抗血小板研究热点追踪.ppt

抗血小板研究热点追踪 1 1 阿司匹林与心血管一级预防 2 抗血小板治疗最佳剂量探索 3 消化道损伤与血栓形成风险权衡 2009抗血小板研究热点 2 POPADAD研究不支持阿司匹林用于糖尿病心血管事件和死亡的一级预防 Kaplan Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林治疗组复合终点事件发生比例无显著差异 BelchJ etal BMJ 2008 337 a1840doi 10 1136 bmj a1840 复合终点事件 冠心病或卒中导致的死亡 非致死性MI或卒中 或因严重肢体缺血导致的踝关节以上部位的截肢 以及冠心病或卒中导致的死亡 3 JPAD提示低剂量阿司匹林一级预防不能降低糖尿病患者心血管事件风险 JPAD研究是一项多中心 前瞻性 随机化 开放性 盲法研究 纳入了2539例不伴动脉粥样硬化病史的2型糖尿病患者 中位随访4 37年发生154例动脉粥样硬化事件 阿司匹林组为68例 13 6例每1000人 年 而非阿司匹林组为86例 17 0例每1000人 年 HR 0 80 95 CI 0 58 1 10 log 秩检验 P 0 16 OgawaH etal JAMA 2008 300 18 2134 2141 无阿司匹林阿司匹林 4 2009ATC最新Meta分析结果 阿司匹林无论用于一级预防或二级预防 降低严重血管事件发生率的同时 增加颅外大出血的发生风险 Lancet2009 373 1849 60 阿司匹林的净获益 出血仍需关注 5 2009ESC公布最新研究 阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化研究 AAA研究 166000例患者 50 75岁 28980例无症状性动脉粥样硬化患者 3350例低ABI 0 95 的心脑血管高危患者 入选期 筛查期 纳入 随机化 安慰剂 N 1675 肠溶阿司匹林100mg N 1675 平均随访8 2年 1998 2001年 ABI 踝臂指数 主要终点 首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建次要终点 所有血管事件 首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建的复合终点 心绞痛 间歇性跛行或TIA 全因死亡 6 AAA研究证实 阿司匹林未降低无症状动脉粥样硬化患者主要终点事件 FowkesG EuropeanSocietyofCardiology2009Congress August30 2009 Barcelona Spain 7 AAA研究证实 阿司匹林治疗组大出血风险更高 FowkesG EuropeanSocietyofCardiology2009Congress August30 2009 Barcelona Spain 8 最新结论 现有循证不支持阿司匹林应用于心血管一级预防 阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二级预防的地位已确立 然而 阿司匹林在一级预防中作用的证据还较为有限 而且应考虑并存的出血风险POPADAD研究 J PAD研究 ATT荟萃分析和AAA研究等现有循证证据不支持阿司匹林用于心血管一级预防 同时应用关注其所导致的出血和消化道损伤风险 应用ABI评价社区人群心血管疾病风险 阿司匹林干预不能使高风险人群获益 可以考虑使用其他更强有力的抗血小板药物 但应注意在增加避免缺血性事件获益的同时并不增加出血的风险 正在进行的ASCEND ARRIVE ACCEPT D研究将会进一步提供阿司匹林应用于心血管一级预防的证据 9 1 阿司匹林与心血管一级预防 2 抗血小板治疗最佳剂量探索 3 消化道损伤与血栓形成风险权衡 抗血小板研究热点 10 ACS领域抗血小板治疗现况 波立维300mg 75mg d联合阿司匹林 ASA 的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险 PCI患者获益尤为显著 现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异非大规模的RCT s在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量 300 325mg 与低剂量 75 100mg 的作用 11 2009ESC最新公布 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验 25 087例ACS患者 UA NSTEMI70 8 STEMI29 2 拟行早期 24h 介入治疗 拟行PCI缺血性ECG 80 8 或心脏标记物 42 PCI17 232 70 冠脉造影24 769 99 非PCI7 855 30 NoSig CAD3 616 CABG1 809 CAD2 430 随机化接受 2X2析因 氯吡格雷 剂量加倍 600mg 继以150mg dx7d 随后75mg d vs标准剂量 300mg继以75mg d ASA 高剂量 300 325mg d vs低剂量 75 100mg d 有效性结局 30天时CV死亡 MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局 出血 CURRENT定义的大 严重出血和TIMI大出血 主要亚组 PCIv非PCI 最初7天内氯吡格雷 均值 7d7d2d7d 99 8 的患者完成随访 依从性 OASIS 7 12 波立维剂量加倍组vs标准剂量组方案1 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗 1 MehtaSRetal AmHeartJ2008 156 1080 1088e1 13 ASA剂量对比组间主要结局和出血无差异 ASA各剂量组间无差异 消化道出血 30 0 24 v47 0 38 P 0 051 14 波立维剂量加倍 600mg 150mg 7天 vs标准剂量 300mg 75mg 的主要结局和各单一终点 15 天 累积危险比 0 0 0 004 0 008 0 012 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维标准剂量 波立维剂量加倍 42 RRR HR0 5895 CI0 42 0 79P 0 001 波立维剂量加倍vs标准剂量确诊支架内血栓形成 冠脉造影证实 16 波立维剂量加倍vs标准剂量出血 总体人群 1ICH 血红蛋白降低 5g dL 每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1g dL 或致死性2严重出血 致残或眼底出血或需输血2 3U3致死性或血红蛋白 5g dL 明显的低血压 升压剂 手术 ICH或输血 4U 17 天 累积危险比 0 0 0 01 0 02 0 03 0 04 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维剂量加倍vs标准剂量主要结局 PCI患者 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷剂量加倍 HR0 8595 CI0 74 0 99P 0 036 15 RRR CV死亡 MI或卒中 18 波立维剂量加倍vs标准剂量出血 PCI人群 1ICH 血红蛋白降低 5g dL 每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g dL 或致死性2严重出血 致残或眼内出血或需要输血2 3U3致死性或血红蛋白 5g dL 明显低血压 升压剂 手术 ICH或输血 4U 19 天 累积危险比 0 0 0 01 0 02 0 03 0 04 0 05 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维标准剂量 ASA低剂量 波立维标准剂量 ASA高剂量 波立维剂量加倍 ASA低剂量 波立维 剂量加倍vs标准剂量主要结局 波立维剂量加倍 ASA高剂量 20 结论 波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件 CV死亡 MI或卒中 在未行PCI的患者中 氯吡格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异 70 无显的CAD或因CABG过早停用研究用药 研究中CURRENT定义的大出血略有增加 但TIMI大出血 ICH 致死性出血或CABG相关的出血无差异 ASA剂量对比ASA300 325mg和ASA75 100mg剂量组的有效性或出血无显著差异 21 临床意义 高 加倍 剂量的波立维 600mg 150mg 75mg 适用于大多数准备接受早期PCI治疗的ACS患者 具有临床净获益 对于接受PCI治疗的ACS患者 每1000人使用波立维加倍剂量而非标准剂量7天 可进一步预防6次MI和7次支架血栓形成 仅增加3次严重出血 但不增加致死性出血 CABG相关出血或TIMI大出血 行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案 22 1 阿司匹林与心血管一级预防 2 抗血小板治疗最佳剂量探索 3 消化道损伤与血栓形成风险权衡 抗血小板研究热点 23 肝脏主要代谢酶 细胞色素P450 CYP3A4 CYP2C19 ADPreceptor P2RY12 细胞色素P450 CYP2C19 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径 PPI可竞争性抑制CYP2C19活性 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 CYP2C19 PPI与氯吡格雷共同代谢途径 24 回顾性研究MEDCO显示PPI可能减弱氯吡格雷临床效能 PPI联合氯吡格雷治疗 使心血管事件率升高 PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应 25 Meta分析 结果不一致 Siller Matulaetal 2009ESC 原因 登记研究或小规模研究检测血小板聚集率 患者非随机化入选 且多为高龄伴多种合并症 也无法保证药物治疗依从性 混杂因素众多 无法证明因果关系 26 2009ESC公布了两大最新研究证据 进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据 27 CURRENTOASIS7 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验 OASIS 7 ShamirR MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators 28 0 50 1 50 总体 NSTEMI UA STEMI 男性 女性 年龄 65yrs 年龄 65yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用GPIIb IIIa 院内用GPIIb 未使用PPI 使用PPI 非吸烟者 现行吸烟者 ASA低剂量 ASA高剂量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4 5 4 2 5 0 4 1 5 8 3 0 7 1 4 2 5 6 3 9 6 0 3 8 5 7 4 9 3 8 4 2 4 8 3 9 3 6 4 2 3 6 4 6 2 7 6 0 3 6 4 9 3 5 4 7 3 2 4 2 4 6 2 6 4 3 3 5 0 805 0 419 0 702 0 836 0 465 0 408 0 045 0 024 0 50 1 50 3 7 3 6 4 0 3 5 4 6 2 9 5 2 3 6 4 1 3 1 5 2 3 1 4 8 3 9 3 4 3 6 3 8 3 0 3 1 2 8 3 0 3 0 2 2 4 4 2 8 3 6 2 5 4 1 2 3 3 3 3 5 2 1 3 2 2 7 0 248 0 148 0 418 0 567 0 894 0 613 0 050 0 191 CV死亡 MI或卒中 MI或支架内血栓 波立维 加倍剂量vs标准剂量PCI亚组队列 标准剂量 加倍剂量 标准剂量 加倍剂量 交互性P 交互性P 剂量加倍更好 剂量加倍更好 标准剂量更好 标准剂量更好 2N 29 2009ESC最新公布TRITON TIMI38研究PPI事后亚组分析 30 O DonoghueMLetal LancetSeptember1 2009DOI 10 1016 S0140 6736 09 61525 7 31 随机分组时PPI的使用情况 n 4529 占总受试人群的33 PPI种类治疗个体 率 泮妥拉唑1844 40 奥美拉唑1675 37 埃索美拉唑613 14 兰索拉唑441 9 7 雷贝拉唑66 1 5 O DonoghueMLetal LancetSeptember1 2009DOI 10 1016 S0140 6736 09 61525 7 32 TRITONTIMI38结果显示 PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点 与MI 支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性 死亡 MI 卒中或非CABG相关TIMI大出血 O DonoghueMLetal LancetSeptember1 2009DOI 10 1016 S0140 6736 09 61525 7 33 TRITON TIMI38研究显示 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI 未增加心血管事件危险 34 氯吡格雷或普拉格雷治疗患者 应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性 TRITON TIMI38研究根据PPI应用分层 4529例患者3天和30天时结局 35 TRITON遗传药理学分析显示 即使在CYP2C19功能减低型等位基因携带者 即CYP2C19慢代谢型的患者 PPI的应用与患者缺血性事件率之间无相关性 36 对既往无溃疡的患者 阿司匹林 局部损伤 全身损伤 促进溃疡形成 氯吡格雷 0损伤 抗血小板治疗与消化道损伤 对已存在溃疡的患者 阿司匹林 氯吡格雷 37 阿司匹林 PPI 阿司匹林 氯吡格雷 消化道损伤 PPI 预防血栓 双联抗血小板 双联抗血小板治疗和PPI解决的是不同问题PPI不能取代氯吡格雷 临床治疗需要充分权衡获益与风险 38 FDA早期通报推荐 继续使用氯吡格雷 谨慎评估PPI的使用 FDA 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益 卫生保健人员应