贫血其他检查ppt课件

第二节贫血的其它检查 1 内容 网织红细胞计数红细胞比积及相关数值测定 红细胞比积 Hct 平均红细胞体积 MCV 平均红细胞血红蛋白含量 MCH 平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验 Hma stest 抗人球蛋白试验 Coomb stest 尿内含铁血黄素检查 Roustest 2 一 网织红细胞计数 reticulocytecount 一 原理网织红细胞晚幼红细胞成熟的红细胞 3 网织红细胞 reticulocytecount 4 二 方法活体染色法 近年来还可通过某些血液自动分析仪及流式细胞术检测法进行网织红细胞计数 三 参考值 活体染色法 成人0 5 1 5 新生儿2 6 网织红细胞绝对值 24 84 109 L 5 四 临床意义直接反应骨髓造血功能疗效观察的指标反映骨髓增生或重建情况 增高 溶血性贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 减低 再生障碍性贫血 6 二 红细胞比积 hemotocrit HT Hct 一 原理将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于Wintrobe分血管中 以一定的速度和时间离心沉淀后 读取红细胞层在全血中所占体积的百分比 二 方法温氏法 7 二 红细胞比积 三 参考值成人男性40 50 成人女性37 48 8 四 临床意义 增加 相对 血液浓缩 绝对 真性红细胞增多症减少各种贫血 Hct改变与RBC数不一定完全平行 计算RBC各项平均值才有意义 9 三 红细胞平均数值计算 一 原理根据红细胞计数 血红蛋白浓度和红细胞比积 通过公式可分别计算出下列红细胞平均数值 多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数 二 计算方法及参考值 10 平均红细胞体积 MCV 80 100fL 指每个红细胞的平均体积 以飞升 fl 为单位 Hct L L MCV 1015fLRBC 1012 L 平均红细胞Hb含量 MCH 26 34pg 指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量 以皮克 pg 为单位 Hb g L MCH pgRBC 1012 L 11 平均红细胞Hb浓度 MCHC 310 70g L 指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度 以克 升 g L 表示 Hb g L MCHC g LHct L L 临床意义根据MCV MCH MCHC测定可对贫血进行形态学分类 并对其鉴别诊断也有一定意义 既 有助于贫血形态学分类选择合理治疗方案 12 贫血的形态学分类鉴别表 细胞形态学MCVMCHMCHC病因参考值80 100fL26 34pg310 370g L大细胞性贫血 巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血 急性失血 溶贫再障 白血病小细胞性贫血 感染 中毒恶性肿瘤小细胞低色素 缺铁性贫血慢性失血 13 四 溶血性贫血的实验室检查 14 15 一 溶血性贫血的实验诊断步骤 HA的诊断一般分为四个步骤 确定有无贫血明确溶血的存在判定溶血部位查明溶血原因 16 一 溶血性贫血的实验诊断步骤 1 确定有无贫血若红细胞数量 血红蛋白浓度 红细胞比积低于参考值的下限则为贫血 17 2 明确溶血的存在 1 红细胞破坏增加血液中网织红细胞显著增多血浆游离血红蛋白含量增高肝珠蛋白含量减低血清间接胆红素增高尿胆原含量增高 18 2 明确溶血的存在 2 骨髓红系细胞高度代偿性增生骨髓有核细胞增生明显活跃 粒红比值明显减低或倒置 红系以中 晚幼红细胞增生为主 原红和早幼红细胞亦增多 可见染色质小体 Howell jolly小体 Cabot环及核分裂幼红细胞增多 血涂片中红细胞形态异常 出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等 19 骨髓增生程度和粒红比 成熟红细胞 有核细胞极度活跃1 1明显活跃10 1活跃20 1减低50 1极度减低200 1粒红比粒细胞各阶段细胞总和与各阶段红细胞总和之比正常3 1 20 粒 红比 M E正常2 1 4 1 1 粒 红比正常 M E 正常2 M E M E 化脓 粒细胞白血病M E ITPM E 纯红再障M E 红白血病M E 再障 3 M E 或倒置 M E 各种增生性贫血 巨幼红细胞性贫血 真红 M E 粒细胞缺乏症 21 各系统骨髓细胞量和质的改变 1 粒系 原粒 早幼粒 形态改变 急粒早 中 晚幼 嗜酸 慢粒中性中 晚幼 杆状 WBC中毒变化 感染粒系 粒缺 22 2 红系 各阶段成比例 溶贫 失血贫 伴胞浆发育落后于胞核 缺铁贫 伴巨幼红细胞出现 营养性巨幼红细胞贫血 伴余二系 再障 23 3 淋巴系 原淋或幼淋 急淋相对 其他系 再障 慢淋 24 4 单核系 原单 幼单 单核细胞型白血病单核C 慢性感染 结核 25 巨核C系 ITP 脾亢 再障 26 6 浆C 网C 浆C系 再障 结核浆C系 形态改变 骨髓瘤 浆细胞性白血病网C 形态改变 恶网网C 感染 溶贫 再障 27 3 判定溶血部位 血管内溶血血管外溶血 28 4 查明溶血的原因 HA的原因较复杂一般先做常用的筛选试验 如红细胞形态观察红细胞渗透脆性试验抗人球蛋白试验蔗糖水溶血试验血红蛋白电泳根据筛选试验结果再选择适当的确诊试验 绝大部分患者的HA原因可以查明 29 二 溶血性贫血的分类 遗传性红细胞膜异常红细胞酶异常珠蛋白合成异常获得性机械性理化及生物因素免疫性单核 巨噬系统破坏 按病因和发病机制分 30 二 溶血性贫血的分类 血管内血管外 按溶血的部位分 31 按溶血发生的部位分 红细胞破坏发生于血循环中 血管内溶血 临床表现明显 伴有血红蛋白血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 红细胞破坏发生于单核 巨噬细胞系统 血管外溶血 主要发生于脾脏 临床表现一般较轻 32 33 三 溶血性贫血确诊的实验室检查 1 显示红细胞破坏增加的依据 1 红细胞寿命缩短 破坏增加的实验红细胞寿命测定红细胞形态改变血浆乳酸脱氢酶测定 2 血浆游离血红蛋白增高的检查血浆游离血红蛋白测定血清珠蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定血红蛋白尿检验含铁血黄素尿试验 Rous试验 3 胆红素代谢异常的表现 34 1 红细胞寿命缩短 破坏增加的实验红细胞寿命测定 用51Cr标记红细胞测定其半衰期 T1 2 正常25 32天溶贫 15天 35 1 红细胞寿命缩短 破坏增加的实验红细胞形态改变可见红细胞破坏的征象 36 1 红细胞寿命缩短 破坏增加的实验血浆乳酸脱氢酶测定红细胞破坏乳酸脱氢酶 37 三 溶血性贫血确诊的实验室检查 2 血浆游离血红蛋白增高的检查血浆游离血红蛋白测定血清珠蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定血红蛋白尿检验含铁血黄素尿试验 Rous试验 38 血浆游离血红蛋白测定 原理 游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物酶的作用 能使邻甲苯胺氧化显色 与已知血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量 标本采集 用肝素或EDTA抗凝血均可 参考值 40mg L 39 血浆游离血红蛋白测定 临床意义 1 增高血管内溶血如阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 阵发性寒冷性血红蛋白尿症 冷凝集素综合征 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症 微血管病性溶血性贫血等 2 血管外溶血正常如遗传性球形细胞增多症等 40 血清珠蛋白测定 原理 珠蛋白 haptoglobin Hp 是肝脏合成的一种a2巨球蛋白 能与血红蛋白 Hb 结合成一稳定的Hb Hp复合物 后者在pH4的酸性条件下 具有过氧化物酶活性 可催化H2O2分解 使愈创木酚氧化显色 其颜色的深浅与Hp含量成正比 血清中Hp的含量是以Hb的结合量来表示的 即以mgHb L表示 参考值 200 1900mgHb L 41 血清珠蛋白测定 临床意义 血管内 血管外 各种HAHp明显减低但肝细胞损伤性病变 传染性单核细胞增多症 先天性无Hp血症等Hp亦见降低 感染 创伤 肿瘤 红斑狼疮 类固酵治疗 肝外阻塞性黄疸时可增高 故在此种情况下 如Hp不减低 并不能排除溶血 42 血浆高铁血红素白蛋白测定 原理 当溶血较重使Hp耗尽时 可出现高铁血红素白蛋白 电泳时出现在Hb Hp区带之前 标本采集 静脉血凝固后分离血清 参考值 正常人为阴性 临床意义 阳性表示严重血管内溶血 43 血红蛋白尿检验 临床意义 阳性表示血管内溶血 44 含铁血黄素尿试验 Rous试验 原理 尿中含铁血黄素在酸性条件下与亚铁氰化钾形成亚铁氰化铁而呈蓝色 标本采集 将尿液离心后取沉渣染色 参考值 正常人为阴性 45 含铁血黄素尿试验 Rous试验 临床意义阳性血管内溶血特别是慢性血管内溶血时易出现 并可持续数周 阴性并不能除外血管内溶血 因溶血初期 肾小管上皮细胞尚未充分将吸收的Hb转变为含铁血黄素 未形成足够大的颗粒 直径 1mm才能在光镜下检出 含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可呈阴性反应 必要时反复检查或取晨尿 午睡后的尿液进行检查 46 3 胆红素代谢异常的表现 血非结合胆红素尿中的尿胆原尿胆红素 47 三 溶血性贫血确诊的实验室检查 2 显示红细胞代偿增加的依据 1 外周血网织红细胞明显增高 2 外周血涂片红细胞形态改变 3 增生性贫血骨髓象 48 四 溶血性贫血的病因诊断 49 溶血性贫血病因 红细胞内在缺陷 遗传性溶血 红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷珠蛋白异常红细胞外部因素异常 免疫因素 患者产生红细胞抗体 非免疫因素 人工瓣膜置换术 蛇毒 疟原虫 50 1 红细胞膜缺陷的检验 红细胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架结构异常 导致红细胞表面积与体积比 可塑性及脆性等改变 有的还伴有红细胞形态异常而易于破裂导致溶血性贫血 膜成分异常主要是指脂质和膜支架结构的异常 常见的是收缩蛋白 区带 肌动蛋白 区带 及区带 1蛋白的磷酸化或相互结合障碍 不能形成牢固的膜骨骼 针对红细胞膜缺陷常用的筛选试验是测定红细胞在各种实验条件下抗溶解的能力 若通过生化方法直接测定膜成分的异常 则更为准确而特异 51 1 红细胞渗透脆性试验 2 温孵育后渗透脆性试验 3 自身溶血试验及其纠正试验 4 酸溶血试验 5 蔗糖水溶血试验 1 红细胞膜缺陷的检验 52 1 红细胞渗透脆性试验 red cellosmoticfragilitytest ROFT 原理 正常红细胞为双凹圆盘状 在低渗盐水中吸水膨胀的适应性较大 可增加70 的体积而不破裂 遗传性球形细胞增多症 HS 等红细胞的表面积 体积 S V 的比值小 对低渗盐水的适应性小 脆性增大 本试验是测定红细胞在一系列不同浓度低渗氯化钠盐水内开始溶血和完全溶血的氯化钠浓度 标本采集 用肝素抗凝血 也可取静脉血立即测定 53 红细胞脆性实验 脆性增高开始溶血及完全溶血时氯化钠溶液的浓度均较正常对照提前两管 0 04 或更高 即开始溶血 0 50 完全溶血 0 38 NaCl时为脆性增高 即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力减低 脆性减低即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力增高 54 参考值 开始溶血4 2 4 6g LNaCl完全溶血2 8 3 4g LNaCl意义 遗传性球形RBC增多症自身免疫性溶血性贫血 低色素性贫血 IDA 地中海贫血 55 温孵育渗透脆性试验 红细胞孵育过程中 葡萄糖消耗增加 储备的ATP减少 红细胞对阳离子的主动传递受阻 钠离子在红细胞内集聚 细胞膨胀 渗透脆性增加 56 2 温孵育后渗透脆性试验 原理略意义 正常人轻度增加轻症遗传性球形RBC增多症丙酮酸激酶缺陷症 57 自身溶血试验及纠正试验 先天性非球形细胞性溶血性贫血病人 由于红细胞内酶缺陷 葡萄糖酵解障碍 不能提供足量ATP以维持红细胞内的钠泵作用 病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温育48h 使ATP储备减少 钠泵作用减弱导致溶血增强 在孵育过程中分别加入葡萄糖 ATP作为纠正物 并以氯化钠溶液对照 观察溶血是否被纠正 遗传球 明显纠正 型先天型性非球 G 6PD缺陷症 加葡萄糖 ATP 均可纠正 型先天型性非球 丙酮酸激酶缺陷症 加ATP 纠正 58 3 自身溶血试验及其纠正试验 原理参考值 孵育48h 4 0 葡萄糖orATP 0 6 意义 用于鉴别诊断遗传性球形RBC增多症和先天性非球形细胞性HA 59 阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关的检测 PNH是一种获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病 临床以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征 Ham TPNH患者红细胞对补体敏感性增高 在酸化的血液中经37 孵育 易溶血 蔗糖溶血试验蔗糖溶液离子浓度低 经孵育可加强补体与红细胞膜的结合 PNH患者红细胞膜上形成小孔 蔗糖水进入红细胞 溶血 60 4 酸化溶血试验 Ham stest 原理 RBC膜在酸性条件下对补体敏感参考值 正常人阴性意义 阵发性睡眠性Hb尿症 PNH 确诊 61 62 5 蔗糖水溶血试验 原理同酸溶血试验参考值 正常人阴性意义 阵发性睡眠性Hb尿症 PNH 筛选 63 自免溶贫检测 AIHA是免疫发生异常 产生抗体或 和 补体 结合在红细胞上 红细胞破坏加速所致的一组溶血性贫血 抗人球蛋白试验为检测温抗体 不完全抗体 的敏感方法 是诊断自免溶贫的重要试验 Coombs 直接 RBC表面结合不完全抗体为致敏RBC 其在盐水中不凝集 加入抗人球蛋白血清后出现凝集 RBC表面有不完全抗体 间接 先用正常RhD阳性的O型RBC吸附血清的不完全抗体 使之致敏 再按直接法操作 凝集 血清中有游离的不完全抗体 64 2 自身免疫性溶血性贫血 1 抗人球蛋白试验Coombstest原理检测不完全抗体意义 阳性见于新生儿溶血自身免疫性溶血SLE类风湿性关节炎恶性淋巴瘤及药物性溶血等 65 Coombs 新生儿溶血病本病是由于孕母和婴儿血型不和引起的溶血病 主要包括ABO和Rh溶血病 患儿的红细胞在母体子宫内被其母的免疫性抗体所致敏 Coombs直接 阳性 其间接试验用于ABO或Rh妊娠免疫性新生儿溶血病 母体血清中不完全抗体的检测 不完全抗体不完全抗体 IgG 无法架接2个邻近的RBC而只能和1个RBC抗原结合 抗人球蛋白抗体是完全抗体 可与多个不完全抗体的Fc段结合 RBC凝集 66 直接凝集 检测新生儿RBC间接凝集 检测母亲血清多数为温抗体型 37 IgG 少数为冷抗体型 4 IgM 大多数为IgG型 少数IgA IgM 67 冷凝集试验 冷凝集素是一种可逆性抗体 在低温时可与自身红细胞 O 型红细胞或与患者同型红细胞发生凝集 当温度升高时 凝集块又消失 参考 效价 1 40 反应适宜温度为4 某些AIHI病人冷凝集素效价很高 可达64000或更高 68 冷热双相溶血试验 阵发性寒冷性血红蛋白尿症 PCH 患者血清中有双相溶血素 在0 4 时 溶血素与红细胞结合 并吸附补体 但不溶血 当升温至30 37 时则发生溶血参考 阴性阳性见于PCH 某些病毒感染 69 2 冷凝集试验 可逆性凝集试验意义 自身免疫溶血中的冷型抗体 3 冷热双相试验意义 阵发性寒冷性Hb尿症 PCH 70 红细胞酶缺陷所致贫血 又称红细胞酶病 是指参与红细胞代谢 主要指糖代谢 的酶由于基因缺陷 导致活性改变而发生溶血的一组疾病 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶参与磷酸己糖旁路代谢途径是红细胞产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 NADPH 的唯一来源 G6PD缺乏导致NADPH和还原型谷胱甘肽减少 后者是保护细胞免受氧化的重要物质 酶缺乏红细胞接触氧化物质 如蚕豆 药物等 后受损 71 3 RBC酶缺陷所致的溶贫 1 高铁Hb还原试验原理 高铁HbNADPHNADP亚铁HbG 6 PD促进NADPH生成参考值 还原率 75 意义 G 6 PD缺乏症 如蚕豆病 伯氨喹啉型药物溶血性贫血 72 红细胞酶检测 变性珠蛋白小体生成试验G6PD缺乏可致红细胞内的还原型谷胱甘肽含量减少 高铁血红蛋白增高 形成变性珠蛋白小体 取G6PD缺乏患者血液 乙酰苯肼 37 温育2 4h 推薄血片 用1 煌焦油蓝染色 计算含5个或更多变性珠蛋白小体的红细