二,湖北省医院管理评审标准.doc

二、湖北省医院管理评审标准（二级一级）评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1 医院管理1201.1依法执业301.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章8医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长(共15人)对卫生法律、法规的知晓情况查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录实地查看举行考试未按时校验扣3分，未及时变更注册扣3分名称不符合规范扣2分及格率60%扣4分分；及格率6069%扣3分；及格率7079%扣2分；及格率8089%扣1分1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章5医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年不少于两次,并有记录了解医务人员有无违法、违规现象查资料和相关记录未提供汇编扣2分；少1次培训记录扣2分有1例违法、违规现象扣1分1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动5诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部诊疗科目名录的规范要求卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有医师资格证书、医师执业证书，护士需持有护士执业资格证书。医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续查看文件查看人事名册、随机抽查至少2010名医护人员1个诊疗科目与核准文件不符合扣1分使用1名非卫生技术人员扣1分1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业3医院制定各专业技术岗位任职的均具备相应准入规定资格专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）无发现无相应特殊技术准入资格上岗岗位准入规定扣3分1名超范围执业扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5床位数200张。大内科、大外科床位相加医院总床位数55%在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12内、外、妇、儿、中医、传染科等六个以上一级科目，其中：二一甲医院内科有4个以上二级科目，外科有3个以上二级科目；二乙医院内科有2个以上二级科目，外科有2个以上二级科目；妇产科设有妇科和产科；设有儿科。有相应的ICU或CCU，各科室床位数达标，二甲每科12床，二乙每科8床有各科相应专科执业医师一名以上。医技科室：必设药剂科、检验科、输血科（血库）、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、消毒供应科（室）。各科室具备开展正常工作的条件和设备、查统计报表和医院文件实地查看科室设置1项不达标扣2分缺一个科室扣0.5分；1 个科室床位数专业医师达不到要求扣0.5分缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制4医院制订了各项规章制度实行岗位责任制职能部门负责人知晓相关制度查相关制度查阅岗位责任制文件随机抽查52名职能部门负责人无规章制度扣1分未实行岗位责任制扣0.5分1人对制度或职责不知晓扣0.5分1.2组织机构和管理10评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.2.1医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要3医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确医疗科教、护理院感、门诊、院感、传染病、财务、审计、信息统计、人力资源、后勤保障、科教、统计、设备科、工会、共青团、纪检、监察等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置行政人员占职工人数的比例10%实地查看人事任免文件和人事统计资料查阅相关资料医院管理组织不健全扣0.5分；未成立职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分缺1个职能部门扣1分超出比例1%扣0.5分1.22医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程2实行院长任期目标责任制；由卫生行政部门或职代会进行考核医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，每月不少于1次，并相应记录有医院管理人员职业化的培训规划或计划并予以落实查看相关任职文件、对院长的考核文件院领导工作日志或院长办公会记录查规划或计划无制度扣1分；无考核记录扣1分1年内少1次记录扣0.5分无规划或计划扣0.5分1.2.3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策2有院领导定期参加卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训的记录有院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章的记录抽查2名院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 现场考核1名院领导对相关法律、法规、规章及卫生政策的知晓程度 1人无学习培训笔记扣1分对相关法律法规等不知晓扣1分1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度1有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度奖惩制度落实到位，有奖惩记录查看医院管理文件 查阅检查前1年的奖惩记录未建立院、科无两级管理责任制扣1分无奖惩记录扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.2.5制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施2有中、长期发展和规划年度工作计划，计划应突出医疗质量、医疗安全的目标有组织实施计划的措施查看相关文件未制定中、长期发展无规划扣0.5分；未制定无年度工作计划扣0.5分；计划和规划未突出质量、安全目标扣0.5分无措施扣0.5分1.3人力资源管理221.3.1合理配置岗位人员，各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格1病床与医院职工人数之比为1：1.3有人力资源配置方案，有随工作任务变化，增减编制与调动人员的机制卫生技术人员占全院总人数85%病床与医院职工人数之比为1：1.3-1.5有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度及记录卫生技术人员占全院总人数75%查看人事统计报表和医院文件查看培训记录 抽查2名管理部门负责人的对管理知识和相应法律、法规的知晓度无人力资料员配置方案扣1分；无定岗定责、增减编制和调动人员机制规范扣0.5分；卫生技术人员比例达不到要求扣1分。无培训记录扣0.5分；医院职工人数低于标准扣0.5分1人考核不合格扣0.5分卫生技术人员比例达不到要求扣1分1.3.2各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训1有管理部门负责人参加管理及法律、法规等培训的制度及记录 查看培训记录 抽查2名管理部门负责人的对管理知识和相应法律、法规的知晓度无培训记录扣0.5分1人考核不合格扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.3.32建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1有有卫生技术人才培养和梯队建设制度有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理制度及档案；有各级医师培训制度和实施记录查看制度实地查看继续教育设备设施查阅各级医师培训制度及记录无制度扣0.5分无继续教育制度、计划扣1 分，无实施记录扣0.5分每降低或超出0.5扣1分无制度扣1 分，无记录扣0.5分1.3.43聘用的三级各级各类医师结构合理。3医师0.2名/床，聘用医师满足二级一级医院科室设置工作需要聘用专科医师结构合理，主任医师副主任医师主治医师住院医师1248。抽查33个临床科室 医师结构比例不符合规定扣0.5分1个科室医师人数低于标准扣0.5分 1个科室无相应专业医师扣0.5分医师结构比例不符合规定扣0.5分1.3.54护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）2护理人员占卫技人员总数5038%以上（不含非护理岗位上有护士职称的人员）护师占护理人员比例3020%以上，护理人员大专以上学历占10%以上；护理部主任应具备专科以上学历、副主任护师及以上职称，有五年三年以上护士长工作经历；病区护士长要有护理专科学历、护师士以上职称，有两三年以上护理工作经验查看人事部门统计资料护理人员总数达不到要求扣1分1项达不到要求扣0.5分1.3.65医技人员的学历和专业知识结构合理2医技人员具有中专以上学历，其中大专以上学历占30%以上；副主任以上技师：主管技师：技师之比为1：5：8。查看人事部门统计资料学历达不到要求扣1分人员结构不合理发现一个无学历人员扣1分评审指标分值 评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.3.76加强临床重点专科建设和人才培养，人才结构合理8有临床重点专科建设规划和实施方案。省级区级以上临床重点或特色专病专科1个或市级重点专科2个重点专科医师学历结构：硕士达到20%；中青年医师全部是本科以上学历；有一名50岁以下正高人员查文件及证书抽查1个重点专科无规划或方案扣2分；无缺1个重点或特色专科扣4分；多1个重点或特色专科加2分比例不达标扣2分1.3.8学科带头人的专业技术水平领先2临床重点专科学科带头人三年内主持1项市级以上科研项目，三年内至少有1篇论文被SCI收录，每年至少有1篇论文在中国科协与中华医学会联合举办的中华系列杂志上发表临床重点专科学科带头人应担任同级专业委员会副主任委员以上或上一级专业委员会常委以上职务抽查2个重点专科学科带头人技术档案1个学科带头人1 项未达标扣0.5分1个重点专科学科带头人未担任相应学会职务扣0.5分1.3.97实行岗位职务聘任制1对各类人员实行岗位职务聘任制对技术人员实行职称和职务评聘分离制查文件及聘任合同档案无制度扣1分未实行评聘分离扣0.5分1.3.10有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序1医院制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次查阅医院人事文件未制定文件和程序扣1分；未建立个人技术档案扣0.5分；未定期评价扣0.5分1.4医疗、医技、药事、输血管理11评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.4.1建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责3有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会（小组）及输血管理委员会等组织机构，并有工作制度和职责要求各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作查医院文件 查会议记录缺1个管理组织扣1分；1 个组织无工作制度和职责扣0.5分1个组织未定期召开会议或无会议记录扣0.5分1.4.2建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力3有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案职能部门负责人熟悉应急预案查看相关资料抽查相关部门负责人2名未建立预警机制扣1分1名对预警机制不知晓扣1分1.4.3职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系5建立医疗事故争议接待、登记、调查、处理机制每起医疗事故争议有登记记录，有依法处理意见或结果查看相关资料,了解职能部门处理纠纷的及时性与有效性查阅事故争议的登记记录无相关机制扣3分无纠纷登记本和记录扣1分；1起医疗事故争议无调查、处理意见扣0.5分；1起医疗事故争议不及时扣1 分1.5应急管理8评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.5.1制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练3根据卫生行政部门要求制定应急预案进行演练，并有记录查看文件查看演练记录无预案扣2分无演练记录扣1分1.5.2承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务3参与区域内紧急医疗救援体系有承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度查看文件及记录实地查看未参与救援体系扣1分无文件或相关制度扣2分1.5.3能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件2制定相关预案，相关人员在规定时间内到达现场；院领导或职能部门负责人到场；院领导或职能部门负责人能及时提出处理意见查看文件现场演练无预案扣1分；其它1处不符合要求扣0.5分1.6信息系统91.6.1能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息3有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面建立信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要；资金投入能够保障正常运行能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息查信息管理相关文件现场查看网络情况及财务报表现场测试信息系统未建立组织体系扣1分网络建设1处不能满足需要扣0.5分不能现场调阅有关信息扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.6.2信息系统满足医院管理和临床工作需要2医院信息系统满足医院管理、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要统计系统符合湖北省医疗机构统计规范查资料1处不能满足需要扣0.5分医院的统计系统不符合规定扣1分1.6.3医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享2医院信息系统应符合医院信息系统基本功能规范的要求医院信息系统建设过程中要对临床科室、医技科室、管理部门的需求分析并对实际满足程度进行评价通过网络等形式实现信息共享，卫生部门法定报表能实现网上直报。查文件 查原始资料现场查看并测试信息共享能力 不符合要求扣1分无分析或无评价扣0.5分不能实现信息共享或法定报表实现网上直报扣0.5分1.6.4信息系统运行稳定、安全2有信息管理的规章制度、操作规程、应急方案和管理日志，包括数据库维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施查文件查工作记录1处不符合要求扣0.5分1.7财务管理15评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.7.1只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理2设置唯一的财务管理部门，实行统一管理会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗财务处（科）设置会计主办、稽核、分类会计岗位（如药品、材料、往来款项核算等）会计档案有专人管理、专柜、专室保存，一年期满按规定移交医院档案管理部门实地查看、查文件、查岗位职责财务不集中统一核算扣2分1人无会计从业资格证上岗扣1分、其中1项达不到要求扣0.2分1.7.2按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表2执行会计法、医院会计制度、医院财务制度科学、合理、完整设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄规范地编制记帐凭证、登记帐薄，及时编制会计报表对不具备法人资格的二级单位要进行统一规范地核算和管理查记帐凭证，查会计帐薄，查相关证明、文件和制度1个制度未执行扣0.5分1处设置不合理，扣0.5分1处不规范，扣0.2分；编制报表不及时扣0.5分未对二级单位进行统一核算扣2分1.7.3按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算2按上级有关规定和医院业务计划，科学合理、真实、完整的编制医院收支预算，报上级业务主管部门或职代会批准按上级业务主管部门的有关规定和要求及时进行医院年终决算正确执行预算，增加或调整预算应有调整方案并报院长办公会审批对年度财务收支进行专题分析查预算及审批文件查决算分析报告 查调整方案及院长办公会审批记录查分析报告未编制预算扣2分；未得到批准扣0.5分未进行年终决算扣1分未被批准而调整预算扣1分无分析报告扣0.5评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.7.4建立医院内部财务管理和内部稽核、控制审计制度。加强医院成本核算，降低运行成本2建立内部审计制度，设置审计科或有专职人员负责内部审计，内部审计报告有院长的审阅与批示有专职核算员，对科室成本进行核算和成本效益分析查看文件及记录查重大项目投资相关文件 未建立内部审计制度或无审计科扣1分；无专人负责扣0.5分；无院长审阅和批示扣0.5分无专职核算员扣0.5分；未实行成本效益分析扣0.5分1.7.5建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人3建立规范的重大经济决策机制和程序建立重大经济事项领导负责制和责任追究制建立医院经济合同（协议）审定领导小组重大项目集体讨论、审批，305万元以上经济项目应有申报、审批材料或医院领导长办公会议讨论记录查看相关文件抽查5项重大经济项目审批材料查看合同审定记录无相关机制和程序扣1分无制度扣1分合同未审定扣1分有1项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分；有1项未报批或无会议记录扣1分1.7.6建立医院奖金分配综合目标考核制度2制定医院院科两级奖金核算分配制度（包括质量指标、服务指标、经济指标、效益指标）建立医院综合考核条例。按月考核、考核结果与奖金挂钩。查看文件、条例、财务收支帐目无制度扣2分无考核条例扣0.5分；未按月考核扣0.5分； 未与奖金挂钩扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.7.7严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格2医院有专职或兼职物价管理员各项收费符合国家、省物价政策查文件及实地查看抽查20项收费项目（门诊、住院各10项）无物价管理员扣0.5分1项收费不符合规定扣0.5分1.8建设、设备和后勤保障管理151.8.1发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划1医院拓展业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构，应符合区域卫生规划，并经过卫生行政部门和其它有关部门的审批查审批文件1项设置不符合规划扣0.51 项未经过审批不得分1.8.2建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要1建筑布局合理，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、检验、取药、入院、出院的人、物的流向合理科学，标识清楚，方便病人就诊 现场查看1项不符合要求扣0.5分1.8.3按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目1实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件，需招投标的项目按要求进行招标旧房维修应有维修计划及预算资料医院中无危房查阅资料现场查看无行政审批文件或未按要求招投标扣1分无维修计划及预算扣0.5分有危房扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由1.8.42对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可2大型设备（100万元以上）采购有可行性论证报告配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门的批复文件查可行性报告查阅大型设备的行政许可批文无可行报告扣1分1件甲、乙类设备未按规定取得行政许可扣2分1.8.5建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态1制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度定期保养和维修记录；万元以上设备有档案；设备运行状况完好查阅文件查阅档案资料，现场查看5件万元以上设备，检查是否处于完好状态及有无维护记录无制度扣0.5分无相关记录扣0.5分；未建立设备档案扣0.5分。有1件设备不能正常运行扣0.5分1.8.6加强大中型医疗设备合理应用情况分析350万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报告和分析结果，有反馈和相关措施查阅大中型设备应用分析报告及归档资料有1件设备未进行应用情况分析扣1分1.8.7后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要6医院成立后勤保障机构，有工作制度及职责后勤为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程和规范，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）医院建有餐厅和营养配餐室，配有营养师查文件和工作记录模拟事故现场，查看后勤保障的及时性与有效性现场查看无健全的机构及制度、职责扣1分无流程或不规范扣1分；后勤服务1处不符合要求扣0.5分未向住院患者提供治疗饮食扣2分；无营养师扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2医疗质量管理与持续改进5852.1建立健全院、科二级质量管理组织102.1.1医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全2医院设置院、科二级质控组织；医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责查阅相关资料抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的了解情况无二级质控组织扣2分无专（兼）职人员扣0.5分；1名质控人员不知道其职责扣0.5分2.1.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作2院长应是医疗质量管理委员会的主任委员有院长参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年作一次全院质量管理报告查看院长医疗质量管理职责文件查看院长办公会记录及相关资料院长不是第一责任人扣2分无相关记录扣1分；未作质量管理报告扣1分2.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作2科室主任应为科室医疗质量管理的第一责任人，定期研究本科室质量管理将医疗质量管理与改进作为管理工作重点，每季度作一次科室医疗质量管理总结查看文件查看3个科室每季度科室医疗质量管理总结科室主任不是第一责任人扣2分1个科室主任缺1次总结扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.1.4医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能2有医疗质量评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施 有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录查阅质管组织工作制度、职责、计划查看相关记录工作制度、计划不完善扣0.5分，无标准扣0.5分缺1次记录扣0.5分2.1.5医疗质量管理实行责任追究制2建立完善的医疗质量责任追究制度有责任追究记录查阅制度随机检查2个职能部门或科室的责任追究记录无制度扣1分1个部门无责任追究记录扣0.5分2.2实施全程医疗质量管理与持续改进302.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施2有全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均有实施记录查看文件及实施记录无计划扣2分 无管理目标和实施方案扣1分；1个部门或科室无实施记录扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.2.21认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患12制订首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。、临床用血审核制度等核心制度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录科室负责人和医师应熟悉核心制度查阅各种制度；抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况：抽查20份出院病历，了解核心制度落实情况查看相关记录现场考核2个科室负责人和医师对核心制度的认知度 缺1项制度扣2分；门诊登记或病历有1处不符合制度要求扣1分；出院病历中发现1项制度未落实扣1分无医疗质量和安全隐患的登记及整改记录扣2分 1个科室负责人、医师对核心制度不熟悉扣1分2.2.32加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3有医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标医疗质量管理职能部门每季度对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录查看相关文件随机抽查质量管理部门对内、外、妇、儿科、ICU、手术室、临检科、输血科（血库）、药剂科中2个科室的检查、监控记录无未建立管理档案扣0.5分；无监控指标扣1分少1次检查记录扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.2.43加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标10医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应95%职工知晓质量管理和持续改进相关内容对医务人员进行“三基三严”考核查看资料 查培训记录现场考核5名职工对质量管理和持续改进相关内容知晓情况现场抽考内、外科各1-2名医师对“三基三严”的掌握情况（如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作）无诊疗常规及操作常规扣5分培训率未达到95%扣1分,未达90扣2分1名职工考核不合格扣1分1名医师操作不合格扣2分2.2.5通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量3能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、医疗事故争议及医疗缺陷发生数等统计资料（统计口径符合湖北省医疗机构统计规范的要求），形成统计分析报告，定期对相关科室及职能部门进行反馈相关部门及科室制定针对性的整改措施查看统计分析报告及反馈意见记录查阅相关部门与科室的整改情况记录无统计分析报告及反馈意见记录扣2分无整改记录扣1分2.3医疗技术管理15评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.3.1医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。建立完善医疗技术损害处置、预案。建立医疗技术风险预警防范机制4依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度有新技术、新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制有风险预警机制和损害处置、防范预案查看相关文件和技术档案新技术、新业务违反法律法规扣4分；无管理制度扣1分无评价机制扣4分，无风险预警机制和损害处置预案扣2分； 2.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展3有开展新技术、新业务的专业技术人员 有相应的设备与设施有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求查看设备配置和设施情况查阅相关资料1项不符合要求扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.3.3对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度2对新技术、新业务的安全、质量、疗效、费用等进行全程追踪管理有评价指标和定期评价记录针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施查看1项新技术开展的工作记录未实行全程追踪管理扣2分无评价指标和无评价记录扣1分无改进措施扣1分2.3.4建立新开展的医疗技术档案，以备查2新技术、新业务建档案率达100%查看技术档案1项新技术、新业务未建立档案扣2分2.3.5进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全2开展医疗技术科研有法律、法规依据，符合伦理道德规范开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制度查看技术档案和医学伦理委员会或质量安全管理委员会的审查记录查看开展医疗技术科研时，受试者或代理人的知情同意书不符合伦理道德规范扣2分；无审查记录扣1分未履行知情同意手续扣1分2.3.6不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术2不得开展未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术有开展新技术的批准文件有证明新技术安全性和有效性的资料查看技术档案无批准文件不得分无相关资料或资料不全扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4主要专业部门质量管理与持续改进4102.4.1非手术科室质量管理与持续改进302.4.1.1住院患者均有适宜的诊疗计划5有明确的住院目的，并根据住院目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中抽查10份出院病历1份病历无诊疗计划扣5分；1份病历诊疗计划不符合要求扣0.5分2.4.1.2持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济5根据诊疗常规评价诊断和治疗质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当抽查10份出院病历1份病历不符合要求扣0.5分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.1.3加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容15根据诊疗常规合理评价诊断、治疗质量和患者安全相关内容：临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等）有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划有对检查诊断结果的分析意见抽查15份运行病历1份病历不符合要求扣1分2.4.1.4重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前位住院病种5统计卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比例等质量指标均在卫生行政部门公示单病种质量指标平均数的适宜范围内（10%）查阅卫生行政部门规定的单病种统计资料；抽查1个科室前3位住院病种统计资料1项超出范围扣1分2.4.2手术科室质量管理与持续改进55评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.2.1住院患者均有适宜的诊疗计划5有明确的住院目的，并根据住院的目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中采用某种诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中抽查10份出院病历无诊疗计划扣5分；1处不符合要求扣1分2.4.2.2持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济5合理评价诊断、治疗的质量，要求诊断及时、准确，检查合理、适当，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效抽查10份出院病历1份病历不符合要求扣0.5分2.4.2.3实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度5有手术分级管理制度重大手术报告、审批制度，按手术权限开展各种手术查看资料抽查重大手术的报告、审批记录抽查出院和运行手术病历各5份(其中包括重大手术病历)无制度扣5分1例重大手术无报告、审批记录扣1分 未按手术权限开展手术，1例扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.2.4严格执行大中型手术术前讨论制度10术前讨论制度的落实情况，重点是：术前诊断及时、合理，手术适应证、术式、麻醉方式选择的科学性，预防性应用抗菌药物的合理性等抽查10份平诊出院病历1份病历1项不符合要求扣1分2.4.2.5围手术期管理措施到位10术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无误术中：处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告知患者家属或代理人，并签署知情同意书术后：术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症抽查10份运行病历1份病历1项不符合要求扣1分2.4.2.6麻醉安全管理5麻醉工作程序规范：麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访麻醉医师术前查房对疑难、危重病人的麻醉进行讨论规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测制定并落实术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序抽查10份病历查看麻醉记录和相关制度落实情况1份不符合要求扣0.5分2.4.2.7采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日2无合并症的择期手术患者术前平均住院日32天统计20份择期手术出院病历术前平均住院日超过标准扣2分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.2.8加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容10根据诊疗常规，合理评价诊断、治疗质量和医疗安全相关内容：临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等）手术、麻醉、有创性检查,向患者或代理人作说明,征得同意并签字从检查结果和诊断确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划有对检查诊断结果的分析意见抽查10份运行病历1份病历不符合要求扣1分2.4.2.9重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前3位住院病种3统计单病种和科室前3位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比例等质量指标均在卫生行政部门公示单病种质量指标平均数的适宜范围内（10%）查阅卫生行政部门规定的单病种统计资料；抽查1个专业前3位住院病种统计资料1项超出范围扣1分评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.3门诊工作质量管理与持续改进152.4.3.1依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量5开设12个以上固定专科门诊，必设糖尿病、高血压和感染性疾病门诊副主任治医师及以上人员出任普通门诊医师的比例2030%专科门诊医师由主治医师以上人员担任，各科每周2天（每天4小时）以上有副高以上职称的医师坐诊2次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院实地查看缺一个专科门诊扣1分、门诊医师1处不符合要求扣1分发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医师复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分2.4.3.2医疗文书书写规范10门诊病历及处方书写符合病历书写基本规范、处方管理办法的规定各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求抽查105份门诊病历、2010份门诊处方和1050份申请单或医疗证明文件 1份门诊病历、处方、申请单或证明文件不符合规定或要求扣0.5分2.4.4急诊质量管理与持续改进25评审指标分值评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由2.4.4.1急诊专业设置合理，人员相对固定。值班执业医师能够胜任急诊抢救工作5根据医院功能和执业许可证登记的临床科室专业设置范围，至少设置内、外科2个急诊专业室。急诊留观床位不少于63张医师按核定床位的2%配置，急诊科主任室医师应由从事急诊临床工作2年2以上的副主任治医师以上人员担任；护士长应由从事急诊临床护理工作2