提高临床思维能力PPT课件.ppt

提高临床思维能力逐步融入治疗团队 临床思维简言之就是如何判断具体患者的疾病 如何实施个体化治疗 即提出临床问题 分析 解决临床问题的思维和实践过程 临床思维VS药学思维 临床思维 临床诊断思维 临床思维 药物治疗思维 医疗机构药事管理暂行规定 医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式 参与临床疾病诊断 治疗 提供药学技术服务 提高医疗质量 开展以合理用药为核心的临床药学工作 临床诊断思维 临床资料 一 临床资料的收集 1 临床资料的组成病史体格检查实验检查器械检查 一 临床资料的收集 2 临床资料收集的方法系统问诊和重点问诊系统体检和重点体检辅助检查的选择 准备 执行和结果报告 一 临床资料的收集 3 临床资料为药物治疗提供了什么 诊断 分型分期分度病因 诱因症状 并发症 伴发症 夹杂症治疗史 治疗反应过去史不良反应史 含过敏史 肝肾功能疗效不良反应依从性 一 临床资料的收集 4 临床资料在为药物治疗以下决策提供依据 治疗目标的确定和安排治疗措施的选择和安排预期的结果和安排治疗矛盾及其回避制定执行和修改治疗方案制定药学监护计划 观察疗效 发现不良反应 确定依从性 制定用药指导估计预后 临床资料 二 临床资料的分析和判断 因 果现象 本质主要 次要局部 整体原发 继发明显 隐匿典型 不典型特异 非特异假阳性 假阴性 临床思维 临床诊断思维 临床思维 药物治疗思维 药物治疗思维 从一个临床案例看临床诊断思维 临床资料 患者 男 58岁 因发热一月余 伴鼻塞 流脓涕于2011年7月26日入院 1个月前出现间断性发热 体温最高达39 每日发热时间不长 后发热时间逐渐延长 呈持续性 体温高峰39 39 5 伴乏力 盗汗 体重下降10kg 入院时查体 上胸壁 双下肢可见多处环形红斑及皮疹 两侧腹股沟区可扪及多枚肿大淋巴结 心肺 临床资料 当地医院 2011 6 22鼻窦CT示左侧上颌窦慢性炎症 左侧鼻腔内息肉可能 左鼻腔新生物活检病理示淋巴细胞 浆细胞增生 毛细血管充血扩张形成炎性肉芽肿性病变 并见鳞状上皮破坏 本院 WBC3 6 109 L 1 N 72 1 Hb93g L 1 ESR30mm h 1 hsCRP35 3mg L 1 ALB28g L 1 余肝肾功能正常范围 胸部CT 未见明显异常 副鼻窦CT 副鼻窦炎症伴息肉样变 腹部B超 肝内多发高回声灶 考虑血管瘤可能 肝囊肿 脾脏偏大 两次血培养示人葡萄球菌人亚种 临床资料 1 2 3 4 骨髓穿刺示骨髓有核细胞增生活跃 核右移 伴内铁减少 左鼻腔新生物再次活检病理示镜检为血凝块和坏死组织 后查体示左侧鼻前庭有白色伪膜 清理后左侧鼻腔内有息肉状新生物 质碎 易出血 免疫组化 免疫分型可测大量的NK细胞 约占全部有核细胞的94 2 提示NK细胞性肿瘤可能 腹股沟淋巴结穿刺病理示未见淋巴成分 脂肪细胞多见 予复查左鼻腔新生物活检 病理为可疑淋巴瘤 临床诊断思维分析 临床资料收集不完整临床资料分析不当没有充分重视 局部和整体 的内在关系 局部症状体征重视不够 没有充分重视 过去和现在 的内在关系 过去史重视不够 没有充分分析病理检查的 特异性和非特异性 的内在关系 临床资料处理不当临床资料判断不当 临床诊断思维分析 发热待查 feverofunknownorigin FUO 恶性肿瘤占FUO病因的20 左右 而淋巴瘤是引起FUO的最常见恶性肿瘤 占50 70 以FUO为主要表现的淋巴瘤缺乏特征性临床表现及特异的血清标志物 临床诊断较为困难 临床诊断思维分析 血液细菌培养血液细菌培养是发热患者的常规检查 血培养阳性是确诊菌血症的依据 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 为血培养中最常分离到的病原菌之一 CNS是真正的病原菌CNS也是最常见的污染菌 文献报道污染率为43 33 血培养分离出CNS鉴别其是病原菌还是污染菌尤其重要 临床诊断思维分析 血培养标本采集规范标本采集部位要求从两侧上肢静脉 双侧 采血培养 送检 2瓶 只有当 2瓶试验均培养出CNS 一般可确认为病原菌 及时做药敏试验 该患者2次阳性血培养分别为当日上午和下午采集 且