抗生素在儿科领域的合理应用.ppt

抗生素在儿科领域的合理应用 背景 当前抗菌药物应用中的存在问题1 主要问题就是指征不严 预防性用药太多 目前单纯的病毒感染 非感染性发烧和术前预防用药 用药的频率越来越高 使用抗生素的种类和频率越来越多 预防用药的用药率高 而用药的选择 也是不适当的 2 第二个是怎么用 包括给药的途径 给药的剂量 给药的疗程 给药是不是朝令夕改等 正确的抗炎药物的预防和治疗中有错误的剂量和持续用药的情况 预防用药中用药时间的错误 选择错误的抗菌药物来解决普通问题 例如在窄谱抗生素足够有效时使用广谱抗生素 不重视与应用抗菌药物有关的病原检查 抗菌药物应用无的放矢 盲目使用新引进的和昂贵的抗菌药物的倾向 3 滥用的误区之三是把抗菌药当消炎退热药 比如孩子感冒发烧 赶快用抗生素 很多的感冒发烧可能是病毒感染 那么在这种情况下用了抗生素 其实并不对症 同时用抗菌药物预防所有的感染 用广谱抗生素去对付常见的感染 新 贵品种的疗效优于老 廉品种 凭经验用药 抗菌药物不合理使用的现状 Wise估计 BritMedJ 1998 317 609 人类使用抗菌药物产量一半 80 用于社区 大部分用于呼吸道感染 不合理使用率20 50 动物使用抗菌药物产量的另一半 80 为预防性使用和促生长使用 不合理率40 80 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠 抗菌药物不合理使用的现状 抗菌药物使用主要人群是15岁以下儿童和65岁以上老人WHO基本药物和医政部主任Quick博士 The23rdICP 中国1 2儿童出现咳嗽 流涕症状就使用抗菌药物 其中真正需要使用者仅25 抗菌药物不合理使用的现状 上海 北京儿童医院资料 1999年 门诊就诊者已使用抗菌药物者80 85 普通感冒90 98 使用抗菌药物 肺炎者达100 重庆儿童医院 1996 2001年 抗感染药物占药品47 抗菌药物38 62 门诊处方含抗菌药物 普通感冒95 使用抗菌药物 门诊补液95 为抗菌药物 有细菌学资料者仅0 18 中华儿科杂志 2002 40 8 467 抗菌药物应用不合理的类型 认识误区 1 所有的感染都需要抗生素治疗2 新的 昂贵的抗生素必然产生更好的效果3 抗生素联合用药更有效 抗生素的使用盲目趋向联合用药 希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围 其有效性尚需要讨论 但其后果不仅增加了患者经济负担 而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性 已经有资料证实 经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素 将导致超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的产生和耐万古霉素肠球菌 VRE 的发生4 吊针 更快更有效5 用药疗程越短越好 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 及中华儿科 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 简称 指南 这两份文件对儿科用药具有指导意义 应成为儿科医师的处方依据 耐药问题 细菌耐药的发生机制药物抗菌作用 1 穿过细胞外膜 G 菌 或肽聚糖层 G 菌 2 经受各种灭活酶攻击 3 到达靶部位并与之结合 耐药的发生机制 改变外膜通透性 阻止药物进入菌体 产生灭活酶 内酰胺类 青霉素酶 广谱酶和超广谱酶 可被酶抑制剂抑制 诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活 酶抑制剂无效 三代头孢耐药 氨基糖苷类 磷酸 乙酰基 核苷转移酶等 阿米卡星影响最小 80 改变靶位 使药物失去结合点 12 把菌体内药物泵出 多重耐药 不强 二 合理使用抗生素的原则 必须掌握适应症并遵循安全和有效 经济的原则 1 病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素 如普通的上呼吸道感染 轮状病毒性肠炎等 2 发热原因不明者不宜用 应尽早确诊后再对因治疗 3 尽量避免皮肤粘膜局部用药 易过敏和耐药 不允许擅自将全身用药制剂在局部使用 4 对细菌感染患儿 选用适宜抗生素 适当的剂量和疗程 用药途径和合理的间隔时间 同时必须采用各种综合措施 纠正内环境紊乱 1 给药途径 应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径 轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 2 有多种药物可供选用时 应以窄谱 不良反应少 价廉者优先 注意剂量和间隔时间 3 抗菌药物的更换 一般感染用药72小时 重症48小时 后可根据疗效 决定是否需要更换抗生素 4 疗程 一般感染待症状 体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2 3天 特殊感染按特定疗程执行 5 预防性用药应严格掌握指征 儿科在以下情况下可考虑预防给药 1 风湿病 用苄星青霉素预防 儿科剂量60万 120万u 每月一次 2 流行性脑膜炎 对密切接触者常用SD SMZco3日 3 密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月 4 慢性疾病长期应用广谱抗生素者 可按具体情况每2 3周用抗真菌药3 5日 5 烧伤病人手术前后用药2 3天 6 外科手术 于麻醉时用一种抗生素静脉注入 可预防手术后细菌感染并发症 7 婴儿室中出现细菌感染流行 按病原菌用药预防 6 强调综合治疗的重要性改善病人全身状况 提高机体低抗能力 注意饮食和休息 纠正水 电解质和碱平衡失调 改善微循环 补充血容量 以及处理原发性疾病和局部病灶等 选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿 幼儿有特有反应的药物 五 特殊情况下抗生素的应用 1 肝功能减退时 红霉素类 磺胺类 克林霉素类 林可霉素 可使SGPT升高 氯霉素 利福平 异烟肼 二性霉素B等的毒性加强 故在肝功能减退时不能使用 2 肾功能减退时 经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应 必须减少剂量的有氨基糖苷类 万古霉素等 第三代头孢 氧哌嗪青霉素可正常使用 3 新生儿中 就药物的生物转化来说 其生理和病理情况与大儿童不同 氯霉素易致灰婴综合症 磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象 抗生素应静脉应用 避免肌注出现硬结及吸收不佳 4 哺乳期 哺乳期不宜服用的有磺胺类 成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的1 故可酌情使用 青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低 且乳儿口服后不吸收 因此对乳儿安全 初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有 异烟肼 红霉素 克林霉素 氯霉素 四环素 氨基糖苷类 氨苄西林 羧苄西林等 ARTIs仍是我国小儿首位的感染性疾病 也是抗菌药物使用频率最高 用量最多 使用不规范和欠合理的疾病WHO2005年3月26日Lancet杂志儿童死亡病因评估报告 2000 2003 全球每年死亡儿童1060万5岁以下儿童的死亡73 归因于6种疾病 依次是肺炎 19 腹泻 18 新生儿肺炎和脓毒血症 10 早产 10 疟疾 8 和围产期窒息 8 急性呼吸道感染的重要性 概述 上呼吸道 鼻 咽 喉 会厌以及邻近的鼻窦 中耳等组织下呼吸道 气管 支气管 叶 段 亚段 小支气管 细支气管 肺泡管和肺泡上呼吸道感染 包括普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断 而不宜笼统诊断上呼吸道感染 六 急性呼吸道感染时抗生素的合理应用 1 急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病 是指以鼻咽炎为主的普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎扁桃体炎 喉炎 会厌炎等 应作定位诊断才能做到合理使用 1 普通感冒 一般为自限性 通常3 7天 个别达10天 咳嗽流涕持续二周以上 不用抗生素 2 中耳炎 渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液 持续6周以上 无急性感染表现 不使用抗生素 如持续3个月以上 应考虑用抗生素 急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素 首选青霉素或羧苄青霉素 头孢克洛 支原体者用大环内酯类 病程7 10天 3 鼻窦炎 单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素 细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上 4 咽炎和扁桃体炎 病毒性不使用抗生素 细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素 第一代头孢类 过敏者选用大环内酯类 5 7天 5 喉炎 无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素 喉梗阻时可加用糖皮质激素 细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素 苄唑青霉素 必要时选用二 三代头孢类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素 5 7天 2 急性下呼吸道感染 急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎 急性气管支气管炎 临床诊断主症是咳嗽 表现为干咳或痰咳 而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗容易滥用抗生素病程 7d者很少有使用抗生素指征细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素明确为百日咳杆菌或肺炎支原体 衣原体者选用大环内酯类 毛细支气管炎 2岁以下婴幼儿 2 6个月龄是发病高峰本病是上下呼吸道同时受累的疾病典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋病毒约占病原的90 RSV居首位肺炎支原体 衣原体也可引发本病细菌不是主要的原发致病原本病首次患病后可以再发 1 3左右患儿日后可能发展成支气管哮喘 毛细支气管炎 临床诊断常在上呼吸道感染后2d 3d发病 表现持续性干咳和发作性喘憋 呼吸道症状重而全身中毒症状轻胸部X线片多提示支气管炎 支气管周围炎和梗阻性肺气肿 肺不张鉴别诊断需与婴幼儿期哮喘 百日咳 气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别 毛细支气管炎 一般治疗和对症治疗抗病原微生物治疗三氮唑核苷雾化吸入RSV IVIG无常规使用抗生素的指征病程 7d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征 肺炎 社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP NP CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎发展中国家肺炎中位发病率0 28 0 21 0 71 次 儿童 年 相当于1 507亿 年新发CAP 其中7 13 1100 2000万 为重症肺炎而需住院CAP大量病例在基层医疗卫生机构 肺炎病原学 CAP 病毒占有重要地位 尤其在婴幼儿CAP起始阶段 单纯病毒感染可占病原的14 35 常见有RSV 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 呼肠病毒 还有麻疹病毒 CMV EB病毒 疱疹病毒 肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒 变异病毒造成CAP的可能细菌发展中国家重要 常见细菌包括肺炎链球菌 Hib 金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 肺炎病原学 CAP 肺炎支原体是5 15岁儿童CAP常见病原 约占10 30 以上 每隔3 8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上 约占病原0 20 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原儿童CAP混合感染率约8 40 年龄越小 混合感染的机率越高 肺炎病原学 HAP CAP常见病原微生物也可引起HAP革兰阴性菌显得重要 混合感染 细菌耐药性ESBLs革兰阴性菌杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产AmpC酶杆菌 产金属酶杆菌 MRSA MRCNS MDRP嗜肺军团菌 厌氧菌 真菌 小儿以白色念珠菌居多 疱疹病毒等 肺炎临床诊断 发热如有高热 腋温 38 5 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵 发热等所致者 应视为病情严重吸气性凹陷和 或呼吸频率 RR 增快呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 74 与特异性 67 1岁以下肺炎RR 70次 分与低氧血症的相关敏感性63 特异性89 肺炎临床诊断 肺部湿啰音和管状呼吸音对于3岁以上的小儿有较高敏感性 75 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀多提示重症肺炎 有低氧血症喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30 支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣 原发性细菌性肺炎的可能性不大 肺炎胸部X线片 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳 症状持续者应随访胸X线片 肺炎实验室诊断 可常规检测外周血白细胞计数 中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP 也可检测ESR PCT等 但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低 关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质 以评估水电解质失衡状态 肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症 肺炎治疗 轻度CAP可以在门诊 家中治疗 由社区 乡镇医疗中心管理 要注意定期随访 治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗对症治疗退热 化痰止咳呼吸空气条件下 SaO2 92 或有中心性青紫者应予吸氧 可以选择鼻导管 面罩 头罩等方法定期更换体位有益 但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 轻度CAP可在门诊治疗 可以口服抗生素治疗 不强调抗生素联合使用 过多考虑病原菌耐药是不必要的1 3月龄要警惕沙眼衣原体 病毒 百日咳杆菌和肺炎链球菌 可以首选大环内酯类 如红霉素 克拉霉素 阿奇霉素等 5岁 18岁主要病原除SP MC外 非典型微生物病原学地位突出 可以首选大环内酯类口服 8岁以上儿童也可以口服多西环素 若起病急 伴脓痰 应疑及SP感染所致 可联合阿莫西林口服 剂量80 90mg kg d 肺炎抗病原微生物经验治疗 CAP 4月龄 5岁除RSV病毒外 主要病原是SP HI和MC 首选口服阿莫西林 剂量加大至80 90mg kg d 也可选择阿莫西林 克拉维酸 7 1剂型 头孢羟氨苄 头孢克洛 头孢丙烯等 如怀疑早期SA肺炎 应优先考