高血糖高渗状态抢救流程.ppt

高血糖高渗状态抢救流程 定义 高血糖高渗状态 hyperglycemichyperosmolarstate HHS 是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型 以严重高血糖 高血浆渗透压 脱水为特点 而无明显酮症酸中毒 患者常有不同程度的意识障碍或昏迷 以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷 但由于20 的HHS患者并无昏迷 故改为高血糖高渗状态 本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高 早期诊断和治疗极其重要 一 问诊要点 1 有无应激因素 感染 外伤 手术 烧伤 脑血管意外 心肌梗死 中暑 消化道出血等 应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多 儿茶酚胺可促进肝糖原分解 释放葡萄糖增加 并抑制葡萄糖释放 糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用 并促进肝糖异生 2 水摄入是否充足 3 有无水丢失增加 发热 烧伤 呕吐 腹泻 脱水治疗 用山梨醇作透析治疗等 4 是否糖负荷增加 大量摄入碳水化合物 静脉推注高浓度葡萄糖 用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等 5 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物 前者如苯妥英钠 氯丙嗪 硫唑嘌呤 奥曲肽等 后者如氢氯噻嗪 速尿 普萘洛尔 肾上腺素等 一 问诊要点 6 可有多饮 多尿 体重减轻 乏力 7 有无进行性意识障碍 神经精神等症状 这些症状可以存在数天至数周 而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速 8 HHS患者很少有腹痛 而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛 9 有无2型糖尿病史 但大约30 40 的病例中 HHS是糖尿病的首发症状 二 查体要点 检查HHS的证据 应重点检查脱水状态 意识 潜在的诱因如感染等 1 应立即测定指尖血糖 常超过33mmol L 2 心动过速是脱水的早期表现 低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致 是严重脱水的一个较晚期的指标 3 注意患者体温 体温升高或降低是败血症的一个表现 体温正常不能排除感染 低体温是预后不良的标志 4 是否有口唇干燥 眼球凹陷 少尿 皮肤弹性差等其他脱水体征 5 神志变化 意识模糊 定向力减退或完全丧失 浅昏迷 深昏迷 6 锥体束征是否阳性 三 进一步检查 1 血糖 血酮血糖多超过33 3mmol L 血酮体可正常或轻微升高 但部分患者可有HHS和DKA并存 2 尿常规尿比重升高 尿糖强阳性 无明显酮症 也可提示尿路感染 三 进一步检查 3 电解质包括钾 钠 氯 钙 镁 磷和碳酸氢根 1 多表现为高钠血症 由于高血糖的高渗状态 水向血管内转移 故也可出现假性低钠血症 2 低钾血症 高钾血症 由于胰岛素缺乏 钾向细胞外转移 不论血清钾测定值如何 一般体内是缺钾的 如血钾测定值较低 表示体内已严重缺钾 此时应进行心电监护 三 进一步检查 4 肾功能 1 由于脱水 起初BUN和肌酐浓度可升高 2 如可能 应与以前测定值比较 因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全 5 血清渗透压 1 血浆渗透压显著升高 320mmol L 血浆渗透压的正常值是280 290mmol L 2 血浆渗透压用以下公式计算 mmol L 2 Na K 血糖 尿素氮 上述公式内各项指标均以mmol L表示 三 进一步检查6 应常规检测心肌酶谱 因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解 均可引发本病 也常为本病的并发症 7 血气分析 大多HHS患者其pH值大于7 30 8 血培养 以寻找细菌感染的证据 9 糖化血红蛋白 虽然对急性期的治疗并无指导意义 但可了解过去2 3月的血糖情况 10 影像学检查 胸部X线 头颅CT 四 诊断与鉴别诊断1 早期诊断线索有上述诱因及临床表现 血糖明显升高者 应立即进行相应检查 指尖血糖是快速而简单的第一步评估 如果血糖在3 6 13 9mmol L之间 可排除HHS 应寻找导致患者意识改变的其他原因 四 诊断与鉴别诊断 2 诊断要点根据美国糖尿病协会共识 2009 诊断高血糖高渗状态应包括以下几点 1 血糖 33 3mmol L 2 有效血清渗透压 320mmol L 3 有明显脱水 约9L左右 4 无明显酸中毒和酮症 血清pH 7 30 碳酸氢盐浓度 15mEq L 血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高 四 诊断与鉴别诊断 3 鉴别诊断应与DKA 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 严重脱水 中枢神经系统感染 尿毒症 药物过量 败血症 临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别 五 治疗 一旦确诊 应立即积极抢救 治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近 但因患者严重失水 更强调积极补液 当血糖下降至16 7mmol L时应开始输入5 葡萄糖液并按每2 4g葡萄糖加入1U胰岛素 五 治疗 1 积极补液本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态 补液比胰岛素使用显得更为重要 根据患者的失水程度决定补液总量 首选生理盐水 补液速度应先快后慢 在2小时内输入生理盐水1000 2000ml 以后根据血压 心率 尿量 心功能情况调节输液速度和量 每2 4h输入1000ml 失水应在24 48h内纠正 在输液过程中 应监测血浆渗透压 高钠血症纠正过快 易并发脑水肿 处方0 9 氯化钠注射液2000mlivgttst 当血糖下降到16 7mmol L左右 应改输5 葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素 处方5 葡萄糖注射液1000ml 常规胰岛素16Uivgttst 五 治疗 2 补钾HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱 由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多 故机体缺钾 患者有尿 尿量 30ml h 肾功能正常 在治疗开始即可补钾 可通过静脉输液或口服补钾 监测血钾或心电图 如果病人可口服 则可经口补钾 在停止静脉补钾后连服1周 五 治疗 3 胰岛素治疗在补液和纠正血钾后 开始小剂量胰岛素静脉持续滴注 0 1U kg h 使血糖稳步下降 以每小时下降不超过5 6mmol L为宜 每小时监测血糖一次 如果血糖连续3小时稳定 可每2小时监测一次 处方 1 测毛糖qh 2 普通胰岛素6Uivst 3 0 9 氯化钠注射液50ml 普通胰岛素50U微量泵泵入每小时6ml 用药说明 血钾在3 3mmol L以上才开始胰岛素治疗 当治疗后1小时血糖下降小于2mmol L 胰岛素滴入速度应加倍 血糖下降也不宜过快 以血糖每小时下降2 8 5 6mmol L左右为宜 如每小时血糖下降大于5 6mmol L 胰岛素速度应减半 当血糖下降至16 7mmol L时 胰岛素输注速度减半 并开始输入5 葡萄糖液并按每2 4g葡萄糖加入1U胰岛素 此后维持血糖目标在13 9 16 7mmol L左右 直至患者清醒 高渗状态解除 五 治疗 无意识障碍的轻中度HHS患者 也可考虑皮下注射