新生儿窒息与复苏指南解读PPT课件.ppt

1 2011年新生儿窒息与复苏 指南解读 2 重要性及意义5 10 新生儿出生时需要不同程度的紧急复苏 少于1 的需要大量的复苏措施 每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息 占1 4 WHO2005 还有100万以上的新生儿窒息后引起脑瘫 智力障碍及其他残疾 WHO2005 是一种紧急状态需要紧急和正确处理 有必要把新法复苏像新法接生一样普及到全国 3 新生儿复苏指南 为指导新生儿复苏 美国新生儿学会和美国心脏协会制定了新生儿复苏指南 并在循证医学研究的基础上定期修改 2005年制定了新生儿复苏指南和培训教材 在此基础上 结合中国国情制定了中国的新生儿复苏指南 已在中国儿科学杂志发表 2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会 参考国际的新指南和共识 结合中国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 2004年制定 2007年第一次修订 2011年第二次修订 4 预期复苏的必要性 需要复苏的高危因素 母体因素 高血压 妊高症 严重贫血 休克 糖尿病等影响血流灌注造成低氧血症 胎盘异常 胎盘功能不全 前置胎盘 胎盘早剥等 因胎儿在母体内过寄生生活 虽然有肺 但不能自己呼吸 他的呼吸器官是胎盘 胎儿的血管网 绒毛 伸入到胎盘血窦 与母体进行气体交换 若胎盘异常则母 胎气体交换出现障碍 5 预期复苏的必要性 需要复苏的高危因素 脐带血流中断 如脐带脱垂 绕颈 打结和受压迫等 直接造成胎儿缺氧 中枢抑制以致出生后窒息新生儿生后肺不能充气 如气道梗阻 中枢抑制 宫内发育迟缓 早产 先天性畸形和母亲用麻醉剂等 6 指南和原则 1确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员 2加强产儿科合作 3强调卫生行政部门参与专家指导培训的职能 4在ABCDE复苏原则下 可分四个步骤 快速评估和初步复苏 正压通气和氧饱和度监测 气管插管正压通气和胸外按压 药物和 或 扩容 7 复苏的准备 分娩前和分娩时高危因素的判断 产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密切关系 有报道有高危因素的分娩 窒息的发生率为70 8 医务人员配备 每一次分娩时 应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 并有一名助手 严重窒息时必须要一名儿科医生到场 多胎分娩要有相应的配备 复苏小组每个成员要有明确分工 9 器械和用品的准备 吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩脉搏血氧仪 氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等 10 新生儿窒息复苏流程 11 药品准备 肾上腺素1 10000 0 1mg ml 0 01 0 03mg kg 任何途径给药浓度均应是0 1mg ml 扩容剂等张晶体液或血液10ml kg5 NaHCO3未推荐 纳洛酮不推荐给呼吸抑制的新生儿初始复苏时应用设备 药品齐全 并且功能良好 12 足月吗 羊水清吗 有呼吸和哭声 肌张力好吗 提供保温 摆正体位 清理气道擦干全身给与刺激 心率低于100次 分喘息或窒息 常规护理保暖必要时通畅气道保持干燥肤色评估 呼吸困难或持续发绀 是和妈妈在一起 否 2011窒息复苏流程流程图 否 正压通气 PPV 血氧饱和度检测 矫正通气步骤 心率低于60次 复苏后处理 清理气道血氧饱和度检测常压给氧或CPAP 是 否 否 是 否 是 出生 30秒 60秒 心率低于100次 13 考虑插管胸外按压提供正压通气支持 心率低于60次 分 心率低于60次 分 静脉注射肾上腺素 否 正确的通气 如果胸部没有起伏 给与气管插管 考虑 血容量不足气胸 出生后血氧饱和度目标值1分钟60 65 2分钟65 70 3分钟70 75 4分钟75 80 5分钟80 85 10分钟85 95 是 14 复苏的基本程序 评估 此评估 决策 措施的程序在整个复苏中不断重复 评估主要基于以下3个体征 呼吸 心率 氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中心率对于决定进入下一步最重要 决策 措施 15 复苏的步骤 评价一决策一行动循环 1 评价既往以Apgar评分指导复苏过程 现在认为是不恰当的 Apgar评分只能用于窒息程度的判断和估计预后 现在评价主根据以下三项体征 呼吸 心率和皮肤颜色 对患儿首先评价呼吸 其次是心率 皮肤颜色是最后考虑的方面 16 复苏的步骤 2 决策必须快而准确 如无呼吸需人工呼吸 呼吸弱不规则可触觉刺激 呼吸正常评价心率 心率正常评价皮肤颜色 3 措施详见复苏技术 17 复苏的步骤 一 快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 足月吗 2 羊水清吗 3 有哭声或呼吸吗 4 肌张力好吗 如以上4项中有1项为 否 则进行以下初步复苏 18 二 初步复苏 1 保暖 将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施 如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等 如有条件的医疗单位对体重 1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内 或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上 摆好体位后继续初步复苏的其他步骤 因会引发呼吸抑制也要避免高温 2 体位 置新生儿头轻度仰伸位 鼻吸气位 3 吸引 在肩娩出前助产者用手将新生儿口咽 鼻中的分泌物挤出 娩出后 用吸球或吸管 12F或14F 先口咽后鼻腔清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟 应限制吸管的深度和吸引时间 10S 吸引器的负压不超过100 Hg 19 羊水胎粪污染时的处理 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稀是稠 初生儿一娩出先评估新生儿有无活力 新生儿有活力时 继续初步复苏 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 4 擦干 快速擦干全身 拿掉湿毛巾 5 刺激 用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 20 摆正体位 2000AAP AHA 复苏时正确和不正确的头位 21 22 23 有关用氧的推荐 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿可以用空气进行复苏 早产儿开始给30 40 的氧 用空气 氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度 使氧饱和度达到目标值 如暂时无空气 氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧 氧浓度为40 进行正压通气 如有效通气90秒心率不增加或氧饱和度增加不满意 应当考虑氧浓度提高到100 24 三 正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气 25 正压通气的指征 即新生儿无呼吸或抽泣样呼吸 心率低于100次 分 持续的中心性青紫可用气囊与面罩或气管套管连接进行 对于疑有膈疝者必须气管插管行正压通气频率为40 60次 分压力最初的几次大约需30 40cmH2O才能扩张肺叶 以后一般为20cmH2O 26 有效的正压通气应显示心率迅速增快 由心率 胸廓起伏 呼吸音及氧饱和度来评价 如正压通气达不到有效通气 需检查面罩和面部之间的密闭性 是否有气道阻塞 可调整体位 清除分泌物 使新生儿的口张开 或气囊是否漏气 面罩的型号应正好封住口鼻 但不能盖住眼睛或超过下颌 27 经30秒充分正压通气后 如有自主呼吸 且心率 100次 分可逐步减少并停止正压通气 如自主呼吸不充分 或心率 100次 分需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气 并检查及矫正通气操作 如心率 60次 分气管插管正压通气并开始胸外按压 28 面罩的正确位置 29 通气频率 每分钟40 60次呼吸 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 30 气管插管术 气管插管指征 1 无活力胎粪污染新生儿的最初气管内吸引 2 面罩通气无效或延误 3 胸外按压 4 经气管注入药物时5 特殊复苏情况 先天性膈疝或极低出生体重儿 31 气管插管管径 32 气管插管术 1将新生儿头部置于正中位 颈后垫以棉布卷 使头略向后仰2术者立于患儿头侧 以左手拇 食 中3指持喉镜 余两指固定患儿下颌部 喉镜镜片沿着舌面右边滑入将舌推向口腔左边 推进镜片到会厌软骨谷 轻轻抬起镜片 上抬时朝静柄方向平移使会厌软骨抬起以暴露声门 如以左手小指从颈外按压喉部 更有助于暴露声门 如有粘液 可以吸出 33 34 气管插管术 3抽出喉镜 若有导管芯拔出导管芯 用手固定气管导管 接上复苏囊 进行正压通气 助手用听诊器听诊两侧胸部和两腋下 如两侧通气声音相同等 两侧胸廓起伏一致 心率回升 面色转红 呼气时气管导管内有气雾 示插管正确 否则误插4插管完毕用胶布固定 接上复苏囊 持续呼吸道正压装置或人工呼吸器 即进行人工辅助通气 35 气管插管术 5右手持气管导管从喉镜右侧经声门插入气管 插入深度相当于气管的中点可按下述方法之一掌握 气管导管前端2cm有一标记示进入声门深度 可在直视下掌握 进入管的长度 体重1 2 3kg插入深度至唇分别为6 7 8cm 摸管法 胸骨上切迹处 36 确定导管位置正确的方法 1 胸廓起伏对称 2 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 3 无胃部扩张 4 呼气时导管内有雾气 5 心率 肤色和新生儿反应好转 6 有条件可使用CO2检测器 可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确 37 气管内插管 左手持喉镜暴露声门插入管头直至声门与气管隆突之间接近气管中点整个操作要求20秒完成 38 胸外按压心脏 指征 100 浓度氧正压时呼吸30秒后 心率低于60次 分 方法 采用拇指手掌法为佳 助手双拇指并排或重叠于患儿胸骨体上两乳头假想连线下方 即胸骨体下1 3进行按压其它手指围绕胸廓托在背后 用两拇指按压 次数 胸外按压和正压通气需默契配合 需要胸外按压时 应气管插管进行正压通气 胸外按压和正压通气的比例为3 1 每按压3次 间断予以加压给氧1次 达到每分钟约120个动作 每个动作持续1 2秒 压下深度 约为下凹前后径的三分之一 按压有效可摸到股动脉搏动 也可用两指法 30秒重新评估心率 如心率 60次 分可停止 如仍 60次 分除胸外按压外 考虑使用肾上腺素 39 40 41 药物应用 窒息儿复苏时很少用药 用药的目的是 刺激心跳 解除呼吸抑制 增加组织灌流量和保持酸碱平衡 1 肾上腺素 用药指征为心搏停止或在正压人工呼吸及胸外按摩30秒钟后心率低于每分钟60次 分 以1 10000浓度0 1 0 3ml kg首选外周静脉或脐静脉导管给药 必要时3 5分钟重复应用 气管注入量为0 5 1 0ml kg 42 药物应用 2 扩容剂指征 疑有失血或休克 苍白 低灌注 脉弱 扩容剂选择 推荐生理盐水 失血输血 红细胞悬液 方法 首剂10ml kg大于10分钟缓慢注入 根据临床必要时可重复一次 注意容量超负荷 43 药物应用 3 纳络酮 新版未强调 指征 母在分娩前4小时用过麻醉药 经正压人工呼吸使心率和肤色正常 新生儿还表现为呼吸抑制 即可给盐酸钠络酮 按0 1mg kg经静脉 气管导管 肌注或皮下给药 必要时可重复 注意 母亲可疑吸毒或长期使用美沙酮可使新生儿发生严重惊厥 44 脐静脉插管 重度窒息复苏的最佳给药和补液通道用3 5或5号脐静脉导管深度 脐静脉导管尖端达皮下 45 肾上腺素 经脐静脉给药 46 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理 如按复苏流程规范复苏 患儿情况无改善 无良好的胸廓运动 未听及呼吸声可能有以下问题 1 气道机械性阻塞2 肺功能损伤3 心功能损害 47 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 见胎粪吸引节 先天性后鼻孔闭锁 吸引管不能通过后鼻孔 需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道 咽部气道畸形 robin综合症 由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞 处理是使新生儿俯卧 使舌向下 打开气道或经鼻腔插入气管导管 其他气道畸形 48 49 50 肺功能损伤 张力性气胸 导致呼吸窘迫 紫绀和心动过缓 患侧呼吸音减低 X 片确诊 胸膜渗出 与气胸症状相同 经X 片证实 先天性膈疝 持续呼吸窘迫 舟状腹 疝侧呼吸音减低 X 片确诊 先天性肺发育不全 51 肺功能损伤 气胸 52 53 心功能损害 先天性心脏病尽管正压人工呼吸有效 但新生儿持续紫绀或心动过缓 可能为先天性心脏病 有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病 所有无法成功复苏的原因主要都是通气问题 胎儿出血或母亲出血 苍白 对复苏反应不良 给予扩容包括输血 54 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能 一旦足够的通气和循环建立 婴儿应给予密切监护和护理 继续监测氧饱和度 心率和血压 实验室检查如血球压积和血糖 血钙 血钠 可能还需做气体分析 接受复苏后的早产儿更需加强监护 55 不复苏的指南