查扣1分；培训记录不完整扣1分；1名医务人员回答不正确扣0.5分。15.9对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。315.9能根据临床需要和感染委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购；建立消毒药械购进、出入库登记和质量查验制度，按照规定查验必要证件，监督进货产品质量并登记；采购的消毒、灭菌药械符合国家要求；相关医务人员应熟练掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法、消毒剂的正确使用原则和常用消毒剂的名称、浓度、配置方法、性能、作用、使用方法、更换时间及影响灭菌或消毒效果的因素。自制消毒药剂严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，按要求登记配制浓度、日期、有效期等。一次性使用医疗用品管理符合有关规定（储存环境符合规范要求，购置登记及有关证件，外包装标识，存放与用后处置符合规定要求）。医院感染管理部门定期对全院消毒、灭菌器械的购入、储存和使用情况进行监督、检查，及时报告和改进存在的问题。15.9查阅资料，模拟1种消毒液配制情况；询问有关人员氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法；抽查一次性使用无菌医疗用品的制度及流程落实情况；现场检