NCCN子宫肿瘤指南解读ppt课件

1 2014NCCN子宫肿瘤临床实践指南 解读 2 2014年指南 第一版 主要更新 增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则对分期手术中淋巴结切除术的指征及意义进行了讨论 3 2014年指南 第一版 次要更新 部分肿瘤分类更改名称治疗前评估 不需再行宫颈细胞学检查子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道细胞学检查子宫肉瘤的初次手术中 不再强调必须同时行双附件切除术 4 一 子宫内膜癌手术分期及评估原则 基本手术方式 全宫 双附件切除术术中肉眼评估 可疑部位取活检推荐取腹水细胞学检查浆液性腺癌 透明细胞腺癌及癌肉瘤患者常进行大网膜活检切除可疑或增大的淋巴结盆腔淋巴结的定义腹主动脉旁淋巴结切除术的指征前哨淋巴结显像的应用 5 二 子宫内膜样腺癌保留生育功能指征 病理确诊为G1级的子宫内膜样腺癌病灶局限于子宫内膜影像学上未发现可疑的转移病灶无药物治疗或妊娠的禁忌症充分咨询了解可考虑遗传咨询或基因检测 6 二 子宫内膜样腺癌保留生育功能方法 可选择甲地孕酮 醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统每3 6个月分段诊刮或取内膜活检病变持续存在 6个月 则手术切除6个月后病变完全缓解 鼓励受孕暂无生育要求者 予孕激素维持治疗及定期监测完成生育后或疾病进展者 行全子宫 双附件切除 手术分期 7 三 子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则 前哨淋巴结显像技术正在评估中适用对象 无远处转移 无子宫外病变的内膜癌注射部位 宫颈表浅 1 3mm 及深部 1 2cm 组织常用的放射性标记物 锝 99m作用 检测微小的前哨淋巴结转移灶显像技术成功的关键 8 四 分期手术中淋巴结切除的指征及意义 尚无前瞻性随机对照研究支持常规淋巴结切除NCCN并不推荐在所有手术病例中进行淋巴结切除 建议选择性手术当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时 需手术切除满足低危淋巴结转移因素者 可考虑不做淋巴结切除 浸润深度 病灶大小 分化程度肿瘤局限于宫体者 考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨淋巴结显像技术腹主动脉旁淋巴结切除术的指征子宫肉瘤不需切除淋巴结 9 FIGO2009子宫内膜癌分期 10 FIGO2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期 11 2014NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容 一 子宫内膜样腺癌1 初始治疗肿瘤局限于宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外 12 肿瘤局限于宫体 不能耐受手术者 行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术者 不需保留生育功能 需行全子宫 双附件切除 手术分期需保留生育功能者 根据指征选择合适的患者治疗 13 怀疑或肉眼可见宫颈受侵 行宫颈活检或MRI检查 结果阴性 行全子宫双附件切除 手术分期结果阳性者 有以下处理方式能手术者 直接广泛全宫 双附件切除 手术分期先行放疗 后再行全宫双附件切除 手术分期不能手术者 先行肿瘤靶向放疗 再重新评估 14 怀疑肿瘤扩散到子宫外 检查CA125 有指征者行MRI CT PET检查结果阴性者 手术范围同前病变超出子宫但局限于腹腔内 行子宫双附件切除 手术分期 减瘤术病变超出子宫但局限于盆腔内 无法切除者 推荐放疗 阴道近距离放疗 化疗 手术病变超出腹腔或转移到肝脏 考虑姑息性子宫 双附件切除 化疗 放疗 激素治疗 15 2 子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗 I期患者术后治疗需要高危因素年龄 60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤直径大于2cm或覆盖宫腔面积超过50 子宫下段或宫颈腺体浸润 16 II期患者的术后处理 17 III期患者的术后处理 18 IV期患者的术后处理 IVA IVB已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶 化疗 放疗 19 3 子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗 IA G3 IB II期也可选择先行影像学检查 若结果阳性 治疗同上 若结果阴性 行盆腔放疗 阴道近距离放疗 腹主动脉旁放疗 对于G3 可 化疗 20 4 子宫内膜癌患者初治结束后的随访 随访间隔 第1 2年每3 6个月1次 以后每6 12个月1次随访内容 健康宣教 症状 生活方式 肥胖 运动及营养咨询 检查 CA125 有指征者行影像学检查 无症状者不再推荐阴道细胞学检查遗传学咨询或基因诊断 年龄 50岁 且有明显子宫内膜癌和 或结直肠癌家族史和 或有选择性高危病理学因素 的患者 21 5 子宫内膜样腺癌复发的治疗 I期和II期患者术后复发率约15 复发后的治疗与复发位置 既往是否接受过放疗相关影像学检查证实没有远处转移的局部复发复发位置既往未接受过放疗 盆腔放疗 阴道近距离放疗和 或盆腔手术探查 切除 术中放疗复发位置既往接受过放疗 若仅接受过阴道近距离放疗者 治疗同上 既往接受过盆腔外照射者 考虑手术探查 切除 术中放疗或激素治疗或化疗孤立转移灶 考虑手术切除 放疗 不能切除或再次复发者按播散性病灶处理 22 播散性病灶 G1级或无症状或ER PR阳性者可行激素治疗 化疗 支持治疗或临床试验有症状或G2 3级或巨块病灶时行化疗 姑息性放疗 支持治疗或临床试验 23 6 特殊类型子宫内膜癌的治疗 病理活检为浆液性腺癌 透明细胞腺癌及癌肉瘤初始治疗前检查手术分期 同卵巢癌术后治疗Ia期无肌层浸润 术后可观察或化疗 阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗Ia期有肌层浸润 Ib期 II期和III期 IV期患者 行化疗 肿瘤靶向放疗 24 7 复发 转移或高危患者的全身治疗 激素治疗 孕激素类 他莫昔芬 芳香化酶抑制剂等化疗 推荐多药联合方案卡铂 紫杉醇顺铂 多柔比星卡铂 多西他赛异环磷酰胺 紫杉醇顺铂 异环磷酰胺化疗仍进展时可考虑贝伐单抗 25 二 子宫肉瘤 1 初始治疗肿瘤局限于子宫 能手术者行全宫 双侧附件切除术 子宫外病灶的手术切除宜个体化 对于生育年龄患者是否行卵巢切除 需个体化不能手术者 可行盆腔放疗 阴道近距离放疗和 或化疗或激素治疗已知或怀疑子宫外病变 根据症状 病变范围及病灶的可切除性决定是否手术 能手术者行全宫 双附件切除和转移病灶的局部切除 26 2 术后处理 子宫内膜间质肉瘤 ESS I期行激素治疗II期 III期及IVa期行激素治疗 肿瘤靶向放疗IVb期行激素治疗 姑息性放疗子宫平滑肌肉瘤或高级别 未分化 子宫内膜肉瘤I期可观察或考虑化疗II期及III期可考虑化疗和 或考虑肿瘤靶向放疗IVa期行化疗和 或放疗IVb期行化疗 姑息性放疗 27 3 术后随访 前2年每3月随访1次 以后每6 12个月随访1次前2 3年可考虑每3 6个月行CT检查 后2年每半年检查1次 然后每年1次健康宣教 28 4 子宫肉瘤复发的治疗 阴道局部复发既往未接受放疗者 可考虑术前放疗 手术探查 术中放疗或肿瘤靶向放疗 化疗或激素治疗局部复发既往曾接受放疗者 可选择手术探查 术中放疗 化疗或化疗或激素治疗或肿瘤靶向放疗孤立转移灶可切除者 考虑手术或局部消融治疗不可切除者 考虑化疗 姑息性放疗播散性转移ESS行激素治疗 姑息性放疗或支持治疗其他肉瘤行化疗 姑息性放疗或支持治疗