No.5.1 2014.3.21 外科营养(8年制) 0.老师课件原版.ppt

外科营养 surgicalnutrition 南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林 1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验 经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育 并在小儿外科病人中应用成功 由于外科医师是临床营养支持的先驱 故有人称之为外科营养 1 TPN totalparenteralnutrition 全肠外营养 TEN totalenteralnutrition 全肠内营养 指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给 2 PN parenteralnutrition 肠外营养 EN enteralnutrition 肠内营养 指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素 包括氨基酸 脂肪 糖 维生素和矿物质等 均系小分子营养素组成 与普通的食物有根本的区别 临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的 可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质 现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法 而是治疗疾病的措施之一 第一节外科病人的代谢变化 metabolism 一 饥饿时的代谢变化 脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高 大脑等组织以酮体作为能源 减少了糖的需要 从而减少了肌蛋白的分解 乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料 肌蛋白分解减少 尿素氮排出减少 肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖 产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒 血糖轻度下降 死亡前才突然下降 饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的 二 手术创伤对机体代谢的影响 手术后的应激状态使体内促分解代谢激素 包括儿茶酚胺 糖皮质激素 促生长激素 胰高血糖素等增多 而胰岛素分泌减少 致糖原分解和糖异生增加 出现高血糖 体内蛋白质分解加剧 尿中尿素氮的排出增加 出现负氮平衡 这些分解代谢难以被外源性营养所纠正 称之为自身相食 autocannibalism 现象 1987年提出的代谢支持 metabolicsupport 概念 目的是保护代谢通路 不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害 第二节营养状态的评定与监测 assessmentandsurveillanceofnutrition 一 临床指标 1 身高与体重 身高 较恒定 可以估计营养需要量 体重 可以直接评定营养状态 2 机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织 可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确实 测量方法 取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点 以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开 以卡尺测量褶折的厚度 mm 正常参考值 男性为8 3mm 女性为15 3mm 较正常减少35 40 为重度营养不良 25 34 为中度 24 以下为轻度 3 机体肌肉储存 可测量上臂肌肉周径来判断 测量部位 同上臂脂肪测量处 结果 臂肌围 cm 臂围径 cm 肱三头肌皮肤褶折厚度 cm 3 14 二 实验室检测 1 内脏蛋白质状况 清蛋白 是最常应用的指标 但其周转率慢 合成速度易受其他因素的影响 半寿期为21天 不能迅速显示总体蛋白质消长的情况 转铁蛋白 半寿期较短 8天 细胞外储存量少 4mg 是一项较敏感的指标 前白蛋白 主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白 半寿期短 生物特异性高 但易受肝损害的影响 纤维连接蛋白 对免疫抗体甚为重要 在饥饿 创伤及肿瘤情况下下降 半寿期为2天 可作为短期监测指标 2 免疫功能测定 周围血总淋巴细胞计数 正常值为1500 mm3 营养不良时下降 延迟型皮肤过敏试验 以结核菌素纯制蛋白衍生物 链激酶 链菌酶 流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液 植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验 观察其反应 5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下 特异性较差 3 氮平衡测定 氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态 也可了解机体的代谢情况 并可监测营养支持的效果 氮平衡为零 表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡 计算公式 氮平衡 氮摄入量 静脉输入氮量或口服蛋白质 g 6 25 氮排出量 尿中尿素氮 3g 4 食物中蛋白质每6 25g含1g氮 4 尿3 甲基组氨酸的测定 肌肉含有各种甲基化氨基酸 因而期望将其作为肌肉分解的指标 肌肉分解的指标应具备下述特点 只在与肌蛋白结合才发生变化 在蛋白质中不进一步代谢 在肌肉中的含量相对恒定 至少与肌蛋白质有关 在其他组织中的含量低 在代谢释放其他氨基酸时 该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致 不在被利用 为已知物质 肾阈低 必须接近100 排泄 3 甲基氨基酸基本符合上述要求 它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态 亦提示病人仍处于应激状态 5 人体组成分析 了解人体组成对研究能量代谢 营养评价及监测营养疗效有重要意义 既往采用同位素稀释法 中子活化法 CT检测法 但方法复杂 价格昂贵 现在多采用生物电阻抗法 BIA 利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水 细胞外液和细胞内液 三 营养不良的诊断 1 蛋白质营养不良 营养良好的病人患严重疾病时 由于分解代谢和营养素摄取不足 内脏蛋白与免疫功能的测定常降低 但人体测量的数值 体重 身高 皮肤褶折厚度 上臂肌围 正常 临床易忽视 应加强前者的测定 多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应 2 蛋白质 能量营养不良 表现为体重下降 人体测量数值及肌酐身高指数均较低 但血清蛋白可维持在正常范围 多见于疾病已持续了一个过程 同时伴有营养摄入不足的病人 3 混合型营养不良 由于长期营养不良所致 骨骼肌与内脏蛋白均有下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多种器官功能受损 感染与并发症的发生率均高 是一种非常严重和危及生命的营养不良 第三节营养物质的需要量 健康人的营养物质需要量是根据身高 体重 年龄 性别等数据推算出的基础能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 而定 BEE的检测有Harris benedict公式和Shizgal Rosa公式 对于手术后病人 由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人 计算结果与实测结果有很大差异 计算结果应加上临床校正系数 所计算能量的15 20 为供氮量 每克氮为6 25g蛋白质 每克蛋白质产生16 72kj能量 计算健康人BEE的常用公式 1 Harris Benedict公式BEE 男性 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女性 655 1 9 563W 1 85H 4 676A2 Shizgal Rose公式BEE 男性 88 36 4 8H 12 34W 5 68ABEE 女性 447 6 3 05H 9 25W 4 33AW 体重 kg H 身高 cm A 年龄 岁 营养维持量 静脉 BEE kj 1 5 口服 BEE kj 1 2 能量的临床校正系数 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算 正常状态下所需的热量为105 125kj 25 30kcal kg蛋白质为1 0 1 5g kg热氮比为522 627kj 125 150kcal 1g 对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的 应增加氮量 减少热量 降低热氮比率 应用原则是 支持的底物由碳水化合物 脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷 40 的非蛋白热量由脂肪乳剂供给 每日蛋白质的供给增至2 3g kg 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj 100kcal 1g 第四节营养支持的方法 methodofnutritionalsupport 营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类 选择的依据是 病人的病情是否允许经胃肠道进食 有胃肠道病变时 禁食本身也是治疗方法之一 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 有无腹腔内 外的疾患导致胃肠功能紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌 如心衰 肾功能障碍 肠内营养的途径 胃造口 鼻胃管 空肠造口等 肠外营养的途径 腔静脉 周围静脉 肠内 外营养支持方法选择的原则 两者均可 优选肠内营养 周围静脉营养与中心静脉营养 应优选前者 肠内营养不足时 可用肠外营养加强 期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间需较长时应选用肠内营养 一 肠外营养 1 氮源的选择 直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的 全血及血浆清蛋白半寿期较长 需分解后方能利用 且易致免疫抑制和传染疾病 仅能作补尝疗法 复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂 平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸 且相互比例适当 营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸 必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源 而不是作为供给机体能量之用 给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸 BCAA 的复方氮基酸制剂有如下优点 补充外源性BCAA 减少肌肉的分解 促进肝与器官蛋白质的合成 有利于机体的恢复 BCAA能在肝外组织中代谢供能 不增加肝的负担 平衡型氮基酸制剂中有高达23 的BCAA 能较好地满足多数手术后病人的需要 2 能源的选择 葡萄糖 最符合人体生理要求 是肠外营养主要的能量来源 葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式 多器官功能衰竭者 大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果 输注速度不超过每分钟4mg kg 脂肪 其作用特点有 所含热量高 氧化1g脂肪提供37 62kj 可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯 脂肪乳剂对血管壁无刺激 副反应小 有利于脂溶性维生素的吸收 无利尿作用 亦不自尿和粪中失去 是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一 二 肠内营养 1 肠内营养的优点 维持肠粘膜细胞的正常结构 保护粘膜的机械屏障 维持肠道固有菌丛的生长 保护粘膜的生物屏障 有助于肠道正常分泌IgA 保护粘膜的免疫屏障 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 保护粘膜的化学屏障 刺激消化液和胃肠道激素的分泌 促进胆囊收缩 胃肠蠕动 增加内脏血流 使代谢更符合生理过程 减少了肝胆并发症的发生率 2 肠内营养制剂的分类 要素制剂 elementaldiet 指无需消化即可直接吸收利用的物质 如氨基酸或蛋白水解物 葡萄糖 脂肪 多种维生素和矿物质 非要素制剂 non elementaldiet 以整蛋白为主 适于口服 用于胃肠功能好的病人 组件制剂 modulediet 包括蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件和矿物质组件 用于对完全制剂的补充或强化 特殊治疗用制剂 specialdiet 如肝功能衰竭用制剂 肾病专用制剂 婴儿用制剂等 3 肠内营养物质的选择 应考虑下列因素 评定病人的营养状况 确定营养需要量 根据病人消化吸收能力 确定配方中营养物质的形式 考虑营养喂养途径 应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受 应改用肠外营养 4 肠内营养的输入途径 口服 咽造口 胃造口 鼻胃插管 空肠造口 经内镜胃 肠 造口等 临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口 鼻胃插管喂养途径 优点 胃的容量大 对营养液的渗透浓度不敏感 适于各种营养液的输入 缺点 易反流误吸 早期粗硬的橡胶管对鼻咽 食管有刺激 目前的硅胶或聚氨酯管质软 耐用 空肠造口喂养途径 优点 较少反流和误吸 EN支持与胃十二指肠减压可同时进行 适于需长期营养支持的病人 可同时进口摄食 机体和心理负担小 适应症 手术时有营养不良的病人 重大复杂的上腹部手术后 坏死性胰腺炎 需剖腹探查的多处创伤病人 准备术后行放 化疗的病人 疑术后易发生食管 胃及十二指肠吻合口瘘的病人可备用造口 第五节营养支持并发症的防治 preventionandtreatmentofcomplication 一 肠外营养并发症的防治 1 导管性并发症 感染或败血症是目前值得重视的并发症 导管性败血症的特点 突发寒战 高热 拔管前寒战 高热呈持续性间歇发作 导管拔除后8 12小时发热渐退 导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致 疑有导管感染时应拔除导管 症状12小时后多渐缓解 症状持续3 5天以上则病情危重 2 代谢性并发症 包括电解质紊乱 酸碱平衡失调 氮质血症等 最常见的是糖代谢紊乱 重者发生高渗高糖非酮性昏迷 原因包括 输入的糖量或速度过快 病人原有糖尿病或胰岛素减少 应激状态下体糖原异生增加 并出现胰岛素阻抗现象 应用肾上腺皮质激素 促进糖异生 病人有肝疾患或肝功能障碍 体内糖的利用受限 细胞内脱水是高渗高糖非酮性昏迷的主要病理生理改变 预防高渗高糖非酮性昏迷的方法 逐步调节输液中葡萄糖的输入浓度和速度 监测血糖在8 4mmol L以下 改变能源结构 以脂肪乳剂提供30 50 的非蛋白能量 注意水 电平衡 纠正酸中毒 补充外源性胰岛素 发现高糖渗透性利尿明显而采取措施不能逆转时 应停用高糖液 3 肝损害和胆汁淤积 长期采用TPN的病人易致肝损害和胆汁淤积 肝病理表现为中央静脉周围肝窦扩张 汇管区纤维组织增加 小胆管增生 内有胆栓 防治措施为 有效地控制感染 降低TPN配方中非蛋白能量 减少糖的供给 尽可能恢复肠道供给 给予外源性缩胆素 CCK 补充腺苷蛋氨酸 二 肠内营养的并发症及其防治 1 误吸 常见于虚弱 昏迷的病人及有食道反流者 预防措施 注意喂养管的位置及灌注速率 采取床头抬高300 避免夜间灌注 检查胃充盈程度及胃内残留量等措施 均有助