抗精神病药物副反应及处理.ppt

1 抗精神病药物副反应及处理 掌握难点记住重点学会观察精于护理 2 抗精神病药副反应及处理 精神药物治疗精神障碍治疗学简史精神障碍的治疗 就是运用生物 心理 社会手段 去除病因 消除症状 改变异常神经活动 恢复正常精神活动 使个体能够良好的适应环境 健康地生存发展 精神障碍的治疗古已有之 众多学者对此进行了几千年的探索 十八世纪前 精神障碍的治疗手段极为有限 主要是所谓 原始心理治疗 大致可分为两例 一类是病人的亲友对病人给与关怀 鼓励 劝导 解释 照料 帮助等等 类似于现代的支持性心理治疗 另一类则是利用较为强烈的精神刺激来对精神病人进行治疗 如古代中医讲的以情胜情法和惊者平之法 古代西方以极度的惊吓对抑郁症病人进行治疗等均可归于此类 另外的一些所谓原始心理治疗方法则难免带有宗教色彩或迷信成分 当然 这类方法在目前一些地方仍可偶见 但已属旁门左道 不登大雅之堂了 到了十九世纪 心理治疗开始系统化 逐渐形成了各种心理治疗理论和具有较强操作性的心理治疗方法 关于心理治疗的详细情况 请参考本书的心理治疗一章 十九世纪前 对精神障碍的躯体治疗和药物治疗发展极为缓慢 药物多为自然物质及矿物质 植物等 主要是利用其产生的催吐 通便 导泻 镇静等作用来治疗精神疾病 躯体治疗方法则多为约束 水疗 热疗 放血 冷疗等 但其疗效却非常不理想 抗精神病药副反应及处理 十九世纪中叶至二十世初 Behring Liebrich Cervello以及Fisher将巴比妥类药物 水合氯醛 副醛和溴化物等在临床上使用 但其疗效有限 亦未给精神障碍的治疗带来真正的转机 1933年 Sakel依据其在应用胰岛素治疗鸦片戒断症状时 某些患者焦虑兴奋症状却明显减轻这一现象而将胰岛素用于治疗精神分裂症的兴奋状态 取得了较好的疗效 因而报道了胰岛素休克疗法 1935年Meduna报道了药物抽搐疗法 很快被医生所接受 同年 神经外科医生Monie开创现代精神外科疗法 1937 1938年 Cerletti和Bini在临床上首先尝试了电抽搐疗法 经过种种改良 现在仍在世界各地广泛应用于精神科临床 1950年 Charpentie合成氯丙嗪 1952年 Deniker和Delay将其应用到精神分裂症的治疗上 发现其对幻觉 妄想 兴奋躁动 激越 攻击行为等症状均有良好疗效 自此 精神障碍治疗进入了新时代 同时也诞生了现代精神药理学 此后又陆续发现合成了多种精神障碍的治疗药物 使得精神科医生的手中有了多种武器来应对复杂难治的各类精神障碍 尤其是二十世纪八十年代非典型精神药物的出现 使精神障碍治疗又上了一个新台阶 4 抗精神病药副反应及处理 精神障碍的药物治疗应掌握 一 用药时机药物治疗的目的是消除症状 全面改善病人的精神状况 目前临床上所使用的大部分精神障碍治疗药物均可导致令人不愉快的不良反应 但是 其主要作用仍是可以减轻或消除精神症状 减轻病情并明显改善社会功能 如果病人存在精神症状 则医生要广泛收集资料 包括药物相关资料 全面分析 权衡利弊 判断得失 如果认为利大于弊 则倾向于使用药物治疗 反之 则要考虑使用其他治疗方法 二 用药选择医生选择精神药物的先决条件是病人的诊断 只有基于正确的诊断 不依赖于主诉 治疗才可能更有效 有了诊断以后 医生要进一步了解病人的用药史 包括既往所用各种精神药物的疗效 产生的不良反应 对药物治疗的依从性 以及家族史其他病人 如果有的话 的用药情况 然后来向病人推荐药物 当然 医生也要考虑病人的经济承受能力问题 三 最佳剂量获得最佳疗效 不良反应又出现的最少最轻的药物用量即为最佳剂量 这要求医生根据药物特性 病人的躯体状况按照个性化原则来调整剂量直到找出最佳剂量 5 抗精神病药副反应及处理 四 维持剂量能使症状获得最佳改善或能最大限度地预防复发的最低剂量即为维持剂量 维持剂量的确定也要遵循个性化原则即因人而异 五 治疗分期对大多数精神疾病的治疗可以分为三期 急性期治疗目标是减轻或消除急性症状 尽快改善病情 恢复病前功能 2 巩固期治疗目标是维持和巩固已取得的疗效 防止急性期症状复燃 维持期治疗目标是预防复发 六 应注意的问题不要忽视该用药而不用药的情况 不要对药物可能产生的毒性作用视而不见 如果可能 要用最低治疗剂量 用药前自问所选药物是否非用不可 应备有某些药物毒副作用的书面处理方案 6 抗精神病药副反应及处理 七 知情同意原则任何形式的治疗必须得到病人 或其监护人 的知情同意 知情同意意味着病人已被告知有关治疗的情况包括可能出现的不良反应 医生有责任对其所处方的药物对病人进行药品知识教育 主要包括下面的几个方面 01 新处方的每种药品的药名及商品名02 为什么需要用药 03 该药的疗效 04 何时及如何用药 05 使用该药物时禁忌的事项 如忌食 06 估计治疗所需的时间 07 该药物的起效时间 08 可能有的不良反应 09 坚持用药的重要性和遗漏用药的后果 10 该药物是否会成瘾 11 是否需要验血或其他检验 12 需要监测的不良反应 八 鼓励病人坚持用药 九 注意早期复发征象 7 抗精神病药副反应及处理 二 精神药物分类精神药物 psychotropicdrug 又称向精神药物 是指主要作用于中枢神经系统 以影响精神活动的药物 包括两类 一是拟精神病药物 psychotomimitics 使正常精神活动变为异常 另一类称为精神障碍治疗药物 psychotherapeuticorantipsychoticdrugs 一般讲的精神药物主要是指精神障碍治疗药物 精神障碍治疗药物主要分为 抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗焦虑药 antianxietydrugs 抗躁狂药 antimanicdrugs 心境稳定剂 mood stabilizers 其他用于精神障碍治疗的药物 8 抗精神病药副反应及处理 抗精神病药抗精神病药物 指一组主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性障碍的药物 可以有效地控制精神病人的精神运动性兴奋 幻觉 妄想 敌对情绪 思维障碍和怪异行为等精神症状 主要分为第一代抗精神病药和第二代抗精神病药 第一代抗精神病药又称为经典或典型抗精神病药 按结构可分为三个亚类 吩噻嗪类 phenothiazines 硫杂蒽类 thiaxathenes 丁酰苯类 butyrophenones 吩噻嗪类又可细分为二甲胺基类 aliphatics 哌嗪类 piperazines 和哌啶类 piperidines 第二代抗精神病药又称非典型抗精神病药物包括舒必利 sulpiride 氯氮平 clozapine 奥氮平 olanzapine 利培酮 risperidone 及奎硫平 quetiapine 其中后三种药物被公认为第二代抗精神病药的代表药物 也是目前精神科临床应用最为广泛的抗精神病药物品种 9 抗精神病药副反应及处理 药理作用抗精神病药的药理作用相当广泛 作用部位遍及全身各系统 各组织 各器官 从大脑皮质 脑干 脊髓 周围神经 直到神经肌接头 对循环 消化 内分泌 造血 皮肤等也有广泛影响 其对多种神经递质有影响 抗多巴胺 抗去甲肾上腺素 抗胆碱 抗组织胺 抗血清素等作用 这些作用多与抗精神病作用无关 而和副作用的发生关系密切 以氯丙嗪为例看它对各系统的作用 1 中枢神经系统作用 镇静作用感觉阈轻度增高 兴奋性降低而不引起明显皮层抑制 服药后病人安静 嗜睡 自发活动减少 但对各种刺激仍有反应 可有耐受性 起效时间静注几分钟 肌注15 30分钟 口服1 0 1 5小时 维持时间约4 6小时 抑制条件回避反射 但不抑制非条件回避反射 加强中枢抑制药物的效应 强化镇静催眠药 镇痛药和麻醉药的作用 10 抗精神病药副反应及处理 2 植物神经系统作用 多数抗精神病药物既有外周抗胆碱能作用 又有 肾上腺素受体阻断作用 还有抗组织胺作用 抗5 HT作用 因此 其植物神经系统作用非常复杂 可以产生扩瞳 视物模糊 排尿困难 便秘等等临床效应 3 心血管系统 多数抗精神病药物既可对心血管系统产生直接作用 亦可通过中枢神经系统和外周植物神经系统对其产生间接作用 从而引起心电图改变等广泛的心血管系统影响 4 内分泌和代谢 多数抗精神病药对下丘脑有直接作用 从而间接影响垂体前叶内分泌功能 此种作用相当复杂 其中最突出的当数对催乳素的影响 导致催乳素升高 临床上出现溢乳 男子女性乳房 此外 还可以抑制黄体激素和卵泡刺激激素 可引起月经不调 闭经和性功能障碍 5 其它 对肝 肾等的作用 在副作用部分详述 抗精神病药副反应及处理 镇吐作用很多抗精神病药都有较强的镇吐作用 降低体温作用很多抗精神病药物对下丘脑体温调节中枢具有抑制作用 从而降低其对体温的调节功能 可使体温降到正常体温以下 这与普通解热药不同 影响脑电活动 致痉挛作用氯丙嗪可加强杏仁核自发放电 当剂量加大时 杏仁核自发放电增强 波及皮层运动区 即可出现癫痫样发作 在抗精神病药中氯氮平和氯丙嗪的致痉挛作用最明显 与剂量 加药速度及个体敏感性有关 锥体外系作用几乎所有抗精神病药物均有锥体外系作用 其与药物种类 药物剂量及个体敏感性有关 12 抗精神病药副反应及处理 3 临床适应症状抗精神病药的适应症状 靶症状或作用谱 非常广泛 几乎对所有的精神病性症状均有效 如精神运动性兴奋 躁狂状态 幻觉 妄想 各种思维障碍 情感障碍 意向障碍及行为障碍等 临床上主要用于治疗分裂症 对心因性障碍 器质性精神障碍 躁狂状态等也有较好疗效 一般来讲 其对分裂症的阳性症状效果较好 而对阴性症状效果较差 4 禁忌证抗精神病药的禁忌证只是相对意义上的 如有下列情况应特别谨慎应用 严重心血管病 急性或重症肝炎及其他严重肝病 严重肾病或肾功能不全 严重的感染性疾病 血液病 造血功能障碍 中枢神经系统抑制状态或昏迷 抗精神病药过敏者 老人 孕妇 儿童慎用 13 抗精神病药副反应及处理 副作用及其处理分类叙述 1 精神方面副作用 过度镇静 主要表现乏力 思睡 多见于治疗初期 随着治疗时间的延长 可产生耐受性而逐步减轻甚至消失 多不需要特殊处理 但应嘱病人避免进行具有危险性的操作或工作 14 精神运动性兴奋 表现为焦虑不安 敌意 易激惹 冲动攻击行为 机理不清 可以对症给予处理 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征 临床表现类似中毒 精神障碍如定向障碍 谵妄 近记忆障碍 错觉 幻觉 刻板动作或冲动行为 还可伴有脉快 多汗 震颤 构音不清 扩瞳等 用毒扁豆碱可有良好效果 药源性抑郁 部分病人应用抗精神病药后可能出现焦虑 烦躁 心境恶劣 快感缺失 消极悲观等抑郁症状 参考既往病史 应考虑到药源性可能 处理 及时减药 停药或加抗抑郁药 15 抗精神病药副反应及处理 神经系统副作用锥体外系反应 EPS 发生率50 70 老年人发生率更高 与药物种类 剂量 疗程 病人年龄及个体因素有关 常见以下几种表现 药源性帕金森综合征 ParkinsonianSyndrome 特征为 运动不能 肌肉强直 震颤 植物神经系统功能紊乱 临床表现为动作笨拙 迟缓 少动 肌肉僵硬 面具脸 静止性震颤 曳行步态 流涎 多汗及皮脂溢出 可用抗胆碱能抗帕金森药对抗 静坐不安 akathisia 表现为不可控制的烦躁不安 不能稳定 徘徊 以致焦虑 易激惹等 需与精神症状鉴别 安坦 安定及心得安有效 急性肌张力障碍 acutedystonia 常出现在治疗早期 用药第一周甚或第一次用药后 儿童青少年患者多见 表现为个别肌群突发的持续痉挛 面颊 唇和舌肌多见 出现各种奇怪动作或姿势 咀嚼肌受累可能出现下颌不能闭合 面颊和舌肌受累 出现口眼歪斜 眼球向上凝视 动眼危相 斜颈 伸舌 卷舌 张口 扮相 喉肌受累可出现言语和吞咽障碍 四肢躯干肌受累可出现角弓反张 扭转痉挛 步态不稳 16 抗精神病药副反应及处理 锥体外系反应歌诀 锥外反应最常见 D2阻滞密相关 吞咽困难和流涎 表情呆滞面具脸 静坐不能小步转 静止震颤运动缓 肌张增高常相伴 重者会有颈扭转 强制伸舌偶可见 抗胆碱药效果显 长期存在此症状 TD增加有风险 医患双方要关注 正确选药可避免 17 抗精神病药副反应及处理 处理 东莨菪碱0 2mg口服 每日1 3次 肌肉注射0 3mg 次 盐酸苯海索2 4mg口服每日1 3次 苯甲托品1mg口服 每日1 3次 肌肉注射每次2mg 上述药品具有中枢和外周抗胆碱能作用 因其本身便可产生头晕 扩瞳 视物模糊 口干 便秘 尿潴留 心动过速等副作用 不宜久用或作预防性使用 只能在症状出现后使用 重症肌无力及青光眼患者禁用 老年人慎用 如症状严重 可考虑换用EPS小的药物 18 抗精神病药副反应及处理 迟发性运动障碍 tardivedyskinesia TD 一种异常不自主运动综合征 在长期应用抗精神病药时出现 尤其在减药或停药时 严重者可致残疾 特征为口 舌 颊三联征 表现为吸吮 舐舌 鼓腮或四肢舞蹈样动作或指划样动作 19 抗精神病药副反应及处理 恶性综合征 Neurolepticmalignantsyndrome 又称Malin综合征 NMS 表现为显著的帕金森综合征 肌肉强劲 运动不能 木僵 构音和吞咽困难 和明显的植物神经功能紊乱 多汗 流涎 血压不稳 心动过速 体温升高 可出现意识障碍 急性肾功能衰竭 死亡率高达20 30 实验室检查 白细胞升高 转氨酶升高 磷酸激酶肌酸酐 磷酸肌酸 和肌红蛋白升高 治疗 立即停药 给予支持治疗法 预防感染 可应用DA激动剂 金刚烷胺 左旋多巴或溴隐亭 尤其溴隐亭较为有效 7 5 20mg 天 分次口服或5 60mg 天肌注 此外可给肌松剂硝苯呋海因 dunetrolenesod 100 400mg 天 20 抗精神病药副反应及处理 恶性症状群歌诀 抗精药用基础上 大汗高热肌紧张 神志不清较常见 肌酸激酶可上扬 丘脑D2被阻滞 产生上述系症状 治则停药促代谢 心肺肾衰感染防 水电酸碱要平衡 对症治疗切莫忘 21 抗精神病药副反应及处理 心血管系统副作用最常见的是心动过速 如超过120次 分 或有胸闷心悸症状 可给 受体阻断剂如心得安 体位性低血压较为常见 与药物种类 剂量及给药途径有关 其中以肌注多见 静注最易发生 突然变换体位可出现头晕 眼花 心慌 面色苍白 心动过速等 严重者可致晕厥 摔伤甚至休克 处置 将病人至于头低足高位 哌醋甲酯10 20mg肌注 或给 肾上腺素受体激动剂阿拉明 但禁忌使用肾上腺素 嘱病人不要突然变换体位 尤其是服用氯丙嗪或氯氮平的病人 心电图改变 一般为良性 多无明显临床症状 停药后可自行消失 服用甲硫哒嗪 氯丙嗪 氯氮平多见 多数无需特殊处置 然而 对高龄或既往有心血管病者 则应降低剂量 缓慢加药 选用一些对心血管系统影响小的药物品种 同时定期检查心电图 不可联合用药 传导阻滞或病人有胸闷 心悸等主诉时 则应减药或停药并注意观察病情 22 抗精神病药副反应及处理 4 呼吸系统副作用多数抗精神病药物对呼吸系统无明显影响 只是氯丙嗪在剂量过大时产生呼吸抑制 应予注意5 抗胆碱能副作用表现为口干 鼻塞者约为20 视力模糊 青光眼加剧者15 便秘及排尿困难常见 高龄者或前列腺肥大者可能出现尿潴留 和梗塞性肠麻痹 这种情况应作为急症处理 6 代谢及内分泌系统副作用 血清催乳素升高 可致乳房肿胀 溢乳等 还可有性功能障碍 月经紊乱等 体重增加较为常见 还可并发糖尿病 高血压 7 造血系统 氯丙嗪 氯氮平 可导致粒细胞缺乏 其发生与剂量无关 发生率也较低 较为少见的有血小板减少症 全血细胞减少 溶血性贫血 8 肝脏损害 早期可见胆汁淤积性黄疸 现已不多见 目前多见的是无症状性肝损害 谷丙转氨酶升高 可服用保肝药物 9 皮肤 可有皮疹 色素沉着 日光性皮炎等 剥脱性皮炎较为罕见 一旦出现应立即停药并及时处理 23 抗精神病药副反应及处理 抗精神病药副作用歌诀 不良反应九系现 频率分为常和罕 精神方面过镇静 兴奋躁动也可见 意障抗胆综合征 药源抑郁很悲观 神经方面有惊厥 锥外反应最常见 其中帕森静不能 急张恶征TD慢 心血管系心过速 体位低压较常见 心电改变多良性 Q T延长注意观 呼吸系统可抑制 治疗剂量很少见 抗胆碱能瞳扩散 视力模糊恶光眼 口干鼻塞排尿难 便秘肠麻别待慢 肝脏胆郁见黄染 恶心吐泻似肝炎 谷丙氨酶一过高 保肝药物疗效显 内分代谢乳胀泌 男性阳痿射精难 体重增加高脂糖 多动少入进展缓 造血罕见全血少 粒胞缺乏万一见 密切观察早发现 及时治疗可避险 过敏皮疹对称性 斑丘荨麻多形斑 用药一周易出现 剥脱皮炎较罕见 此类药物不突停 焦虑失眠恶吐免 24 抗精神病药副反应及处理 其他第一代抗精神病药1 硫杂蒽类主要有 1 泰尔登 氯丙嗪吨chlorprothixene taractan 抗精神病作用较氯丙嗪差 镇静作用较强 锥体外系不良反应相对较少 比较适用于伴有焦虑 失眠的患者 主要副作用有乏力 嗜睡 头晕 低血压 剂量过大可能导致癫痫大发作 2 氯哌嗪吨 高抗素 氯噻吨clopenthixol zuclopenthixol 是一种高效价药物 与奋乃静的抗精神病作用类似 但镇静作用较强 锥体外系副作用较大 半衰期20小时 氯哌嗪吨癸酸酯半衰期约为19天 主要用于精神分裂症的治疗 口服20 15mg d 其长效制剂每2 4周肌注200 400mg 3 氟哌噻吨 三氟噻吨 复康素flupenthixol 作用与氟奋静相似 镇静及抗胆碱能副作用不明显 但锥体外系副作用明显 属高效价低剂量药物 半衰期约35小时 氟哌噻吨癸酸酯半衰期7 17天 口服5 40mg 天 肌注每2 4周20 40mg 主要用于精神分裂症的治疗 25 抗精神病药副反应及处理 丁酰苯类主要代表药物是氟哌啶醇3 二苯丁哌啶类常用品种为五氟利多 penfluridol 口服易吸收 半衰期长达65 70小时 是目前临床应用的唯一口服长效制剂 可每周服药一次 20 80mg 周 大剂量时应每周两次口服 锥体外系副作用明显 多需加用安坦或普奈洛尔 主要用于治疗精神分裂症 4 苯甲酰胺类代表药物是舒必利 止呕灵sulpiride dogmatil 一般将其看作非典型抗精神病药 口服吸收较慢 半衰期8小时左右 其特点为镇静催眠作用小 锥体外系副作用少 体位性低血压及抗胆碱能副作用亦少 致僵作用很弱 可口服可静脉使用 主要用于治疗精神分裂症 偶用中小剂量治疗抑郁症 该药不良反应较轻 失眠 多梦 烦躁 倦怠 食欲不振 溢乳 月经失调 性功能障碍 体重增加 大剂量时可出现锥体外系副作用 偶见EKG改变 T波改变 ST段下移及束支传导阻滞 26 抗精神病药副反应及处理 第二代抗精神病药第二代抗精神病药 Second GenerationAntipsychoticMedication SGAMs 是指那些相对于前述传统抗精神病药 又称典型抗精神病药如酚噻嗪 丁酰苯类而言 在药理作用上有别而锥体外系作用很小的新一类抗精神病药 很多人将其称为非典型抗精神病药 目前临床上应用的主要是氯氮平 利培酮 奎硫平 奥氮平等 27 抗精神病药副反应及处理 氯氮平常规剂量为200 400mg 天 最大不可超过800mg 天 尽量单独使用 因有粒细胞缺乏的潜在风险 故禁止与卡马西平合用 最好不与苯二氮卓类药物联用以避免抑制呼吸之可能 禁忌与布普品 bupropion 合用 增加抽搐发生率 副作用主要有流涎 过度镇静 思睡 乏力 EEG改变 抽搐发作 视物模糊 多汗 体位性低血压 心动过速 恶心 呕吐 便秘等 肝功改变 体重增加 体温升高 粒细胞缺乏症是其最危险的副作用 发生率很低 多出现在治疗的头18周 高发生率在治疗的5 25周内 但治疗的任何时候均可发生 一般认为与剂量关系不大 其发生机制不清 用药注意事项 不与已知具有抑制造血功能的药物联用 不宜与长效抗精神病药合用 有潜在抑制造血功能的风险 且一旦粒细胞减少则长效剂难以立即消失 治疗前白细胞计数异常者不能应用 定期检查血象 18周内每周一次 以后每月至少一次 向家属交代有关事项 发现异常及时看医生 白细胞 3 0 109 L或中性粒细胞 1 5 109 L应立即停药并采取积极的治疗措施 28 抗精神病药副反应及处理 利培酮 risperidone 又称维思通risperdal 剂量范围较小 一般为2 6mg 天 首剂0 5mg口服副作用主要有 锥外体系副作用 6mg 天时 锥外体系副作用发生率相当于氟哌啶醇 迟发性运动障碍 TD 很少出现 恶性综合征 NMS 发生率极低 其他副作用为失眠 焦虑 激越 静坐不能 头晕 低血压 体重增加 月经紊乱 泌乳 阳痿和射精障碍 部分病人可有转氨酶升高 低钠血症 白细胞减少罕见 29 抗精神病药副反应及处理 奥氮平 olanzapine 商品名zyprexa再普乐 常用剂量5 20mg 天 一般起始剂量5 10mg 天 副作用主要有头晕 嗜睡 口干 便秘 焦虑 心动过速 失眠等 偶可出现震颤 静坐不能等锥体外系副作用 迟发性运动障碍少见 食欲增强和体重增加较为多见 可引起催乳素增高 近年来有引起血糖升高的报道 应慎用于低血压 心脑血管疾病 肝功能不全及癫痫病人 该药的缺点是在国内市场价格过高 很多病人难以承受 从而使用量相对较少 30 抗精神病药副反应及处理 奎硫平 quetiapine 商品名思瑞康 国产商品名启维 治疗剂量为300 750mg 天 常见副作用有头晕 嗜睡 体位性低血压 偶可见催乳素水平升高 基本上没有锥体外系副作用 偶尔出现心电图QT间期延长 31 抗精神病药副反应及处理 抗抑郁药抗抑郁药 antidepressivedrugs 是指一类用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物 近几年 其应用范围已有所扩大 经常被用来治疗焦虑症 强迫症 恐惧症及惊恐障碍等 已经成为临床上最常用的精神药物 这类药物只能消除抑郁障碍病人的抑郁情绪 但不能使正常人的情绪高涨 32 抗精神病药副反应及处理 抗抑郁药分类 单胺氧化酶抑制剂 MAOLs 苯乙肼 超苯环丙胺杂环类 HCAs 三环类 TCAs如阿米替林等 四环类选择性NE再摄取抑制剂 马普替林去甲丙咪嗪去甲替林等选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰NE及DA再摄取抑制剂 NDRIs 安非他酮 布普品 肾上腺素受体拮抗剂 HT 受体拮抗剂米安舍林NE及特异的 HT能抗抑郁剂 NaSSAs 米氮平 HT A受体拮抗剂及5 HT再摄取抑制剂 SARIs 曲唑酮奈法唑酮可逆性单胺氧化酶抑制剂 RMAOIs 氯吉林吗氯贝胺 33 抗精神病药副反应及处理 三环类抗抑郁剂 TCAs 这类药物主要有 丙咪嗪 咪帕明 imipramine 阿米替林 amitriptyline 多塞平 doxepine 去甲丙咪嗪 desipramine 氯丙咪嗪 氯咪帕明chlorimipramine 去甲替林 nortriptyline 马普替林 maprofiline 等 TCAs的适应证 抑郁障碍 包括各种原因导致的抑郁状态 双相障碍的抑郁相 焦虑障碍 惊恐障碍 强迫障碍 氯咪帕明有效 神经性厌食 某些疼痛综合征 34 抗精神病药副反应及处理 禁忌证严重的心 肝 肾病 癫痫 青光眼 TCAs过敏者禁用 禁与MAOIs合用 12岁以下儿童 孕妇 尤其孕期头三个月 老年患者 前列腺肥大者慎用 副作用 神经系统 镇静作用 以阿米替林 多塞平 氯米帕明较强 10 老年人可出现细颤 少部分病人可出现癫痫样发作 强直阵挛抽搐 可有 转躁作用 在抗抑郁治疗过程中诱发躁狂状态 抗胆碱能作用 TCAs具有外周及中枢抗胆碱能作用 主要临床表现有 口干 扩瞳 视物模糊 青光眼加重 便秘 排尿困难 尿潴留 约10 患者出现注意力 记忆力障碍 50岁以上者出现几率 30 严重者可出现谵妄 中枢抗胆碱能综合征或抗胆碱能危象 一旦出现 应停药并对症处理 35 抗精神病药副反应及处理 心血管系统副作用 可引起低血压 心动过速或传导阻滞及心率减慢 心电图改变 PQ间期延长 QT间期延长 QRS波群增宽 室内或房室传导阻滞 凡是急性心梗后 器质性心脏病束支传导阻滞 心律失常者最好不用TCAs 在治疗中一旦出现心律失常或传导阻滞应停药换用其他药物 如SSRIs 因为可能引起2度或3度传导阻滞而有潜在生命危险 其他副作用 偶有过敏性皮疹 肝损害 粒细胞减少 体重增加 尚可有恶心 呕吐 失眠等 TCAs过量可致死 主要原因是心脏毒性及传导阻滞 也可因中枢神经系统抑制而出现昏迷以至死亡 EKG的QRS波增宽及QT间期延长可作为心功检测指标 36 抗精神病药副反应及处理 抗抑郁药副作用歌诀 神经系统镇静显 转躁抽搐和失眠 中枢外围抗胆碱 口干视模忌光眼 二便排除有困难 五羟综合危象险 心管系统低血压 窦速窦缓均可见 房室室内传导滞 Q T延长室波宽 心梗器质传导滞 最好不把三环选 药疹肝损粒胞少 体增恶吐和失眠 37 抗精神病药副反应及处理 单胺氧化酶抑制剂 monoamineoxydaseinhibitorMAOIs 主要有 苯乙肼 环苯丙胺这两种药的主要副作用为头晕 头痛 体位性低血压 多汗 震颤 易激惹 皮疹 失眠 口干 排尿困难等 此外 服用MAOIs期间 禁止食用酪胺含量丰富的食物如奶酪 啤酒等 一旦食用可引起高血压危象 禁止与交感胺 TCAs SSRIs联合应用 可能引起5 HT综合征 可逆性单胺氧化酶A抑制剂 RIMAs 主要由氯吉林 clorgyline 和吗氯贝胺 moclobemide 常见副作用 头晕 头痛 恶心 口干 便秘 失眠 低血压很少 是无限制不如老一代MAOIs严格 但亦不宜大量进食含酪胺的食物 38 抗精神病药副反应及处理 选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRIs 主要有五种药物应用于临床 氟西汀 尤克 百忧解 奥麦仑 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 禁忌证 SSRIs过敏者 严重心 肝 肾病者慎用 老年人 儿童及孕妇 尤其头三个月 慎用 禁与MAOIs 氯米帕明 色氨酸联用 慎与锂盐 抗心律失常药 降糖药联用 39 抗精神病药副反应及处理 副作用SSRIs的副作用明显少于TCAs 三环类抗抑郁剂 其副作用多出现在治疗早期 多能耐受 随治疗时间延长 副作用往往减轻或消失 胃肠道 最常见 恶心 厌食 腹泻 稀便或便秘 偶见呕吐 与剂量有关 如饭后服药恶心症状可减轻 中枢神经系统 头晕 头痛 紧张 焦虑 失眠 可用苯二氮卓类药物对症处理 部分患者有乏力 嗜睡等 此外可有痉挛发作及转躁作用 但均较TCAs为少 植物神经症状 口干 震颤 多汗 体重减轻或增加 性功能障碍 阳痿 射精延迟 性感缺失等 过敏反应 皮疹约4 如出现泛化累及呼吸系统应及时停药 罕见低钠血症 白细胞减少 少见的中枢5 HT综合征 CSS 这是一种5 HT受体活动过渡状态 主要发生在SSRIs与MAOIs合用时 导致5 HT活动过渡 临床上出现腹痛 腹泻 出汗 发热 心动过速 血压升高 意识改变 谵妄 肌痉挛 动作增多 激惹 敌对及情绪改变 反射亢进 精神错乱 严重时可致高热 休克 甚至死亡 其表现与恶性综合征 NMS 类似 应立即停药并按内科急诊给予处理 40 抗精神病药副反应及处理 其他抗抑郁剂 万拉法辛 Venlafaxine 搏乐欣 副作用主要有乏力 出汗 恶心 呕吐 厌食 便秘 嗜睡 口干 头晕 震颤 焦虑 视物模糊 阳痿及射精障碍 副作用较轻 多数病人能耐受 该药蛋白结合率低 与高蛋白结合率药物联用时不存在重要作用 不宜与锂盐基苯二氮卓类联用 禁止与MAOIs联用 度洛西汀 duloxetine 常见不良反应为恶心 也可引起轻微的血压升高 肾脏廓清率低于30ml min或有肝功能异常的患者应慎用或禁用 41 抗精神病药副反应及处理 曲唑酮 具有抗焦虑作用副作用有 头晕 思睡 诱发轻躁狂 体位性低血压 口干 恶心 呕吐 乏力 尿频等 可加重牛皮癣和药疹 偶有肝功能改变 罕有白细胞及中性粒细胞减少 此外可出现阴茎异常勃起 阴茎疼痛性持续性充血肿胀 应当急诊处理 尚可有阳痿 射精障碍 性感缺失 该药过量较安全 不宜与MAOIs合用 2 奈法唑酮 nefazodone serzone 主要适应证为重性抑郁症副作用 不引起体重增加常见副作用为头晕 头疼 乏力 口干 恶心 便秘 视物模糊 嗜睡 有时可出现精神错乱 42 抗精神病药副反应及处理 米氮平 瑞美隆 remeron mirazapine 临床可见镇静 嗜睡 头晕 乏力及食欲体重增加的副作用 临床应用时特别注意较为罕见的粒细胞缺乏的情况 停药后多可恢复 43 抗精神病药副反应及处理 抗躁狂药 主要包括碳酸锂 卡马西平 酰胺咪嗪 丙戊酸钠 丙戊酸镁 托吡酯 妥泰 及拉莫三嗪 后几种均为抗癫痫药 锂是碱金属 一价阳离子锂盐治疗的有效血浓度为0 6 1 2mmol L 中毒血锂浓度为 1 4mmol L 对躁狂抑郁其双向调节作用提供较为合理的解释 适应证 1 情感障碍 2 精神分裂症 锂盐对分裂症的情感症状有效 对其核心症状无效 与抗精神病药物联合应用 3 冲动攻击行为 较为公认的是锂盐可以减轻冲动攻击行为 可用于精神病人的攻击行为 儿童行为问题 精神发育迟滞者的暴怒等 4 锂盐有升高白细胞的作用 可用于白细胞减少的病人 44 抗精神病药副反应及处理 禁忌证 肾功能衰竭 心力衰竭 急性心梗 室性早搏 病理窦性综合征 缺钠或低盐饮食 重症肌无力 妊娠头3个月 心脏传导障碍 帕金森病 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 溃疡性结肠炎 银屑病 老年性白内障 45 抗精神病药副反应及处理 不良反应 锂盐治疗时约30 主诉副作用较重 约50 有较轻的副作用 约20 的病人无副作用 多数副作用与剂量有关 且多为一过性 出现不良反应及中毒的危险因素有 肾病 低盐饮食和 或高钠排出 器质性脑病 伴有呕吐和 或腹泻的躯体疾病 应用利尿药及妊娠期 早期及常见副作用主要有多尿 口干 手细颤 口有金属味 肌无力 困倦 疲乏感 心血管系统 对血压无明显影响 可见可逆性T波改变 QRS被增宽或翻转 可延缓窦房结复极相 少数病人可出现窦性心率失常合并晕厥发作 此时应立即停药 甲状腺 早期可出现一过性甲状腺功能异常 意义不大 部分病人可出现甲状腺肿大 在锂盐治疗期间应6个月左右进行一次甲状腺功能检查 此外 长期应用锂盐治疗可引起甲状腺素升高和高血钙 血锂水平在治疗范围内时也可能引起抽搐和使重肌无力症状加重 抗精神病药副反应及处理 肾脏 早期可有多尿以后逐渐消失 多尿和继发性烦渴 24小时尿量多于3升者约25 35 此外失眠 营养差等重要因素 还可以导致脱水和锂中毒 应予注意 长期治疗时约10 的病人可出现尿浓缩功能障碍 少数病人甚至出现肾源性糖尿病尿崩综合症 此时抗利尿药物多无明显效果 停用锂盐多可恢复 凡应用锂盐治疗者如果发现肾脏异常采取相应措施处置无效时应及时请肾病专家会诊 皮肤 锂盐可加重痤疮及牛皮癣 亦可引起脱发 血浆系统 可引起粒细胞增多 偶有血小板 47 抗精神病药副反应及处理 锂中毒血清锂在1 4mmol L以上 体内积蓄锂过多时便出现锂中毒 也有一小部分易感者或老年人在血清锂只有0 5mmol L时即出现了锂中毒症状 锂中毒的诱发因素包括 低盐饮食 腹泻 发烧 脱水 某些利尿药的应用等 在锂盐治疗过程中 不良反应与理中毒之间往往并没有明确的界限 严重的不良反应可能就是理中毒的早期症状或先兆如反复呕吐和腹泻 手细颤转变为粗颤 严重的乏力 困倦 烦躁不安以及轻度的意识障碍 锂中毒的典型临床表现是急性器质性脑病综合征 不同程度的意识模糊 构音困难 共济失调 反射亢进 粗颤 肌阵挛 抽搐 严重时出现昏迷 血压下降 心律失常 蛋白尿 少尿或无尿 症状严重程度与血锂水平往往呈正相关 轻度1 4 2 0mmol L 中度2 0 2 5mmol L 重度2 5 3 0mmol L 3 0mmol L以上可危及生命 抗精神病药副反应及处理 避免锂中毒关键在预防 预防的关键在于严格掌握锂盐的适应证及禁忌证 严格掌握剂量调节 严密观察病人的临床表现并定期进行血锂水平监测 锂中毒无特效解毒剂 一旦发现中毒应立即停药 同时采取措施清除体内过多的锂 洗胃 输液 保持水电解质平衡 严重时可采用血液透析 此时应注意 透析后锂可从全身各组织重新分布至血 血锂浓度可再次升高 出现反跳 必要时可反复透析并每4 6小时测血锂水平 使保持在1 0mmol L以下 由于锂不易透过血脑屏障 因而在中枢神经清除较难 临床症状的改善往往滞后于血锂水平的下降 49 抗精神病药副反应及处理 锂中毒的症状及体征轻至中度中毒 锂水平1 4 2 0mmol L 胃肠道神经系统呕吐头晕眼颤腹痛吐词不清肌乏力共济失调嗜睡或兴奋中至重度中毒 锂水平2 0 2 5mmol L 胃肠道神经系统厌食视力模糊痉挛持续性恶心呕吐肌纤维自发性收缩谵妄四肢阵挛性运动昏厥深腱反射亢进EEG改变舞蹈指划运动木僵昏迷循环系统血压低心律失常重度中毒 血锂水平 2 5mmol L 全身痉挛少尿和肾功能衰竭死亡 50 抗精神病药副反应及处理 卡马西平 酰胺咪嗪 carbamazepine tegretol 是一种广谱抗癫痫药 禁忌证严重心脏病 肝脏疾病者 卡马西平过敏者禁用 周围有致畸作用 孕妇禁用 特别是孕期头 个月 禁与氯氮平合用 因可增加粒细胞脑缺乏的风险 4 不良反应服用卡马西平者将近半数出现不良反应 常见恶心 呕吐 口干 倦睡 头晕 头疼 视力模糊 复视 眼球震颤 这些情况持续时间通常比较短暂 且与用药剂量有关 减药或停药后即可消失 较为严重的不良反应有下面几种 过敏性皮疹 发生率约10 15 其中少数可发展成剥脱性皮炎和毒性表皮细胞坏死 因可致死 需急诊处理 房室传导阻滞 窦性心动过缓或阿 斯综合征 心脏病人禁止应用 对老年人也应慎用 肝功能异常 发生率可达20 此外较为少见的是肝过敏反应 多在治疗头一个月发生 可伴有皮疹 发热 腹痛等体征症状 一旦发生可致死 应立即停药并急诊处理 抗精神病药副反应及处理 粒细胞减少 缺乏 及再生障碍性贫血 发生率很低 与剂量无关 不可预测 一旦发生可致死 其发生多在治疗期的3 6个月内 也有较晚发生的报道 在应用卡马西平期间 应定期检查血象 密切观察病人的临床表现 向病人及其家属讲明一旦出现发烧等感染症状应及时向医生反映 低钠血症 老年病人中容易发生 一旦发生应停药 过量中毒服用卡马西平剂量大 持续时间长 代谢有障碍等情况下可能发生中毒 早期症状可有头晕 镇静 复视 共济失调 严重时可进一步出现眼震及感知觉迟钝 急性中毒除上述表现外还可表现为激惹性增高 木僵甚至昏迷 剂量过大可致死 剂量过大表现为 眼震 眼肌麻痹 小脑症状 痉挛 意识障碍 程度不等 呼吸困难 心动过速 心律失常 血压降低 还可有锥体外系作用表现 一旦发现中毒 主要是对症处理 洗胃 加强利尿 透析 目前尚无卡马西平特效解毒药 52 抗精神病药副反应及处理 丙戊酸盐副作用 恶心体重增加震颤不常见的呕吐腹泻共济失调脱发构音障碍转氨酶持续升高罕见的致死性肝毒性 主要为儿科病人 可逆性血小板减少水肿凝血障碍出血性胰腺炎粒细胞缺乏症 53 抗精神病药副反应及处理 抗焦虑药 antianxietydrugs 是一类以减轻焦虑 紧张 恐惧 稳定情绪为主同时具有镇静 催眠 抗惊厥作用的药物 苯二氮卓类抗焦虑药作用 抗焦虑作用 这是主要作用 镇静催眠作用 中等剂量的苯二氮卓类药物即具有镇静催眠作用 对各期睡眠都有不同程度的影响 增加总的睡眠时间 缩短入睡潜伏期 降低警觉性 首次用药明显 连续用药后可产生耐受性 短效的苯二氮卓类药可引起失眠和焦虑反跳 顺行性遗忘 偶可有暴怒 反跳现象与用药剂量及时间有一定关系 抗惊厥作用 提高抽搐阈 抗惊厥作用较强 其作用是抑制异常放电向外扩散而对病灶本身无直接作用 松弛骨骼肌作用 其他作用 加强中枢神经系统抑制药物及酒精的抑制作用 对循环 呼吸系统作用轻微 故相对安全 54 抗精神病药副反应及处理 副作用 一般情况下 此类药物副作用较少 耐受性较好 单剂量偏大或是比较敏感的病人还是可能出现一些副作用 神经系统常见镇静 困倦 嗜睡 头晕 可影响协同运动即出现判断功能障碍且服药者往往又察觉不到 对某些行为 驾车 操纵机器 可有潜在危险 应向患者讲明 酒精可加强此类药物的作用 少见的情况是部分病人可出现脱抑制现象 与其药理作用相反的反应 如失眠 恶梦 焦虑 激惹 敌意 愤怒 攻击行为 自杀 自伤 一般与脑器质性病变相关 静脉给药时可引起顺行性遗忘 某些药物单次口服用药也可出现 持续时间短 可在短期内恢复 心血管和呼吸系统治疗剂量下此类药物对心肺影响较轻微 对焦虑症状下的心跳 呼吸加快可以恢复正常 如若剂量过大或静脉给药可致血压降低 心率加快及呼吸抑制 原有呼吸系统疾病者用药后可能引起呼吸困难 呼吸暂停发作增加 胃肠系统少数人服药后出现恶心 呕吐 腹部不适 腹痛 腹泻等 饭后服用可减轻或消失 泌尿系统老年人可出现尿失禁 少见副作用关节疼痛 肌无力 多汗 中性粒细胞减少 口干 大汗 寒战 皮疹 体重增加等 55 抗精神病药副反应及处理 5 依赖性 耐受性此类药物易产生耐受性是较大缺点 如应用时间过长可产生依赖性 包括精神依赖和躯体依赖 骤然停药可引起戒断症状失眠 焦虑 激越 紧张 不安 流泪 鼻塞 感觉过敏 头痛 恶心 多汗 震颤 癫痫样发作及各种幻觉 一般发生在2 7天内 持续约3 10天 用药时间较长者如缓慢递减药量至停药多可避免戒断症状的出现 6 过量及处理方法此类药物安全范围大 虽常有过量服用者 但多数无严重结果 一旦发生应首先支持呼吸及循环功能 静脉注射氯吗噻尼可有效拮抗此类药物的过量中毒 但应注意其诱发的戒断症状 56 抗精神病药副反应及处理 丁螺环酮 buspirone 其抗焦虑作用比苯二氮卓类差 但其镇静作用弱 无运动障碍 对记忆的影响也较小 无成瘾性 依赖性 应用剂量为5mg 2 3次 日口服 如可耐受则可缓慢加量至10mg 3次 日口服 最高不得超过90mg 天 常见副作用为头晕 头痛 恶心 紧张 激越 禁忌 孕妇 哺乳期妇女 MAOI联用 慎用 心肝肾功能不全者及老年人 57 复述 常见不良反应1过度镇静抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应是镇静 乏力 头晕 发生率超过10 氯丙嗪 氯氮平和硫利达嗪等多见 与药物拮抗组胺H 等受体作用有关 奥氮平和奎硫平治疗患者也可出现 利培酮和舒必利少见 多见于治疗开始或增加剂量时 治疗几天或几周后常可耐受 也有不少长期服用氯丙嗪 硫利哒嗪和氯氮平者表现多睡和白天嗜睡 将每日剂量的大部分在睡前服用 可以避免或减轻白天的过度镇静 严重者应该减药 并告诫患者勿驾车 操纵机器或从事高空作业 58 复述 2体位性低血压体位性低血压与药物对 肾上腺素能受体作用有关 临床表现为服药后常于直立位时血压骤然下降 可引起患者猝倒 多见于低效价药物 快速加量或剂量偏大时 此时应让患者平卧 头低位 监测血压 必要时静脉注射葡萄糖 有助于血压恢复 必要时减量或换药 3流涎流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应 大约64 3 的患者出现流涎 过度流涎在睡眠时最明显 患者经常主诉早晨枕头被浸湿 尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应 因为抗胆碱能药物的毒性反应 一般不主张使用 有建议外周抗肾上腺素能药物或者P物质可以拮抗氯氮平对唾液腺的毒蕈碱样胆碱能效应 可乐定 0 1mg或0 2mg贴剂每周一次 和阿米替林也用于睡眠时的流涎 最近发现氯氮平不增加唾液流量而是减少吞咽 因此在睡眠时候流涎最明显 建议患者侧卧位 以便于口涎流出 防止吸入气管 必要时减量或换药 59 复述 4锥体外系不良反应锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应 包括急性肌张力障碍 震颤 类帕金森症 静坐不能 迟发性运动障碍等 与药物阻断多巴胺受体作用有关 该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物 如氟哌啶醇的发生率可达80 迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药为高 低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物锥体外系不良反应比较少见 利培酮高剂量时或个体敏感者也可出现锥体外系不良反应 氯氮平 奥氮平和奎硫平致锥体外系不良反应的风险较低 有报导氯氮平可以改善迟发性运动障碍 锥体外系不良反应可发生在治疗的任何时期 低剂量起始或药物剂量滴定速度缓慢常可减少锥体外系不良反应的发生 急性肌张力障碍 类帕金森症 可以合并抗胆碱能药物如安坦等治疗 静坐不能 严重的运动性不安 可通过降低药物剂量或者使用 受体拮抗剂治疗 合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越 60 复述 5泌乳素水平典型抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经和溢乳 性功能改变 舒必利多见 高效价典型药物也较常见 非典型抗精神病药物利培酮也可导致催乳素水平增高及相关障碍 奥氮平也有暂时性催乳素水平升高 早剂量依赖性 的报道 氯氮平 奎硫平对血浆催乳素水平无明显影响 该不良反应发生与药物拮抗下丘脑 垂体结节漏斗区DA受体有关 目前尚无有效治疗方法 可通过减药 停药 中药 DA激动剂和激素治疗 6体温调节紊乱 下丘脑体温调节的影响 多见于氯氮平治疗者 氯氮平治疗头3周 部分患者出现良性发热 最多持续至治疗第10天左右 体温增高一般不会超过1 或2 继续治疗几天后可恢复正常 没有临床意义 但是 偶尔也可见到体温超过38 5 需要监测血常规 停止氯氮平治疗 同时要鉴别诊断是药源性发热 并发感染或是继发于粒细胞缺乏症的感染 脱水 高热 休克 严重木僵或可能是恶性综合征的症状 曾出现过高热的患者可以再次给药 但加量要缓慢 如果仍然出现高热 需停止氯氮平治疗 体温升高的发生率大约是28 61 复述 7抗胆碱能作用引发的症状低效价抗精神病药物如氯丙嗪 硫利达嗪等以及非典犁抗精神病药物氯氮平等多见 奥氮平也可见 外周抗胆碱能作用表现有口干 视物模糊 便秘和尿潴留等 利培酮和奎硫平没有明显抗胆碱能作刚 临床上仍可见到一些便秘和口干发生 目前临床上多是对症处理 如用肠道软化剂 泻药 补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘 中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍 谵妄 言语散漫 出汗 震颤和认知功能受损等 与药物的中枢性抗胆碱能作用有关 多见于老年人 伴有脑器质性病变和躯体病患者 应立即减药或停药 并对症治疗 临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用 8体重改变长期抗精神病药物治疗常出现不同程度的体重增加 随着生活质量的改善 体重增加成为康复期治疗的较大问题 而且容易并发其他躯体病如糖尿病 高血压 已越来越引起人们的关注 非典型抗精神病药物所致体重增加发生率较高 其中氯氮平引起的体重增加最明显 以下顺序为奥氮平 利培酮 奎硫平体重增加较少报道 体重增加与药物的强5 HT2C和H1受体亲和性有关 已有氯氮平等致糖脂代谢障碍和引发II型糖尿病的病例报导 目前尚无有效方法预防或治疗抗精神病药物诱发的体重增加 不少体重增加患者食欲增加 建议患者适当节制饮食 酌情增加活动 62 复述 9肝脏早期就有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道 但是更常见的是无黄疸性肝功能异常 一过性的谷丙转氨酶 ALT 升高 多能自行恢复 低效价抗精神病