中国胃镜检查与治疗指南（2026版）

中国胃镜检查与治疗指南（2026版）前言与流行病学背景随着医疗技术的不断进步与国民健康意识的显著提升，消化内镜技术已成为诊断与治疗上消化道疾病的核心手段。中国作为胃癌高发国家，其发病率和死亡率均位居世界前列，严重威胁国民生命健康。为了进一步规范我国胃镜检查与治疗的临床实践，提高早期胃癌的检出率，改善患者预后，并推广内镜下微创治疗技术的应用，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合2024年至2025年间最新的循证医学证据、国际指南更新以及我国临床实际情况，对胃镜检查的适应证、禁忌证、术前准备、操作规范、诊断标准、治疗技术及术后管理进行了全面更新与细化。特别强调了人工智能辅助诊断、精细内镜检查技术以及内镜下切除治疗的规范化操作，旨在为全国各级医疗机构消化内科及内镜医师提供具有高度可操作性的临床指导。第一章胃镜检查的适应证与禁忌证胃镜检查包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、超声内镜及共聚焦激光内镜等多种形式。严格掌握适应证与禁忌证是保障检查安全、提高检出率的前提。1.1适应证本指南建议将适应证分为症状相关性检查、筛查性检查及随访性检查三大类。1.症状相关性检查：凡出现疑似上消化道症状的患者，在排除其他原因后，均建议行胃镜检查。吞咽困难、吞咽疼痛或胸骨后烧灼感：提示可能存在食管炎、食管溃疡、食管癌或贲门失弛缓症等动力障碍性疾病。上腹部不适、隐痛、胀满、食欲减退：这些症状虽非特异性，但长期存在或加重是慢性胃炎、消化性溃疡或胃癌的常见信号。呕血、黑便或便血：提示上消化道出血，需急诊胃镜明确出血部位及性质，并在必要时进行内镜下止血。不明原因的贫血、消瘦、锁骨上淋巴结肿大：此类全身症状可能为消化道肿瘤的首发表现，必须进行排查。2.筛查性检查：基于我国胃癌高发的国情，推行机会性筛查与人群筛查并重。胃癌高风险人群：年龄40岁以上，且符合下列任一条件者：来自胃癌高发地区；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等癌前疾病；一级亲属有胃癌病史；存在高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等高风险生活方式。无症状体检：对于有健康需求的人群，建议将胃镜纳入常规体检项目，推荐每3-5年进行一次高质量检查。3.随访性检查：癌前病变监测：对于确诊的低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、萎缩性胃炎及肠化生患者，需依据病理结果设定不同的随访间隔。术后复查：早期胃癌内镜下切除术后（ESD/EMR），需在术后3、6、12个月进行复查；外科手术切除术后需定期复查吻合口及残胃。1.2禁忌证随着无痛麻醉技术的普及，绝对禁忌证已显著减少，但相对禁忌证仍需严格评估。1.绝对禁忌证：严重的心、肺、脑功能衰竭未能有效控制者。严重的心、肺、脑功能衰竭未能有效控制者。休克状态，生命体征不平稳，且无法耐受内镜操作者。休克状态，生命体征不平稳，且无法耐受内镜操作者。急性腐蚀性食管炎、胃炎早期（为避免穿孔），通常建议在2周后待病情稳定再行检查。急性腐蚀性食管炎、胃炎早期（为避免穿孔），通常建议在2周后待病情稳定再行检查。精神失常或严重智力障碍不能配合检查，且无麻醉禁忌证但家属拒绝麻醉者。精神失常或严重智力障碍不能配合检查，且无麻醉禁忌证但家属拒绝麻醉者。2.相对禁忌证：心肺功能不全：如严重心律失常、心肌梗死恢复期、重度哮喘发作期。需在心电监护、血氧饱和度监测下，由经验丰富的医师操作。上消化道大出血：对于积血量大、视野不清者，可先予补液、输血纠正休克，待生命体征平稳后再行检查，或必要时在手术室配合下进行。急性咽喉部炎症：严重咽喉部炎症可能导致插镜困难或诱发感染扩散，需待炎症控制后进行。巨大食管憩室：插镜易导致穿孔，需谨慎操作。第二章术前准备与评估充分的术前准备是减少并发症、提高检查成功率的关键环节。2.1患者评估与知情同意在检查前，医师必须详细询问患者的病史，包括药物过敏史、抗凝药物服用史、既往心肺疾病史及手术史。对于老年患者，需进行心肺功能评估。特别强调的是，长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的患者，需评估停药风险及出血风险。低风险操作（如单纯诊断性活检）：一般无需停用阿司匹林，但需咨询心内科医生。高风险操作（如ESD、EMR、息肉切除）：通常需提前5-7天停用抗血小板药物，华法林需替换为低分子肝素桥接治疗。知情同意书必须详细告知检查的目的、过程、预期结果、可能出现的并发症（如出血、穿孔、感染、麻醉意外等）及替代方案，并签署书面同意。2.2禁食与禁水术前禁食：一般要求至少禁食6-8小时，以确保胃排空。术前禁水：一般要求禁水2小时以上。特殊患者：对于胃排空延缓（如糖尿病性胃轻瘫、幽门梗阻）患者，需适当延长禁食时间，必要时进行洗胃。2.3器械与药物准备1.内镜选择：根据检查目的选择普通胃镜、超细鼻胃镜或治疗胃镜。建议优先使用具有电子染色功能（如NBI、BLI、LCI）或放大功能的高端内镜，以提高早期病变检出率。2.麻醉准备：无痛胃镜需建立静脉通道，备好麻醉机、监护仪及急救药品（如阿托品、麻黄碱、肾上腺素等）。由专业麻醉医师实施静脉麻醉，推荐使用丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼。3.祛泡与祛黏液剂：为了获得清晰的视野，术前需服用祛泡剂。推荐使用链霉蛋白酶颗粒联合二甲硅油散。链霉蛋白酶可分解胃黏液蛋白，二甲硅油能消除气泡。第三章胃镜检查操作规范3.1进镜技术进镜过程应轻柔、顺滑，遵循“循腔进镜”原则，避免暴力插镜造成咽喉部损伤或食管入口黏膜撕裂。1.咽喉部通过：患者取左侧卧位，头部略前屈。内镜前端沿舌根滑入咽后壁，此时可见会厌及声门，继续推进至梨状窝，调整角度钮向上，轻柔通过食管入口。在此过程中，嘱患者配合吞咽动作，有助于内镜顺利进入。2.食管通过：进入食管后，适量注气，循腔进镜。观察食管黏膜色泽、血管纹理，注意有无狭窄、溃疡、肿物或静脉曲张。3.贲门与胃底通过：进镜距门齿约40cm可见贲门。通过贲门后，需旋转镜身并注气，充分展开胃底穹隆部，观察胃底及黏液湖色泽。4.胃体与胃角观察：继续进镜至胃体，通过大弯侧反转退镜技术观察胃体上段及小弯侧。重点观察胃角切迹，此处是溃疡和胃癌好发部位，需仔细观察形态及蠕动情况。5.胃窦与幽门观察：到达胃窦部后，观察胃窦黏膜的蠕动、红白相间情况。通过幽门时，尽量对准幽门孔，待其自然开放后滑入十二指肠球部。6.十二指肠观察：观察球部黏膜有无溃疡、糜烂。降镜进入降段，观察乳头及周围黏膜。3.2退镜观察与标准化摄影退镜观察是发现早期病变的黄金时间，切忌退镜过快。标准退镜时间应不少于7分钟。1.十二指肠与幽门：缓慢退镜，再次观察十二指肠降段、球部及幽门管形态。2.胃窦：退至胃窦，近距离观察胃窦小弯、大弯及前后壁。注意观察黏膜集合静脉（CV）是否规则，红白相间是否消失。3.胃角：调整角度钮，使镜身呈“J”形或“U”形，正面观察胃角切迹，防止漏诊该处的凹陷性病变。4.胃体：分段观察胃体小弯、大弯、前壁及后壁。利用反转技术观察胃体上部后壁。5.胃底与贲门：在胃体部大弯侧反转镜身（U型反转），全景观察胃底、贲门下及His角。此位置是观察贲门癌及胃底病变的关键。6.食管：退入食管，缓慢退镜，详细观察食管四壁。注意距门齿15-25cm的高发区域。为了确保医疗质量，建议留存标准部位的图片，包括：食管上、中、下段，贲门（正面及反转），胃底，胃体小弯、大弯、前壁、后壁，胃角，胃窦，十二指肠球部及降段。第四章早期胃癌及癌前病变的诊断4.1白光内镜下表现早期胃癌在普通白光内镜下的表现往往较为隐匿，需提高警惕。主要特征包括：色泽改变：发红（充血、糜烂）或发白（褪色、苍白）。形态改变：黏膜隆起、凹陷、平坦或表面粗糙不平。纹理改变：黏膜表面颗粒感、结节感或原有的胃小区结构消失。边界清晰度：早期病变往往与周围正常黏膜边界清晰，且具有扩展性。4.2电子染色内镜联合放大内镜的应用对于白光内镜下发现的可疑病灶，必须进行电子染色（如NBI、BLI、FICE）联合放大观察。这是2026版指南强烈推荐的标准化诊断流程。1.背景黏膜评估：通过电子染色观察胃体部黏膜边界（MBL）和胃窦部黏膜集合静脉（CV），判断是否存在幽门螺杆菌感染导致的萎缩和肠化。RAC（规则排列集合静脉）：阴性提示Hp感染或萎缩。IM（肠上皮化生）：表现为亮蓝嵴（LBC）或白色不透明物质（WOS）。2.病变微表面结构（MV）与微血管结构（MS）分析：分化型癌：MV表现为不规则的小窝结构，消失或融合；MS表现为细网状、螺旋状或不规则血管。未分化型癌：MV常表现为筛状或缺失；MS表现为“corkscrew”状（螺旋状）血管，边界清晰，伴有周围褪色区域。下表总结了早期胃癌的电子染色内镜分型特征：分型表面结构（MV）血管结构（MS）边界提示病理分化型腺癌不规则、乳头状、消失网状、螺旋状、螺旋管状清晰高/中分化腺癌未分化型腺癌筛状、缺失、白色不透明物质螺旋状（Corkscrew）、稀疏清晰，伴有背景褪色低分化腺癌、印戒细胞癌炎症/增生规则、保留、长椭圆形规则、围管状欠清晰或无反应性改变4.3活检策略活检是确诊的金标准。活检时应注意以下几点：1.靶点活检：对于发现的可疑病灶，应优先在病变最明显的部位（如凹陷、隆起、色泽改变最重处）钳取组织。2.多点活检：建议至少取2-4块组织，第一块应取病变中心，其余取病变边缘与正常黏膜交界处，以提高阳性率。3.避免出血干扰：活检后应观察创面出血情况，轻微出血可自止，若出血影响视野，可予冰生理盐水冲洗或去甲肾上腺素喷洒。4.溃疡性病变：对于良性恶性难辨的深大溃疡，应先在溃疡边缘内侧钳取，避免在溃疡底部坏死组织处取材。第五章胃镜下治疗技术内镜下治疗技术已从单纯的息肉切除发展为涵盖早癌切除、止血、狭窄扩张等多种手段的综合治疗体系。5.1内镜下止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）的首选治疗方式。1.注射治疗：在出血点周围注射1:10000肾上腺素生理盐水，每点1-2mL，总量不超过10-20mL，可有效收缩血管并压迫出血点。2.热凝固治疗：包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头等。APC尤其适用于弥漫性渗血。3.机械止血：使用金属止血夹直接夹闭血管断端或溃疡基底，适用于活动性动脉喷射性出血，效果确切，复发率低。4.联合治疗：对于ForrestIa、Ib级严重出血，推荐“注射+金属夹”或“注射+热凝”的联合治疗。5.2内镜下黏膜切除术（EMR）适用于直径小于2cm的黏膜层癌变或无蒂息肉。原理：通过向黏膜下层注射生理盐水，使病变隆起并与肌层分离，然后使用圈套器将病变套住并电切。局限性：对于直径较大、分块切除的病变，无法获得完整的病理标本，不利于评估切缘，局部复发率高于ESD。5.3内镜黏膜下剥离术（ESD）ESD是目前治疗早期胃癌及癌前病变的标准术式，能够实现整块切除大块病变，并提供完整的病理学评估。绝对适应证：分化型黏膜内癌，无论病灶大小，无溃疡或溃疡瘢痕（UL-）。分化型黏膜内癌，无论病灶大小，无溃疡或溃疡瘢痕（UL-）。分化型黏膜内癌，直径≤3cm，伴有溃疡或溃疡瘢痕（UL+）。分化型黏膜内癌，直径≤3cm，伴有溃疡或溃疡瘢痕（UL+）。未分化型黏膜内癌，直径≤2cm，无溃疡或溃疡瘢痕（UL-）。未分化型黏膜内癌，直径≤2cm，无溃疡或溃疡瘢痕（UL-）。相对适应证（扩大适应证）：仔细评估后，超出上述标准但淋巴结转移风险极低的低龄或高龄患者，需在MDT讨论后进行。仔细评估后，超出上述标准但淋巴结转移风险极低的低龄或高龄患者，需在MDT讨论后进行。ESD标准操作步骤：1.标记：用APC或电刀在病灶边缘外5-10mm处进行电凝标记。2.黏膜下注射：在标记点外侧多点注射含有肾上腺素的甘油果糖或透明质酸钠，使病灶充分抬举（抬举征阳性）。3.切开：沿标记点外缘，用Hook刀或IT刀预切开黏膜。4.剥离：在黏膜下层进行钝性或锐性剥离，始终保持剥离层次在黏膜下层与肌层之间，随时补充注射液体以维持抬举。5.创面处理：完整剥离病灶后，检查创面有无裸露血管或穿孔。对可见血管行预防性止血夹夹闭，必要时行金属夹缝合或尼龙绳荷包缝合。5.4内镜下逆行阑尾炎治疗（ERAT）与经自然腔道内镜手术（NOTES）随着技术进步，胃镜不仅用于胃部疾病。通过胃镜进入十二指肠降段，寻找阑尾开口进行插管冲洗、支架置入治疗急性阑尾炎（ERAT）已在部分三甲医院开展。此外，经胃壁入路的NOTES手术（如腹腔探查、肝活检）也是未来发展方向，但需严格在临床试验框架下进行。第六章术后管理与并发症防治6.1术后常规管理1.饮食管理：普通胃镜：术后2小时即可进软食或普食。活检后：建议术后2-4小时进食温凉流质，次日恢复普食。ESD/EMR术后：严格禁食24-48小时。术后第1天如无出血、腹痛，可进流质；术后第3天进半流质；逐步过渡到软食。2.活动管理：ESD术后当日应绝对卧床休息，术后3天内限制剧烈活动，术后2周内避免重体力劳动或长途旅行。6.2并发症识别与处理1.出血：术中出血：立即使用电刀电凝、热探头或金属夹止血。迟发性出血：多见于术后3-14天。表现为呕血或黑便、心率增快、血压下降。一旦发生，应立即急诊胃镜检查，优先使用金属夹夹闭或联合治疗。内镜治疗失败时，需介入栓塞或外科手术。2.穿孔：术中穿孔：内镜下可见肌层或腹腔外脂肪/脏器。应立即停止操作，尽可能使用金属夹闭合创面。若闭合困难，应中转外科手术。迟发性穿孔：多因电凝过深导致组织坏死脱落。表现为突发剧烈腹痛、板状腹。需禁食、胃肠减压、抗生素治疗。微小穿孔可保守治疗，较大穿孔需手术修补。3.感染：包括肺部吸入性肺炎、菌血症等。多见于老年体弱者或操作时间过长。术前严格禁食、术中规范麻醉、术后预防性使用抗生素（针对ESD等大创面操作）可降低发生率。4.狭窄：主要见于ESD术后病变范围超过胃周径3/4的环周切除。术后可定期行球囊扩张治疗，预防狭窄发生。第七章特殊人群的胃镜检查7.1抗凝药物治疗患者对于正在服用抗凝药物的患者，需进行血栓风险评估（CHA2DS2-VASc评分）与出血风险评估（HAS-BLED评分）。低危血栓风险患者：停用华法林3-5天，复查INR正常后进行检查。高危血栓风险患者（如机械瓣膜置换术后、近期房颤血栓形成）：建议在围手术期使用低分子肝素进行桥接治疗。下表为抗栓药物围手术期管理建议：药物类型低风险操作（活检、APC）高风险操作（EMR、ESD、切开）阿司匹林一般无需停药术前停用5-7天氯吡格雷/替格瑞洛术前停用5-7天术前停用5-7天华法林术前停用3-5天，监测INR术前停用3-5天，低分子肝素桥接直接口服抗凝药（DOACs）术前停用12-24小时术前停用24-48小时7.2孕妇及哺乳期妇女孕妇：妊娠期胃镜检查相对安全，但应尽量避免在妊娠前3个月（致畸敏感期）和晚期（诱发早产）进行。仅在病情危重、收益远大于风险时实施。首选普通胃镜，避免麻醉。哺乳期妇女：麻醉药物（如丙泊酚）在乳汁中分泌极少，术后建议暂停哺乳4-6小时，无需停止哺乳。7.3老年及儿童患者老年患者：常合并心肺基础疾病，对麻醉耐受性差。建议在严密监护下进行，尽量缩短操作时间，控制注气量，避免过度牵拉引起迷走神经反射。儿童患者：多需在全麻下进行，需使用专用细径胃镜。操作需由经验丰富的儿科内镜医师完成，注意保护消化道黏膜。第八章清洗、消毒与质控管理内镜的清洗消毒是预防医源性交叉感染（如幽门螺杆菌、乙肝、丙肝、HIV等）的最后一道防线，必须严格执行WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。8.1清洗消毒流程1.床侧预处理：检查结束后，立即在诊疗床侧用纱布擦去镜身外表面污物，并反复送气送水（不少于10秒），然后吸引清洗液冲洗管道。2.测漏：放入清洗槽前进行测漏，检查内镜是否有破损。3.手工清洗：拆卸按钮、阀门，在流动水下用酶液刷洗所有管道及表面。4.漂洗：去除清洗液及酶液。5.消毒/灭菌：浸泡于消毒液（如2%戊二醛、邻苯二甲醛）中。胃镜需浸泡至少10分钟，结核杆菌污染需浸泡45分钟，特殊病原体需根据要求延长。必须全浸泡，各管道充满消毒液。6.终末漂洗：使用无菌水或过滤水冲洗。7.干燥与储存：用75%-95%乙醇冲洗各管道，高压气枪吹干，垂直悬挂于洁净镜柜内。8.2质量控制指标各内镜中心应建立严格的质量控制体系，定期监测以下指标：检出率指标：早期胃癌检出率、萎缩性胃炎检出率、Hp检出率。操作指标：退镜时间达标率（>7分钟比例）、活检率、内镜下治疗成功率。并发症指标：出血率、穿孔率、严重心肺意外发生率。清洗消毒指标：内镜生物学监测合格率（必须100%）。第九章展望随着人工智能（AI）技术的飞速发展，AI辅助诊断系统已逐步应用于临床。未来的胃镜检查将进入“人机协作”时代。AI系统能够实时捕捉内镜图像中的微细病变，自动标记可疑区域，显著降低医师的视觉疲劳和漏诊率。此外，光学活检技术（如共聚焦激光显微